1、1第六篇第六篇诊断疾病的步骤和临床思维方法诊断疾病的步骤和临床思维方法（P557）2诊断疾病的步骤和临床思维方法诊断疾病的步骤和临床思维方法n第一章第一章 诊断疾病的步骤诊断疾病的步骤*n第二章第二章 临床思维方法临床思维方法*n第三章第三章 临床诊断的内容和格式临床诊断的内容和格式*3第一章第一章诊断疾病的步骤诊断疾病的步骤4n要求医师具备要求医师具备n丰富的医学知识丰富的医学知识n熟练的临床技能熟练的临床技能n正确的思维方法正确的思维方法5诊断疾病的步骤诊断疾病的步骤n调查研究，收集资料调查研究，收集资料*n分析综合，整理资料分析综合，整理资料*n提出初步诊断提出初步诊断*n验证或修正诊断
2、验证或修正诊断*6诊断疾病的步骤诊断疾病的步骤一、调查研究搜集资料一、调查研究搜集资料n病史病史 n全面系统、真实可靠、反映疾病的进程和动态全面系统、真实可靠、反映疾病的进程和动态变化及个体特征。变化及个体特征。n体格检查体格检查 n全面、有序、重点、规范和正确的体格检查，全面、有序、重点、规范和正确的体格检查，并注意核实和补充病史资料，保证资料的完整并注意核实和补充病史资料，保证资料的完整性、真实性、准确性。性、真实性、准确性。7搜集资料搜集资料n实验室及其他检查实验室及其他检查 n在以上资料的基础上，有针对性的选择必要的辅助检查。在以上资料的基础上，有针对性的选择必要的辅助检查。n选择时应
3、考虑选择时应考虑n检查的意义检查的意义n检查的时机检查的时机n敏感性和特异性敏感性和特异性n安全性安全性n成本与效果分析成本与效果分析8二、分析综合、整理资料分析综合、整理资料l对病史、体格检查、实验室检查结果和其它检对病史、体格检查、实验室检查结果和其它检查获得的临床资料进行分析、评价和整理，是查获得的临床资料进行分析、评价和整理，是诊断疾病很重要的环节。诊断疾病很重要的环节。l对实验室和其它检查结果必须与病史资料和体对实验室和其它检查结果必须与病史资料和体格检查结果相结合，不能单靠某项检查结果诊格检查结果相结合，不能单靠某项检查结果诊断疾病。断疾病。9二、分析综合、整理资料二、分析综合、整
4、理资料分析评价时必须考虑：分析评价时必须考虑：v假阴性和假阳性问题假阴性和假阳性问题v误差大小误差大小v有无影响检查结果的因素有无影响检查结果的因素v结果与临床表现是否相符，如何解释结果与临床表现是否相符，如何解释通过分析与整理现有资料，去伪存真，去粗通过分析与整理现有资料，去伪存真，去粗取精，由此及彼，由表及里，为提出初步诊断取精，由此及彼，由表及里，为提出初步诊断打下基础。打下基础。10三、提出初步诊断三、提出初步诊断n根据资料将可能性较大的几个疾病排列出来根据资料将可能性较大的几个疾病排列出来逐一鉴别，提出逐一鉴别，提出初步诊断初步诊断n初步诊断带有主观臆断成分初步诊断带有主观臆断成分n
5、包括：包括：假设（假设（hypothesishypothesis）印象（印象（impressionimpression）n误诊原因误诊原因n病情发展不充分，病情发展不充分，n病情变化复杂病情变化复杂n医生认识水平的局限性和不足医生认识水平的局限性和不足11四、验证、确立或修正诊断四、验证、确立或修正诊断n提出初步诊断后提出初步诊断后n给予必要的治疗，观其效果给予必要的治疗，观其效果n客观细致的病情观察客观细致的病情观察n必要的辅助检查的选择或复查必要的辅助检查的选择或复查12第二章第二章 临床思维方法临床思维方法13临床思维方法临床思维方法n对疾病现象进行调查研究、分析综合、对疾病现象进行调查
6、研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。一种方法。14临床思维方法临床思维方法n临床思维的要素临床思维的要素*n临床诊断的几种思维方法临床诊断的几种思维方法*n诊断思维中应注意的问题诊断思维中应注意的问题*n临床诊断思维的基本原则临床诊断思维的基本原则*n临床思维误区临床思维误区*15一、临床思维的要素一、临床思维的要素n临床实践临床实践 n通过各种临床实践活动，观察病情发现、分析、通过各种临床实践活动，观察病情发现、分析、解决问题。解决问题。n科学思维科学思维n对具体的临
7、床问题比较、推理、判断的过程，对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。在此基础上建立疾病的诊断。16二、临床诊断的几种思维方法二、临床诊断的几种思维方法n推理推理n演绎推理演绎推理 共性或普遍性共性或普遍性推论个性推论个性n归纳推理归纳推理 个性、特殊性个性、特殊性一般性、普遍性一般性、普遍性n类比推理类比推理 鉴别诊断鉴别诊断n根据根据所发现的所发现的诊断线索和信息诊断线索和信息去去寻找寻找更多的更多的诊诊断依据断依据n根据根据患者的患者的临床表现临床表现去去对照对照疾病的疾病的诊断标准和诊断标准和诊断条件诊断条件典型典型n经验再现经验再现 临床经验临床经验17三、
8、诊断思维中应注意的问题三、诊断思维中应注意的问题n现象与本质现象与本质：n现象指的是患者的临床表现现象指的是患者的临床表现n本质是疾病的病理改变。本质是疾病的病理改变。n主要与次要主要与次要：n反映疾病本质的是主要资料反映疾病本质的是主要资料n次要资料为诊断提供旁证。次要资料为诊断提供旁证。18三、诊断思维中应注意的问题三、诊断思维中应注意的问题n局部与整体局部与整体：n局部病变可引起全身病变，不仅要观察局部情况，局部病变可引起全身病变，不仅要观察局部情况，也要注意全身情况。也要注意全身情况。n典型与非典型典型与非典型：n造成不典型的因素：造成不典型的因素：年老体弱、疾病晚期、治疗干扰、多种疾
9、病影响、年老体弱、疾病晚期、治疗干扰、多种疾病影响、婴幼儿、婴幼儿、器官移位者、医生的认识水平。器官移位者、医生的认识水平。19四、临床诊断思维的基本原则四、临床诊断思维的基本原则n首先考虑首先考虑常见病、多发病常见病、多发病n首先考虑当地流行和发生的首先考虑当地流行和发生的传染病和地方病传染病和地方病n“一元论一元论”原则原则 尽量用一种疾病解释病人的所有临床表现尽量用一种疾病解释病人的所有临床表现n首先考虑首先考虑器质性器质性疾病，后考虑功能性疾病。疾病，后考虑功能性疾病。n首先考虑首先考虑可治性可治性疾病。疾病。n实事求是实事求是n以病人为整体以病人为整体 20五、临床思维误区五、临床思
10、维误区n病史资料不完整、不确切病史资料不完整、不确切n观察不细致或检查结果误差较大观察不细致或检查结果误差较大n先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断n知识、经验不足知识、经验不足n病情不典型，诊断条件不具备病情不典型，诊断条件不具备21第三章第三章临床诊断的内容和格式临床诊断的内容和格式22临床诊断的内容和格式临床诊断的内容和格式n诊断的内容诊断的内容*n诊断的格式诊断的格式*n诊断书写要求诊断书写要求*23一、诊断的内容一、诊断的内容n病因诊断病因诊断 n病理解剖诊断病理解剖诊断n病理生理诊断病理生理诊断 n疾病的分型与分期疾病的分型与分期n并发症的诊断并发症的诊断n伴发疾病的诊断伴发疾病的
11、诊断24诊断的内容诊断的内容n病因诊断病因诊断 n指明致病因子和疾病本质，对疾病的发展、转归、预指明致病因子和疾病本质，对疾病的发展、转归、预防、治疗有指导意义。防、治疗有指导意义。是是最理想的诊断最理想的诊断。n病理解剖诊断病理解剖诊断 n对病变部位、性质、细微结构变化的判断。对病变部位、性质、细微结构变化的判断。25诊断的内容诊断的内容n病理生理诊断病理生理诊断 n反映疾病引起器官或机体功能状态的诊断。并反映疾病引起器官或机体功能状态的诊断。并对预后判断和劳动力鉴定提供可靠依据。对预后判断和劳动力鉴定提供可靠依据。n如心功能不全、心律失常等。如心功能不全、心律失常等。n疾病的分型与分期疾病
12、的分型与分期n不同的分型与分期，其治疗及预后各不相同。不同的分型与分期，其治疗及预后各不相同。26症状诊断症状诊断n一时难以明确诊断，以主要症状或体征一时难以明确诊断，以主要症状或体征或表现作为暂时性诊断。或表现作为暂时性诊断。n如发热原因待查、腹部包块原因待查如发热原因待查、腹部包块原因待查n尽可能提出一些诊断的可能性，并按可尽可能提出一些诊断的可能性，并按可能性大小先后排列。能性大小先后排列。27诊断的内容诊断的内容n并发症的诊断并发症的诊断n在发病机制上与主病密切相关的疾病。在发病机制上与主病密切相关的疾病。如溃疡病并出血，糖尿病并白内障如溃疡病并出血，糖尿病并白内障n伴发疾病的诊断伴发
13、疾病的诊断n与主病无关，同时存在的疾病。与主病无关，同时存在的疾病。28二、诊断的格式二、诊断的格式位置：病历末页的右下方，诊断之后有医生签名。位置：病历末页的右下方，诊断之后有医生签名。1.1.风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄并关闭不全二尖瓣狭窄并关闭不全 心房颤动心房颤动 心功能心功能级级2.2.脑栓塞脑栓塞3.3.龋齿龋齿29诊断的格式诊断的格式1.慢性乙型病毒性肝炎慢性乙型病毒性肝炎 门脉性肝硬化门脉性肝硬化 肝功能失代偿期肝功能失代偿期 食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血 脾功能亢进症脾功能亢进症2.2.银屑病银屑病30三、诊断书写要求三、诊断书写要求n病名要规范病名要规范n选择好第一诊断选择好第一诊断n诊断全面诊断全面n诊断顺序按传统习惯排列诊断顺序按传统习惯排列 主要的、急性的、原发的、本科的写在主要的、急性的、原发的、本科的写在前面。前面。31思考题思考题n临床诊断思维的基本原则有哪些？临床诊断思维的基本原则有哪些？n完整的临床诊断应包括哪些内容？其书完整的临床诊断应包括哪些内容？其书写格式有哪些要求？写格式有哪些要求？32谢谢大家！谢谢大家！再见！再见！
