1、 血糖达标的科学与艺术 -低血糖管理为什么要进行严格的血糖控制?UKPDS-Why Tight Control?10203040506070800567891011Myocardial InfarctionMicrovascular EndpointsUpdated Mean HbA1C(%)Adjusted Incidence per 1000 Person Years(%)Stratton IM,et al.BMJ.2000;321(7258):405-412DCCT Group.Lancet.1998;352:837-853.Ohkubo Y,et al.Diabetes Res Cli
2、n Pract.1995;28:103-117.胰岛素常规治疗与强化治疗疗效对比DCCT Type 1Kumamoto Study Type 2Normal rangeMedianHbA1c(%)1098765012345678910Time(years)Normal rangeADA actionADA goalTime(years)MeanHbA1c(%)05123456910867HbA1c 2.3%HbA1c 2.1%Conventionaln=1444n=110Intensive血 糖 控 制 现 状中国二、三级医院血糖的控制现状中国二、三级医院血糖的控制现状 T1 DMN=63T2
3、 DMN=548N%N%Patients with no HbA1c1930.2%22941.8%Last HbA1c value available(%)447.81 2.173197.56 1.96Last laboratory FBG value(mg/dL)62146.53 59.60531141.27 52.03Patients with HbA1c 7%1840.9%13343.0%Patients with FBG 7.5%7.5%l只有只有47%47%口服降糖药治疗病人和口服降糖药治疗病人和37%37%胰岛素治疗的病胰岛素治疗的病人得到很好的血糖控制人得到很好的血糖控制l采用饮
4、食和运动治疗的病人平均采用饮食和运动治疗的病人平均HbAIcHbAIc为为7.23%,7.23%,口服降糖药治疗的病人为口服降糖药治疗的病人为7.43%7.43%，而胰岛素治疗的病人为而胰岛素治疗的病人为8.25%8.25%Message:Message:需要胰岛素治疗控制血糖的患者的血糖控制平需要胰岛素治疗控制血糖的患者的血糖控制平均水平最差均水平最差ISIS Diabetic Therapy Monitor PhVI 2002American Diabetic Association guidelinesHbA1c饮食饮食+运动运动口服药单用或联合口服药单用或联合胰岛素胰岛素平均平均HbA
5、1c平均平均HbA1c平均平均HbA1c不同治疗人群血糖的控制水平不同治疗人群血糖的控制水平和和HbA1cHbA1c的分布的分布各类药物强化治疗达标导致低血糖发生各类药物强化治疗达标导致低血糖发生UKPDSUKPDS研究对研究对2 2型糖尿病患者型糖尿病患者6 6年随访结果年随访结果Diabetes 1995;44:1249-1258 2.42.4 3.33.3 11.211.20 010102020二甲双胍二甲双胍磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素N=4209低血糖发生比例（）低血糖发生比例（）HbA1C=8%HbA1C=7%hypohypoControl level 强化治疗和低血糖强化治疗和低血糖
6、DCCT和和UKPDS:强化血糖治疗有效，但是低血糖风险增加强化血糖治疗有效，但是低血糖风险增加UKPDS(2型糖尿病型糖尿病)1.DCCT Research Group.Diabetes 1997;46:271-286；2.UKPDS Group(33).Lancet 1998;352:837-853.DCCT(1型糖尿病型糖尿病)发生发生1次或次或1次以上严重低血糖次以上严重低血糖的患者比例（的患者比例（%）5 54 43 32 21 10 003691215随机化后时间（年）随机化后时间（年）强化组强化组常规组常规组研究期间研究期间HbA1C 水平水平(%)100100808060604
7、04020200 05 6 789 10 11 12 1314低血糖发作次数低血糖发作次数/100 病人年病人年强化组强化组常规组常规组DCCT研究：血糖 HbA1C 水平越接近于正常，低血糖发生率也就越高。UKPDS研究：随着治疗时间的延长，血糖得到控制之后，低血糖 的发生也会随着增加。Rate pf progression of retinopathy(per 100 patient years)Rate of severe hypoglycaemia(per 100 patient years)DCCT Research Group,1993Severe hypoglycemia1206
8、0012108642005.566.577.588.599.5 10 10.5HbA1c(%)Relative riskof retinopathyTrade-off Between Hypoglycemia&Complications低血糖风险成为血糖达标的主要障碍!血糖管理血糖管理有效的低血糖管理,将带来更好的血糖控制低 血 糖 管 理正常人血糖曲线正常人血糖曲线糖尿病患者血糖曲线糖尿病患者血糖曲线高血糖低血糖 是否发生低血糖?何时发生低血糖及低血糖持续时间?低血糖发生是否有一定的规律性?低血糖发生的原因?糖尿病患者的低血糖管理,我们首先需要了解四点指血监测-无低血糖Case 1:某2型糖
9、尿病患者,一日两针胰岛素治疗CGMS动态血糖监测Case 1:某2型糖尿病患者,一日两针胰岛素治疗低血糖Case 2:某1型糖尿病患者,MDI治疗CGMS监测发现夜间低血糖及多发低血糖凌晨凌晨1：005：00CGMS能发现低血糖发生时间及持续时间低血糖曲线下面积Average A1c of 6.8%Pediatric Accuracy Study NIH DirecNet(#391-P,“Accuracy of the FreeStyle Navigator Continuous Glucose Monitoring System in Children with Type 1 Diabete
10、s Mellitus)CGMS 能发现低血糖发生规律能发现低血糖发生规律Nocturnal Hypoglycemia DailySometimes both the problem and solution are obvious.1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病0.482.83SH发生率发生率6倍倍3.53.02.52.01.51.00.500.222.15/病人年病人年SH发生率发生率9倍倍3.53.02.52.01.51.00.50事件事件/病人病人/年年事件事件/病人病人/年年意识正常意识正常意识受损意识受损意识正常意识正常意识受损意识受损1.Gold A.E.et al.Diab
11、etes Care 17:697-703,1994 2.Henderson J.N.et al.Diabetic Med 20；1016-1012,2003无感知低血糖增加了严重低血糖无感知低血糖增加了严重低血糖(SH)(SH)的发生危险的发生危险n=60*1年年n=215*1年年n=29n=31午后午后14：0018：00Case 4:某糖尿病患者,CGMS监测发现午后14:0018:00发生低血糖,大事件功能分析发现,患者午后踢足球两小时.运动引起低血糖事件CGMSCGMS与型糖尿病低血糖的发生与型糖尿病低血糖的发生Thorsteinsson B,et al.2006 ADA,2098-P
12、OThorsteinsson B,et al.2006 ADA,2099-PO.研究设计研究设计研究目的：研究目的：应用应用CGMS 监测监测1型糖尿病患者低血糖的发型糖尿病患者低血糖的发生规律生规律研究对象：研究对象：119名名1型糖尿病患者型糖尿病患者 年龄年龄 4612岁岁 糖尿病病程糖尿病病程 2112年年 HbA1C 8.51.0%CGMS 监测监测6天，天，SMBG监测监测4次次/天来校正天来校正Thorsteinsson B,et al.2006 ADA,2098-POThorsteinsson B,et al.2006 ADA,2099-PO.CGMSCGMS提高低血糖的检出率
13、提高低血糖的检出率Thorsteinsson B,et al.2006 ADA,2098,2099-PO.SMBG(n=526)CGMS(n=831)0.5倍倍1.1倍倍研究对象：研究对象：119名名1型糖尿病患者型糖尿病患者11%34%25%30%夜间夜间下午下午傍晚傍晚上午上午21%36%43%体力活动体力活动其他原因其他原因原因不明原因不明CGMSCGMS有助于分析低血糖发生的原因和时间分布有助于分析低血糖发生的原因和时间分布Thorsteinsson B,et al.2006 ADA,2098,2099-PO.低血糖的时间分布低血糖的时间分布低血糖发生的原因低血糖发生的原因研究结果研究
14、结果CGMS可发现更多的无症状低血糖可发现更多的无症状低血糖症状性低血糖在日间最常见症状性低血糖在日间最常见体力活动是引起低血糖发生的最常见原因体力活动是引起低血糖发生的最常见原因本研究提示：本研究提示：CGMS有助于分析糖尿病有助于分析糖尿病低血糖发生的类型、时间分布和诱因低血糖发生的类型、时间分布和诱因Thorsteinsson B,et al.2006 ADA,2098-POThorsteinsson B,et al.2006 ADA,2099-PO.糖尿病患者低血糖管理发现和了解低血糖控制和防范低血糖CSII在低血糖管理中的作用CSII 减少严重低血糖减少严重低血糖的发生率的发生率(e
15、pisodes/100 pt yrs)18218224242222232318180 05050100100150150200200Pre CSIIPre CSII1 yr1 yr2 yr2 yr3 yr3 yr4 yr4 yr-With CSII -With CSII -Bode BW:Diabetes Care,1996;19:324-327CSII reduces hypoglycemiaN=55Mean age 42N=107Mean age 36n=25Mean age 14N=56Mean age 17Events per hundred patient yearsBell Rud
16、olph Boland ChaseChantelau,E et al.,Diabetologia 1989,32:421-6.Bode,BW et al.,Diabetes Care 1996,19:324-7.Boland,EA et al.,Diabetes Care 1999,22:1779-84.Chase HP,et al.,Pediatrics 2001,107:351-6.Bell,DSH,et al,Endocrine Practice 2000,6:357-60.低血糖减少后反向调节激素的恢复低血糖减少后反向调节激素的恢复Fanelli,C.et al.Diabetologi
17、a(1994)37:1265-1276.Kane,K.et al.Diabetologia 1998,41:322-329.开始开始CSIICSII治疗后反向调节症状改善治疗后反向调节症状改善胰岛素泵治疗与低血糖胰岛素泵治疗能恢复机体对低血糖指征的敏感性，打破低血糖敏感性降低的恶性循环。Bode BW:Diabetes Care 1996;19:324-327CSII-基础率和大剂量胰岛素输注Basal InsulinPancreas DeliveryInsulin Meal Response基础胰岛素的需要量并非一成不变基础胰岛素的需要量并非一成不变Scheiner,Gary;Boyer,B
18、ret A.Diabetes Research and Clinical Practice,69(2005)pg.14-21.n=322CSII-灵活多变的基础率分段设置灵活多变的基础率分段设置Adapted from Lepore et al.Diabetes 2000;49:2142-8.甘精甘精NPH皮下注射胰岛素皮下注射胰岛素N=20 1型糖尿病型糖尿病均值均值 标准误标准误注射后的时间注射后的时间(小时小时)3025201510518015012090603004812162024长效长效CSIIpmol/lU/ml基础胰岛素释放方式的有效性基础胰岛素释放方式的有效性0.3U/公斤体
19、重公斤体重Armstrong et al Diabetes 51(Supplement 2)373 2002Less nocturnal hypoglycemia with CSII vs.Glargine CSII vs.MDI使用短效/速效胰岛素，吸收变异率小(吸收的差异3%比52%*)一个固定的注射部位,减少因注射部位不同而造成吸收变异*Lauritzen:Diabetologia 1983;24:326-9第第1天天:预期峰值预期峰值1第第2天天:提前峰举例提前峰举例 20胰岛素作用胰岛素作用(峰值峰值)作用的小时数作用的小时数6121824第第3天天:延迟峰举例延迟峰举例,胰岛素累积
20、的结果胰岛素累积的结果 2 CSII-CSII-胰岛素吸收的有效性和稳定性胰岛素吸收的有效性和稳定性CSII vs.MDIl 持续微剂量皮下输注,有效减少胰岛素皮下蓄积,避免运动后或热水浴后低血糖,有效消除日间血糖波动.*Lauritzen:Diabetologia 1983;24:326-9表皮表皮胰岛素皮下蓄积胰岛素皮下蓄积皮下脂肪皮下脂肪肌肉层肌肉层 CSII-CSII-胰岛素吸收的有效性和稳定性胰岛素吸收的有效性和稳定性胰岛素泵治疗与低血糖胰岛素泵使用短效或超短效胰岛素，吸收差异小于胰岛素泵使用短效或超短效胰岛素，吸收差异小于2.8%2.8%胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积
21、作用，胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，不会发生不可预见的低血糖现象不会发生不可预见的低血糖现象 在运动、夜间，胰岛素的剂量调节灵活，立即生效，效在运动、夜间，胰岛素的剂量调节灵活，立即生效，效果稳定果稳定,严重低血糖的发生率减少严重低血糖的发生率减少85%85%Bode BW:Diabetes Care 1996;19:324-327CSII-基础率和大剂量胰岛素输注Basal InsulinPancreas DeliveryInsulin Meal ResponseTeen suffered from significant delayed gastric emptying
22、 Teen went from being an A/B student to D/F student during past semester Submitted by Pat Pitarra,RN,MSN,CDEBG was 78 mg/dl when checked Teen ate snack and took appropriate bolus for.Hypoglycemia and Delayed Gastric Emptying Patient ateProlonged hypoglycemia of 4.5 hrsRebound Hyperglycemia 对于有胃轻瘫的患者
23、（消化缓慢），胰岛素作用曲线峰值较CHO吸收提前。发生餐后低血糖。胃排空延迟与餐后低血糖 如果使用方波，胰岛素作用曲线和胃轻瘫患者的CHO吸收相吻合。这样就会更好的控制餐后血糖。方波大剂量避免餐后低血糖Boluses can be delivered in one of three ways to accommodate various situations Normalall at once Square Wave gradually over time Dual Wavea portion immediately followed by the remainder over time020
24、406080100120060120180240300360Time(minutes)%peak valuePKPDAdapted from Mudaliar SR et al:Diabetes Care 22:1501,1999PK vs.PD for Insulin Aspart胰岛素累积定义胰岛素累积定义 Insulin Stacking （胰岛素累积胰岛素累积）在使用补充大剂量校正高血糖时，体内在使用补充大剂量校正高血糖时，体内仍有显著的残留活性胰岛素量。仍有显著的残留活性胰岛素量。活性胰岛素(active insulin)定义：已经输注到体内的、尚未使用的大剂量胰岛素已经输注到体内的
25、、尚未使用的大剂量胰岛素活性胰岛素随时间的变化曲线020406080100012345678速效型常规型残留量百分比残留量百分比时间时间 (小时小时)速效胰岛素不同时间点活性胰岛素（）速效胰岛素不同时间点活性胰岛素（）在在 2 2 小时小时 40 40 分时分时51%of 51%of 胰胰岛素仍有活性岛素仍有活性Estimate DetailsEst total:Food intake:BG:Food:Correction:Active ins:ACT to proceedESC to back up Automatically calculates insulin bolus for the
26、 patient7.0 U20060 gr 2.0 UICR 1:10 gr200-100 =2.0 u 50(SF)6.0 U1.0 UActive insulin is subtracted from correction大剂量向导-科学追踪活性胰岛素,避免矫枉过正发生低血糖使用大剂量向导的一步法根据预先的个性化设置预先的个性化设置您只需输入的数据您只需输入的数据当前血糖值 自动跟踪体内剩余活性胰岛素量，机器自动计算出自动跟踪体内剩余活性胰岛素量，机器自动计算出估算值，检查确认并输注估算值，检查确认并输注低血糖双C出击拒绝低血糖-5,00,05,010,015,020,012:004:00
27、8:0012:004:008:00 PM12:00 AM3,2 mmol/l第一步:CGMS发现低血糖及其原因运动低血糖 07-nov-01-5,00,05,010,015,020,000.004:008:0012:0016.0020:0024:0008-nov-014:00 8:0012.0016.0020.0024:00 5 hours of hypo3,022,0第二步:CGMS指导CSII剂量调整,治疗低血糖减少基础率第三步:CGMS评估CSII疗效,血糖平稳达标 Information Assessment TreatmentCGMS +CSIICGMS +CSII低血糖管理低血糖管理Thanks!
