1、 第二章第二章 临床微生物检验标本的采集临床微生物检验标本的采集第二节第二节 血液标本采集血液标本采集主要内容一、标本采集（一）引言（一）引言（二）采血指征（二）采血指征（三）采集方法（三）采集方法（四）标本运输与接收（四）标本运输与接收（五）检出率的重要影响因素（五）检出率的重要影响因素（六）结果报告（六）结果报告（七）结果解释之污染问题（七）结果解释之污染问题whywhenHow（一）（一）引言引言正常人的血液是无菌的。正常人的血液是无菌的。菌血症（菌血症（bacteremiabacteremia）：当少量细菌侵入血液循环，为）：当少量细菌侵入血液循环，为一过性，不繁殖或很少繁殖，不引起或
2、仅引起轻微的炎一过性，不繁殖或很少繁殖，不引起或仅引起轻微的炎症反应者称为菌血症症反应者称为菌血症 。败血症（败血症（sepsissepsis）：败血症是指有全身性炎症反应的表）：败血症是指有全身性炎症反应的表现。现。血流感染是一种危重的全身感染，对其进行病原菌的检血流感染是一种危重的全身感染，对其进行病原菌的检验，提供病原学的诊断极为重要。验，提供病原学的诊断极为重要。why （二）采血指征（二）采血指征一般患者出现以下一种体征时可作为采血的重要指征一般患者出现以下一种体征时可作为采血的重要指征 发热（发热（3838）或低温（）或低温（3636）；）；寒战；寒战；白细胞增多（计数大于白细胞增
3、多（计数大于10.010.010109 9/L/L，特别有，特别有“核左移核左移”时）；时）；皮肤粘膜出血，休克；皮肤粘膜出血，休克；昏迷；昏迷；多器官衰竭，血压降低，多器官衰竭，血压降低，CRPCRP升高及呼吸快；升高及呼吸快；特殊患者出现粒细胞减少特殊患者出现粒细胞减少,血小板减少等。血小板减少等。when （二）采血指征（二）采血指征同时具备上述几种体征时而临床可疑菌血症应采同时具备上述几种体征时而临床可疑菌血症应采集血液培养。集血液培养。新生儿可疑菌血症，应该同时做尿液和脑脊液培新生儿可疑菌血症，应该同时做尿液和脑脊液培养。养。对入院危重感染患者应在未进行抗菌药物治疗之对入院危重感染患
4、者应在未进行抗菌药物治疗之前，及时做培养。前，及时做培养。（三）（三）血液标本的采集方法血液标本的采集方法1.1.采血采血部位部位 静脉静脉,非动脉。非动脉。不同部位多次采血。不同部位多次采血。不应从留置导管内取血。不应从留置导管内取血。如果血培养是通过静脉植入管采集的，不用弃去起始部分如果血培养是通过静脉植入管采集的，不用弃去起始部分的血液，应同时自外周静脉采集血液进的血液，应同时自外周静脉采集血液进血培养，以协助血培养，以协助判读血培养阳性结果判读血培养阳性结果。（三）血培养标本采集（三）血培养标本采集How （三）（三）血培养标本采集血培养标本采集2.2.皮肤消毒程序皮肤消毒程序 严格执
5、行以下三步法严格执行以下三步法:70%70%酒精酒精 3030秒秒1%1%2%2%碘酊碘酊3030秒秒 or 10%or 10%碘伏消毒碘伏消毒6060秒秒70%70%酒精脱碘酒精脱碘 6060秒秒之前应消毒血培养瓶的橡皮塞子：之前应消毒血培养瓶的橡皮塞子：70%70%酒精酒精 6060秒秒（三）血培养标本采集（三）血培养标本采集3.3.静脉穿刺和培养瓶接种程序静脉穿刺和培养瓶接种程序在穿刺前或穿刺期间，不可接触穿刺点在穿刺前或穿刺期间，不可接触穿刺点 用注射器无菌穿刺取血后，勿用注射器无菌穿刺取血后，勿换针头换针头，直接注入血培养瓶。，直接注入血培养瓶。血标本接种培养瓶后，轻轻颠倒混匀血标本
6、接种培养瓶后，轻轻颠倒混匀以防血液凝以防血液凝固。立即送检，切勿冷藏。固。立即送检，切勿冷藏。4.4.采血量采血量 血培养中采集血液的血培养中采集血液的，是影响细菌血症或真菌血症，是影响细菌血症或真菌血症的侦测最重要的因素。研究表明：的侦测最重要的因素。研究表明：血液量增加血液量增加 1ml1ml血血量，阳性率增加量，阳性率增加3%3%5%5%。血液量由。血液量由2ml2ml增加到增加到20ml20ml时，血培养的阳性率增加时，血培养的阳性率增加30%30%50%50%。对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的1 1。在此前提下，增加采血量也会增加阳性率
7、。在此前提下，增加采血量也会增加阳性率。自动化仪器要求成人采血量是自动化仪器要求成人采血量是8 810 ml/10 ml/瓶，儿童瓶，儿童1 15 ml/5 ml/瓶。瓶。（三）血培养标本采集（三）血培养标本采集9%+14%+9%+11%+发热高峰前12-2.5小时发热高峰前2.5-0.5小时发热高峰期间发热高峰后1-12小时166 病人105 病人199 病人258 病人Thomson et al.1991.ASCP.Mayo Clinic Study5.5.血培养的时机血培养的时机 （三）血培养标本采集（三）血培养标本采集细菌通常细菌通常在寒战和在寒战和发烧前发烧前1 1小小时进入血时进入
8、血考虑到方考虑到方操作上的原因，建议常规血培养应于病人寒操作上的原因，建议常规血培养应于病人寒战和发烧时，于战和发烧时，于30-6030-60分钟内采集分钟内采集2-32-3套血培养；套血培养；除非有怀疑感染性心内膜炎可采用间隔式采血法。除非有怀疑感染性心内膜炎可采用间隔式采血法。（三）血培养标本采集（三）血培养标本采集6.6.血培养的数量血培养的数量 一套血培养一套血培养/一份血培养标本一份血培养标本：一次静脉穿刺获得的血液被分配到相应的几个血一次静脉穿刺获得的血液被分配到相应的几个血培培 养瓶，该几个培养瓶养瓶，该几个培养瓶/统称为一套血培养。统称为一套血培养。解释解释为一份血培养标本。为
9、一份血培养标本。（三）血培养标本采集（三）血培养标本采集（三）血培养标本采集（三）血培养标本采集败血症败血症 vs.“vs.“污染的污染的”血培养血培养Mayo Clinic Study%阳性阳性心内膜炎心内膜炎菌血症菌血症皮肤定植细菌皮肤定植细菌血培养套数血培养套数（三）血培养标本采集（三）血培养标本采集u目前的指南推荐采集目前的指南推荐采集2-32-3套套血培养血培养u从不建议操作单套的血培养从不建议操作单套的血培养u在采取血培养后的在采取血培养后的2-52-5天内，天内，需要再重复采取血需要再重复采取血培养，因为采取治疗后的培养，因为采取治疗后的2-52-5天血液中的感染细菌天血液中的感
10、染细菌会马上消失。会马上消失。6.6.血培养的数量血培养的数量（三）血培养标本采集三）血培养标本采集Anaerobic Bottles are Still Important in Blood Culture Sets.P.Khanna,P.Collignon.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2001 Mar;20(3):217-9.Clinical value of anaerobic blood culture:a retrospective analysis of positive patient episodes.Peter A James，Khalid
11、 M Al-Shafi.J.Clin.Pathol.2000;53;231-233需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶 这些研究中，使用这些研究中，使用“配对需氧配对需氧/厌氧血培养瓶厌氧血培养瓶”比用比用“两个需氧血培养瓶两个需氧血培养瓶”复现出更多的金葡、肠复现出更多的金葡、肠杆菌科细菌和厌氧菌杆菌科细菌和厌氧菌。Anaerobic blood cultures:useful in the ICU?Byrd RP Jr,Roy TM.Chest.2003 Jun;123(6):2158-9（三）血培养标本采集（三）血培养标本采集 绝大多数需氧的致病菌都是兼性厌氧菌。绝大多数
12、需氧的致病菌都是兼性厌氧菌。双倍的血培养血量；双倍的血培养血量；一些兼性厌氧菌在厌氧环境中得以更快的生长出来。一些兼性厌氧菌在厌氧环境中得以更快的生长出来。结论：推荐常规血培养包括配对的需氧结论：推荐常规血培养包括配对的需氧/厌氧血培养瓶。厌氧血培养瓶。当抽得的血少于推荐血量时，应该首先接种需氧瓶；当抽得的血少于推荐血量时，应该首先接种需氧瓶；剩余血液接种厌氧瓶。剩余血液接种厌氧瓶。注意：对于那些仅用需氧瓶的实验室来讲，每次采血必须注入注意：对于那些仅用需氧瓶的实验室来讲，每次采血必须注入2 2个需个需氧瓶中以确保足够的采血量。氧瓶中以确保足够的采血量。需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶需氧血培养瓶和
13、厌氧血培养瓶n 血培养瓶应血培养瓶应即被送往实验室，任何延误送入自动即被送往实验室，任何延误送入自动连续监连续监 测血培养仪的行为，将会延误或阻止检测细菌的生长。测血培养仪的行为，将会延误或阻止检测细菌的生长。n 如不能立即送检，应该置于如不能立即送检，应该置于室温室温下，下，得被冷藏或得被冷藏或冷冻冷冻,且不超过数小时。装载到培养箱前应进行特殊标且不超过数小时。装载到培养箱前应进行特殊标记，以便随后的结果分析。记，以便随后的结果分析。1.1.血培养标本的转运血培养标本的转运（四）标本转运与接收四）标本转运与接收 2.2.不合格血培养标本的处理不合格血培养标本的处理（四）标本转运与接收（四）标
14、本转运与接收(1)(1)拒收培养瓶拒收培养瓶 卷标错误或未贴标签的血培养瓶卷标错误或未贴标签的血培养瓶 破损的或渗破损的或渗的血培养瓶的血培养瓶 血液凝固的血培养瓶血液凝固的血培养瓶(2)(2)补做培养瓶补做培养瓶 血标本采集后放置血标本采集后放置12h 12h 以上以上(手工法除外手工法除外)用不适当类型的培养瓶收集标本用不适当类型的培养瓶收集标本 用过期的培养瓶收集标本用过期的培养瓶收集标本 采血量不足采血量不足 （五）检出率的重要影响因素（五）检出率的重要影响因素血量血量孵育条件孵育条件血液血液-肉汤比例肉汤比例添加剂添加剂培养基培养基 （五）检出率的重要影响因素（五）检出率的重要影响因
15、素1.1.血液送检量血液送检量成人血液中每毫升的成人血液中每毫升的菌落形成单位菌落形成单位(CFU)(CFU)很低，很低，因此增因此增 加加 送检血液量送检血液量可以提升检出率。可以提升检出率。儿童的血液中每毫升儿童的血液中每毫升的菌的菌形成单位形成单位(CFU)(CFU)高于成人，因此送检高于成人，因此送检血量应参照总血容量血量应参照总血容量和年龄。和年龄。当送检的血量少于当送检的血量少于推荐量时，推荐量时，监控血培养的送检量和提供临床反馈是实验室质量保证监控血培养的送检量和提供临床反馈是实验室质量保证计划的一项重要指标。计划的一项重要指标。正常人的血液中含有某些物质，可以抑制血液中细菌正常
16、人的血液中含有某些物质，可以抑制血液中细菌的生长。的生长。因此因此血液与肉汤的比例须适当血液与肉汤的比例须适当，以便稀释和减少这些，以便稀释和减少这些物质的抑制细菌作用。物质的抑制细菌作用。推荐的血液与肉汤的比例是推荐的血液与肉汤的比例是1:5-1:101:5-1:10。儿童的血培养须采用专用儿童瓶，以符合儿童的采血儿童的血培养须采用专用儿童瓶，以符合儿童的采血量的血液与肉汤的比例要求。量的血液与肉汤的比例要求。（五）检出率的重要影响因素（五）检出率的重要影响因素2.2.血液与肉汤的比例血液与肉汤的比例 多种商业化的培养基配方，可用于人工及自动化血多种商业化的培养基配方，可用于人工及自动化血培
17、养系统。培养系统。含含同改良配方的商用培养基，可以改善检出率。同改良配方的商用培养基，可以改善检出率。3.3.培养基培养基（五）检出（五）检出的重要影响因素的重要影响因素因为没有一因为没有一 种培养基可以检出所有的细菌、种培养基可以检出所有的细菌、真菌及分支杆菌；故结合使用多种真菌及分支杆菌；故结合使用多种同配方同配方的培养基，可以提升病原菌检出率。的培养基，可以提升病原菌检出率。质控检查质控检查 抗凝剂抗凝剂 0.025-0.05 0.025-0.05SPSSPS（聚茴香脑磺酸钠）是最常用抗凝剂。（聚茴香脑磺酸钠）是最常用抗凝剂。其他血液抗凝剂，如：肝素，其他血液抗凝剂，如：肝素，EDTAE
18、DTA和枸橼酸则对微生物有毒，和枸橼酸则对微生物有毒，因此因此能被用于血培养。能被用于血培养。SPS SPS抑制奈瑟菌的生长！抑制奈瑟菌的生长！4.4.培养基添加剂培养基添加剂（五）检出率的重要影响因素（五）检出率的重要影响因素 抗生素吸附剂：树脂及活性碳抗生素吸附剂：树脂及活性碳 有助于已接受抗生素治疗病人血培养的病源菌，有助于已接受抗生素治疗病人血培养的病源菌，及部分葡萄球菌及部分葡萄球菌与酵母菌的检出与酵母菌的检出。温温：35-3735-37 适合的环境适合的环境 时间时间n推荐自动化血培养系统采用推荐自动化血培养系统采用5 5天的孵育周期。天的孵育周期。摇动摇动n 有助于需氧瓶内病原菌
19、的检出有助于需氧瓶内病原菌的检出监测的间隔监测的间隔n传统方法传统方法 VS VS 自动化系统自动化系统5.5.孵育条件孵育条件（五）检出率的重要影响因素（五）检出率的重要影响因素1 1 血培养已开单但未收到标本。血培养已开单但未收到标本。2 2 血培养标本已收到。血培养标本已收到。3 3 检测中，尚无结果。检测中，尚无结果。4 4 24 24 小时无菌生长。小时无菌生长。5 5 48 48 小时无菌生长。小时无菌生长。6 6 72 72 小时无菌生长，建议可送第二套血培养。小时无菌生长，建议可送第二套血培养。7 7 阳性报警，分离培养和药敏进行中，并报告初步涂片染色结果。阳性报警，分离培养和
20、药敏进行中，并报告初步涂片染色结果。8 8 阳性培养结果（细菌鉴定和药敏试验的最终结果）。阳性培养结果（细菌鉴定和药敏试验的最终结果）。（六）结果报告（六）结果报告 由于血培养结果的由于血培养结果的重要性重要性，无论阴性或阳性状态，无论阴性或阳性状态，提倡有效提倡有效、持续地向临床报告培养状态。、持续地向临床报告培养状态。有条件的医院应充分利用实验有条件的医院应充分利用实验室信息系统（室信息系统（LISLIS）和医院信息系统（）和医院信息系统（HISHIS），），让临床医生随时掌握让临床医生随时掌握血培养检测的进展情况，血培养检测的进展情况，包括如下情况：包括如下情况：分级报告制度分级报告制度
21、+一级报告一级报告二级报告二级报告三级报告三级报告如果皮肤定植的细菌没有被杀死，这些细菌将通过针如果皮肤定植的细菌没有被杀死，这些细菌将通过针头被吸入血培养瓶并在瓶中生长。头被吸入血培养瓶并在瓶中生长。污染问题污染问题（七）结果解释之（七）结果解释之1.产生产生污染细菌污染细菌 血培养污染定义为在血培养污染定义为在几次血培养中单个血培养几次血培养中单个血培养下下列细菌阳性列细菌阳性:凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 棒状杆菌棒状杆菌 微球菌微球菌 丙酸杆菌丙酸杆菌 芽孢杆菌等芽孢杆菌等某些细菌某些细菌(主要为凝固酶阴性葡萄球菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌)引起导管相关性败血症。引起导管相关性败
22、血症。医生不能将真的凝固酶葡萄球菌感染和皮肤定植菌医生不能将真的凝固酶葡萄球菌感染和皮肤定植菌“污染污染”相区分，相区分，因此他们很可能会用因此他们很可能会用万古霉素万古霉素治疗患者。治疗患者。污染问题污染问题2.细菌细菌一个污染的血培养结果会导致不必要的抗菌药物治疗，延长住一个污染的血培养结果会导致不必要的抗菌药物治疗，延长住院时间，提高治疗费用。院时间，提高治疗费用。目前发现每个假阳性结果会导致：目前发现每个假阳性结果会导致：延长患者住院时间延长患者住院时间4.54.5天；天；增加抗菌药物使用达增加抗菌药物使用达39%39%；额外支出额外支出44004400美元。美元。万古霉素不必要使用引
23、起万古霉素耐药肠球菌万古霉素不必要使用引起万古霉素耐药肠球菌(VRE)(VRE)和潜在的万和潜在的万古霉素耐药金黄色葡萄球菌的增加古霉素耐药金黄色葡萄球菌的增加然而，即使遵循正确的血液采集步骤，然而，即使遵循正确的血液采集步骤，2%2%的污染率还是的污染率还是不可能避免的。可接受的污染概不可能避免的。可接受的污染概在在3 3以下。以下。污染问题污染问题3.危害危害实验室必须采用标准的血培养采集步骤，以有效的将污染实验室必须采用标准的血培养采集步骤，以有效的将污染降至最低。降至最低。n增加增加7070异丙基酒精异丙基酒精消毒消毒步骤。步骤。n整个采集血液过程严格遵从整个采集血液过程严格遵从无菌操
24、作无菌操作，除非有戴无菌，除非有戴无菌手套，否则手套，否则允许在消毒后按压静脉。允许在消毒后按压静脉。n许多研究表明：采血后与接种是否需要换针头，并无明许多研究表明：采血后与接种是否需要换针头，并无明显的污染率差异。显的污染率差异。污染问题污染问题4.解决解决主要内容二、血液中常见的病原体二、血液中常见的病原体 种类种类病病 原原 菌菌G G+球菌球菌金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓链球菌、草绿色链球菌、肠球菌化脓链球菌、草绿色链球菌、肠球菌G G+杆菌杆菌结核分枝杆菌、产单核李斯特菌结核分枝杆菌、产单核李斯特菌G G-球菌球
25、菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌，卡他布兰汉菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌，卡他布兰汉菌G G-杆菌杆菌大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、变大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、变形杆菌、沙雷菌、沙门菌、不动杆菌、嗜肺军团菌、嗜形杆菌、沙雷菌、沙门菌、不动杆菌、嗜肺军团菌、嗜血杆菌血杆菌真菌真菌念珠菌、曲霉菌、隐球菌、球孢子菌念珠菌、曲霉菌、隐球菌、球孢子菌厌氧菌厌氧菌拟杆菌、产气荚膜梭菌拟杆菌、产气荚膜梭菌三、血液感染的临床意义三、血液感染的临床意义葡萄球菌菌血症葡萄球菌菌血症 由由MRSA/MRCNSMRSA/MRCNS引起的逐年增多。引起的逐年增多。肠球菌菌血症肠球菌菌血症常见
26、常见泌尿生殖道、消化道和腹腔感染泌尿生殖道、消化道和腹腔感染的病人。易的病人。易并发并发心内膜炎心内膜炎。此菌可对多种抗生素耐药，病情。此菌可对多种抗生素耐药，病情较重。较重。G G-杆菌菌血症杆菌菌血症主要侵犯免疫功能低下的病人。常源于主要侵犯免疫功能低下的病人。常源于泌尿生殖泌尿生殖道、胃肠道、胆道及呼吸道感染道、胃肠道、胆道及呼吸道感染。L L型菌感染菌血型菌感染菌血症症使用抑制细胞壁的抗生素，由使用抑制细胞壁的抗生素，由缺损细胞壁缺损细胞壁的细菌的细菌感染所致。感染所致。厌氧菌菌血症厌氧菌菌血症常常合并需氧菌合并需氧菌感染，症状重而复杂。感染，症状重而复杂。真菌血症真菌血症常由常由条件致病性真菌条件致病性真菌引起，有念珠菌引起，有念珠菌/曲霉曲霉/毛毛霉等。多数伴有细菌感染。霉等。多数伴有细菌感染。三级报告三级报告制度制度标本的正确选择、采集和运送是实验室工作准确标本的正确选择、采集和运送是实验室工作准确和有效的前提，是保证实验室质量的重要环节。和有效的前提，是保证实验室质量的重要环节。小结小结主编：主编：Brooks等等主编主编:P.R.默里等默里等参考文献参考文献微生物之家：微生物之家：http:/
