1、止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查Disorders of hemostasis and coagulationDisorders of hemostasis and coagulation 四川大学华西医院四川大学华西医院 血液科血液科 廖小梅廖小梅机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统作为一个临床医生作为一个临床医生如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制正常止血机能正常止血机能凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制（vessel wallvesse
2、l wall）凝血系统凝血系统（coagulation systemcoagulation system）抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统（anticoagulationanticoagulation and fibrinolytic and fibrinolytic）一、血管壁的止血与抗凝作用一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用（一）血管壁的止血作用 1.1.血管壁的完整性血管壁的完整性 是防止出血的重要保证是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与与Vit cVit c有关有关 血小板参与血管壁的完整性和维持通透性血小板参与血管壁的完整性和维
3、持通透性血管壁完整性破坏的出血机制血管壁完整性破坏的出血机制当当Vit c Vit c 缺乏或缺乏或plt plt 减减少时，管壁抵抗力下降少时，管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增大内皮细胞间隙增大脆性、通透性增加脆性、通透性增加RBCRBC及血液成分外溢及血液成分外溢出血出血 l 良好的弹力纤维良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性保持血管壁的柔韧性l 健全的神经纤维健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性维持血管壁的舒缩性l 带负电荷的胶原纤维带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程启动凝血过程 2.2.血管内皮下层血管内皮下层3.3.血管内皮细胞产生血管内皮细胞产生lVon Willebrand Factor
4、vWF(vW Von Willebrand Factor vWF(vW 因子因子)lFibronectin Fn(Fibronectin Fn(纤维结合蛋白纤维结合蛋白)lTissue Factor TF(Tissue Factor TF(组织因子组织因子 FIII)FIII)lEndouthelin ET(Endouthelin ET(内皮素内皮素)当血管壁受损后的一系列变化当血管壁受损后的一系列变化.神经反射神经反射管腔收缩管腔收缩血流变慢血流变慢出血出血/停止停止.内皮细胞分泌内皮细胞分泌vWFvWF、FnFn促进促进pltplt粘附粘附.释放释放FIIIFIII启动外源性凝血途径启动外
5、源性凝血途径.暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原促进血小板粘附促进血小板粘附启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径血管内皮细胞合成血管内皮细胞合成l 前列环素前列环素(PGI(PGI2 2)扩张血管、抑制扩张血管、抑制pltplt功能功能l 纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PA)(PA)激活纤溶酶、清除小凝块激活纤溶酶、清除小凝块 l 血栓调节素血栓调节素(thrombomodulin TM)(thrombomodulin TM)参与蛋白参与蛋白C C系统的抗凝作用系统的抗凝作用l 肝素或类肝素物质肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性创伤、炎症创伤、炎症中毒、缺氧中毒、缺氧管壁抗凝作用管壁
6、抗凝作用病理性血栓形成病理性血栓形成 血小板来自骨髓成熟的巨核细胞血小板来自骨髓成熟的巨核细胞（一）静态下血小板形态（一）静态下血小板形态 蛋白质蛋白质 glycoprotein GPglycoprotein GP 如：如：GPIGPIa a I Ib b II IIb b a a 磷脂磷脂 二、血小板在止血机能中的作用二、血小板在止血机能中的作用 包膜包膜 代谢产生花生四烯酸、血栓烷代谢产生花生四烯酸、血栓烷A A2 2 (TXA (TXA2 2)、血小板、血小板 活化因子等活化因子等 提供催化表面（提供催化表面（PFPF3 3）（一）静态下血小板形态（一）静态下血小板形态 膜下：膜下：微管
7、与微丝框架微管与微丝框架 变形变形 活化活化 胞浆：胞浆：血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白 血凝块缩小、加固血凝块缩小、加固三种特殊颗粒：三种特殊颗粒：-颗粒、致密颗粒、溶酶体颗粒、致密颗粒、溶酶体1.1.粘附功能（粘附功能（adhesion functionadhesion function）指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力异物表面的能力 需要物质需要物质l GPIb-GPIb-l vWF vWF l III III型胶原型胶原l 纤维结合蛋白（纤维结合蛋白（FnFn）（二）血小板功能（二）血小板功能指活化后的血小板与血小板之间相互连接指活化
8、后的血小板与血小板之间相互连接的特性的特性 2.2.聚集功能（聚集功能（aggregation functionaggregation function）IIb IIb粘附与聚集的结果粘附与聚集的结果血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破损处粘附于血管破损处形成白色血栓形成白色血栓暂时止血暂时止血3 3释放功能释放功能 ：(release reaction)(release reaction)指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应颗粒中的内含物释放出血小板的反应 -颗粒颗粒 致密颗粒致密颗粒 溶酶体溶酶体 与血小板粘附
9、、聚集、炎症反应、创伤修复与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关动脉粥样硬化等作用有关4 4血块收缩功能血块收缩功能血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固PFPF3 3提供凝血因子催化表面提供凝血因子催化表面5 5血小板促凝活性血小板促凝活性血小板止血功能（小结）血小板止血功能（小结）维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强释放活性物质，促进血小板聚
10、集，增强 血管收缩血管收缩 促进凝血过程促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓血块收缩，形成稳固血栓三、凝血因子与凝血过程三、凝血因子与凝血过程血液由流动状态变为凝胶状态称血液由流动状态变为凝胶状态称血液血液凝固凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程的酶促反应和分子聚合过程 分为三个阶段，两个途径分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）（内源性、外源性）l 第一阶段：凝血酶原激活物形成第一阶段：凝血酶原激活物形成l 第二阶段：凝血酶形成第二阶段：凝血酶形成l 第三阶段：纤维蛋白形成第三阶段：纤维蛋白形成l目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子
11、共1414个，按罗马字命名个，按罗马字命名 的有的有1212个，尚有高分子量激肽原个，尚有高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激，激 肽释放酶原肽释放酶原(PK)(PK)l大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合合 成依赖于成依赖于VitkVitk，称，称VitkVitk依赖因子依赖因子l正常情况下，所有因子都处于无活性状态正常情况下，所有因子都处于无活性状态正常凝血过程正常凝血过程四四 、正常抗凝及纤溶系统、正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制（一）细胞抗凝机制单核单核-巨噬细胞巨噬细胞吞吞噬噬清清除除凝血过程有关凝血过程有关物质和产物物质和
12、产物（二）体液抗凝机制（二）体液抗凝机制 2.2.组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor TFPI)(tissue factor pathway inhibitor TFPI)3.3.蛋白蛋白C C系统系统l 蛋白蛋白C C（Protein C,PCProtein C,PC）l 蛋白蛋白S S（Protein S,PS)Protein S,PS)l 血栓调节素（血栓调节素（thrombomodulin,TMthrombomodulin,TM）l 活化蛋白活化蛋白C C抑制物抑制物(activated protein C(activa
13、ted protein C inhibitor,APCI)inhibitor,APCI)血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白C C蛋白蛋白C Ca a凝血酶凝血酶血栓血栓调节素调节素APCIAPCI灭活灭活VaVa、aa激活纤溶系统激活纤溶系统血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白S S蛋白蛋白C C系统抗凝机制系统抗凝机制4 4其它其它 肝素辅因子肝素辅因子-（HC-HC-）l 抗凝谱同抗凝谱同AT-AT-l 活性仅活性仅AT-AT-的的1/31/3l 在肝素协同下作用可扩大在肝素协同下作用可扩大10001000倍倍 肝素（肝素（heparinheparin）l 生理状态下血液中含量甚微生理状态下血液
14、中含量甚微l 最重要的抗凝作用是增强最重要的抗凝作用是增强AT-AT-和和l HC-HC-效应效应（三）纤维蛋白溶解系（三）纤维蛋白溶解系（fibrinolysisfibrinolysis，纤溶系统），纤溶系统）主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅最重要的生理性抗凝系统最重要的生理性抗凝系统XIIa PKXIIa PKu-PA t-PAu-PA t-PA纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白稳固纤维蛋白纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 BB1
15、-421-42 B B15-42 15-42 D D二聚体、多聚体二聚体、多聚体A A、B B、C C、H AH A、B B、C C、H HX X、Y Y、D D、E XE X、YY、DD、E XE X、YY、DD、EE 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDPFDP 凝血因子凝血因子止凝血障碍性疾病的发病机制止凝血障碍性疾病的发病机制血管壁结构与功能异常血管壁结构与功能异常血小板质与量异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常凝血因子质与量异常抗凝及纤溶系统异常抗凝及纤溶系统异常循环中凝血及抗凝物质增加循环中凝血及抗凝物质增加综合因素综合因素止凝血障碍的实验检查止凝
16、血障碍的实验检查 一、毛细血管抵抗力试验一、毛细血管抵抗力试验(capillary resistance Test,CRT)(capillary resistance Test,CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验又称毛细血管脆性试验或束臂试验毛细血管壁完整性毛细血管壁完整性内皮结构与功能内皮结构与功能血小板质与量血小板质与量异常异常脆脆性性通透性通透性压力压力易出血易出血 原原 理理 血压计袖带血压计袖带上臂加压上臂加压8min 8min 在前臂直径在前臂直径5cm 5cm 圆圈内计数出血点圆圈内计数出血点(收缩压收缩压+舒张压舒张压)2 2 方方 法法 参考值参考值 男性男性0-50-5
17、个个 女性女性0-100-10个个 1010个为异常个为异常 意意 义义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 1.1.异常提示：毛细血管脆性、通透性异常提示：毛细血管脆性、通透性 2.2.常见于：常见于：血管壁结构与功能异常血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常血小板质与量异常二、出血时间二、出血时间（bleeding time,BTbleeding time,BT）原原 理理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用时间主要反映血管壁和血小板相互作用 方方 法法 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤
18、用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm2-3mm深，观察出血自然停止的时间深，观察出血自然停止的时间 参考值参考值 Duke Duke法法 1-3 min 4min1-3 min 4min为延长为延长 Ivy Ivy 法法 2-6min 7min2-6min 7min为延长为延长 BT BT测定器法测定器法 6.96.92.1min 9min2.1min 9min为延长为延长 意意 义义 1.1.BTBT长短主要受血小板因素和血管壁长短主要受血小板因素和血管壁 因素的影响因素的影响 意意 义义 2.2.BTBT延长延长 血小板明显血小板明显 50 50 10109 9/L/L 血小板功能异常：血
19、小板无力症或药物血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁）影响（如阿斯匹林、潘生丁）血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 综合：血管性假性血友病（综合：血管性假性血友病（VWDVWD）、）、DICDIC 意意 义义 3 3BTBT缩短缩短某些严重高凝状态或血栓性疾病某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、心梗、脑梗、DICDIC高凝期高凝期三、血小板计数三、血小板计数（Platelet countPlatelet count）参考值参考值 100-300 100-300 10109 9/L/L 100 400400 10109 9/L/L为增加
20、为增加 意意 义义 1 1血小板减少血小板减少 生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病 破坏过多：破坏过多：ITPITP、SLESLE、脾亢、脾亢 消耗过多：消耗过多：DICDIC、TTPTTP2 2血小板增多血小板增多 一过性增多：一过性增多：急性大出血、溶血或脾切除术后急性大出血、溶血或脾切除术后 持续性增多：持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多症原发性血小板增多症 意意 义义 血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固 原理原理
21、 四、血块退缩试验四、血块退缩试验（clot retraction test,CRTclot retraction test,CRT）全血标本注入试管中，静置，观察全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的析出的血清占原有全血量的 百分比百分比 方法方法 表示血块退缩的程度表示血块退缩的程度 参考值参考值 30min-1h 30min-1h 开始退缩开始退缩 18h-24h 18h-24h 完全退缩完全退缩退缩完全：退缩完全：析出的血清析出的血清 全血量全血量 40-50%40-50%意义意义 1 1主要用于血小板功能测定的初筛试验主要用于血小板功能测定的初筛试验2 2退缩不良见于
22、：退缩不良见于：a)a)血小板功能异常或量血小板功能异常或量（尤其（尤其 50 正常对照正常对照10s10s以上者以上者 延长延长 正常对照正常对照5s5s以上者以上者 缩短缩短六、活化部分凝血活酶时间六、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTTactivated partial thromboplastin time,APTT）与与CTCT意义相同意义相同延长：延长：1.1.主要检测内源性途径的凝血因子缺陷主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如（如、/血友病甲、乙、丙）血友病甲、乙、丙）2.2.其次检测第二、三阶段因子，如凝血
23、其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原酶原、纤维蛋白原 3.3.严重肝病、严重肝病、DIC.DIC.4.4.循环中抗凝物质增多循环中抗凝物质增多 意意 义义 缩短缩短高凝状态高凝状态(hypercoagulation state)(hypercoagulation state)（脑血栓、心梗、（脑血栓、心梗、DICDIC高凝期）高凝期）七、血浆凝血酶原七、血浆凝血酶原（Prothrombin time,PTProthrombin time,PT）原原 理理 组织因子组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液兔脑、胎盘、肺组织浸液)Ca Ca2+2+血浆血浆 参考值参考值 QUIK QUIK法
24、：法：11-13s 11-13s 意意 义义 为外源性途径的筛选试验为外源性途径的筛选试验延长：延长：1 1因子因子IIII、V V、VIIVII、X X 单独或联合缺乏单独或联合缺乏 2 2严重纤维蛋白原降低（尤其严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L1g/L时）时）3 3VitkVitk缺乏症、严重肝病缺乏症、严重肝病 4 4纤溶亢进（如纤溶亢进（如DICDIC后期）后期）5 5循环中抗凝物质增加，如循环中抗凝物质增加，如 SLESLE 6 6口服抗凝剂的首选监测指标：口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3 INR 2-3 缩短：缩短：高凝状态高凝状态（hypercoagulation sta
25、tehypercoagulation state 八、凝血酶凝固时间八、凝血酶凝固时间（thrombin clotting time,TTthrombin clotting time,TT）原原 理理 标准凝血酶标准凝血酶血浆血浆 参考值参考值 16-18s16-18s 超过正常对照超过正常对照3s3s为延长为延长 意意 义义 主要检测凝血过程第三阶段主要检测凝血过程第三阶段 1 1纤维蛋白原质与量异常纤维蛋白原质与量异常 2 2FDPFDP增多，如纤溶亢进增多，如纤溶亢进 3 3循环中抗凝物质增多，如循环中抗凝物质增多，如AT-AT-、肝素、肝素 样物质样物质 4 4异常球蛋白增多，如多发性
26、骨髓瘤异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤九、血浆纤维蛋白原定量九、血浆纤维蛋白原定量 参考值参考值 双缩脲法：双缩脲法：2-4g/L2-4g/L 2g/L 4g/L4g/L为异常为异常 意意 义义 减少：减少：1 1先天性纤维蛋白原缺乏症先天性纤维蛋白原缺乏症 2 2DICDIC（消耗过多）（消耗过多）3 3严重肝病严重肝病 增高：增高：1 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等手术创伤、恶性肿瘤等 2 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期生理性：部分正常老人，妊娠晚期十、血浆鱼精蛋白副凝试验十、血浆鱼精蛋白副凝试验 原原 理理 纤溶过程中纤溶过程中FDP
27、 FDP 鱼精蛋白鱼精蛋白 十十 游离游离 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 凝集凝集 参考值参考值 正常人阴性正常人阴性（plasma protamine paracoagulationplasma protamine paracoagulation test PPPT,3P test PPPT,3P试验）试验）意意 义义 阳性：阳性：1 1提示血中提示血中FDPFDP增多，见于增多，见于DIC/DIC/纤溶亢进纤溶亢进 2 2溶栓治疗后溶栓治疗后 3 3假阳性：大出血（创伤、手术、咯假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等阴性：阴性：1 1正
28、常人正常人 2 2原发性纤溶原发性纤溶 3 3DICDIC晚期晚期初筛试验初筛试验 筛选试验筛选试验 确诊试验确诊试验实验项目的选择实验项目的选择束臂束臂 Plt Plt 血块收缩血块收缩 结结 果果试验试验 BT BT 计数计数 试验试验 判断判断APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量检测、纤维蛋白原定量检测进一步做以下筛选试验进一步做以下筛选试验：APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原定量1.1.仅有仅有APTTAPTT延长延长 提示内源性途径因子异常：尤其是提示内源性途径因子异常：尤其是 、IXIX、XIXI 不能用正常血浆纠正：提示抗不能用正常血
29、浆纠正：提示抗 、抗抗IXIX抗体存在抗体存在 2.2.仅有仅有PTPT延长延长 提示外源性因子异常提示外源性因子异常(FII(FII、V V、VIIVII、X X）VitkVitk缺乏（缺乏（IIII、VIIVII、IXIX、X X为为VitkVitk依赖因子）依赖因子）严重肝病严重肝病 延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原定量 3.3.全部异常全部异常 纤维蛋白原缺乏症纤维蛋白原缺乏症 FDP FDP增多增多 血中抗凝物质增多血中抗凝物质增多 肝功能衰竭肝功能衰竭 进一步做有关因子的
30、测定进一步做有关因子的测定(确诊试验确诊试验)APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原定量思思考考题题1.1.试简述凝血过程？试简述凝血过程？2.2.简述出血的临床诊断步骤？简述出血的临床诊断步骤？参参考考书书目目1.1.欧阳钦主编欧阳钦主编.临床诊断学（年制规划教临床诊断学（年制规划教材）人民卫生出版社材）人民卫生出版社2.2.叶任高主编叶任高主编.内科学内科学.第第5 5版版.人民卫生出人民卫生出版社版社3.3.陈灏珠主编陈灏珠主编.实用内科学实用内科学.第第1111版版.人民卫人民卫生出版社生出版社4.4.孙荣武等主编孙荣武等主编.临床实验诊断学临床实验诊断学.上海科上海科学技术出版社学技术出版社参参考考书书目目4.CharlesCJ.Carpenter,M.D.,M.A.C.P.CecilEssentialsofMedicine(fifithedition).HealthSciencesAsia,ElsevierScience.5.HARRISONSPRINCIPLESOFINTERNALMEDICINE15thedition
