1、医学部贫血的诊断和治疗首都医科大学附属北京友谊医院杨凌志专家简介工作单位：首都医科大学附属北京友谊医院学历学位：本科职称：副主任医师专业特长：血液系统恶性肿瘤，各类贫血，出凝血疾病杨凌志副主任医师学习目标了解贫血的定义及发病机制掌握贫血的分类及临床表现掌握贫血的诊断思路及治疗目录概述实验室检查缺铁性贫血再生障碍性贫血溶血性贫血概述 贫血是指外周血红细胞容量减少，不能对组织细胞充分供氧的一类临床综合症，常用血红蛋白浓度、红细胞计数和红细胞压积值低于正常表达 以血红蛋白浓度最为可靠定义成年男性成年女性妊娠妇女新生儿1-6个月婴儿6个月-6岁6岁-14岁Hb120g/LHb110g/LHb100g/
2、LHb145g/LHb100g/LHb110g/LHb120g/L红细胞容量水平也与血容量、种族、地域相关诊断标准海平面地区红细胞生成减少红细胞破坏增多失血骨髓浸润造血刺激因子减少造血微环境异常造血物质缺乏红细胞内在缺陷红细胞外因素急性失血慢性失血病因病因和发病机制骨髓衰竭无效造血骨髓受抑再障/MDS铁、叶酸、维生素B12缺乏病因和发病机制红细胞的生成贫血的分类 形态学分类 病因和发病机制分类 贫血程度分类 其它分类MCHC小细胞MCHC32形态学分类有助于病因诊断思路、缩小查找范围大细胞MCVMCV100MCH32MCHC 32-35MCHMCV80MCH26红细胞形态：大细胞性贫血 巨幼细
3、胞性贫血、MDS、肝病 小细胞性贫血 缺铁性贫血、地中海贫血、慢性病贫血、铁粒幼细胞贫血 正细胞性贫血 再生障碍性贫血、骨髓病性贫血形态学分类造血干细胞或祖细胞量、质异常骨髓被异常组织浸润造血原料不足或利用障碍红细胞自身异常免疫或血管因素造成红细胞破坏红细胞生成减少红细胞破坏过多失血性贫血病因分类病因和发病机制分类病理生理分类，有助于指导治疗 血红蛋白浓度高低：轻度贫血：血红蛋白浓度大于90g/L 中度贫血：血红蛋白浓度60-90g/L 重度贫血：血红蛋白浓度30-60g/L 极重度贫血：血红蛋白浓度小于30g/L贫血程度分类 骨髓红系增生程度：增生性贫血 低增生性贫血 贫血进展速度：急性贫血
4、 慢性贫血其他贫血分类临床表现为机体对贫血失代偿的结果，主要取决于如下因素：血液携氧能力的降低情况 总血容量改变的程度 上述两种因素发生发展的速率 呼吸循环系统的代偿能力 皮肤粘膜：苍白、毛发枯细、指甲薄脆 呼吸循环系统：代偿性心跳和呼吸加快、心脏杂音、心衰、心律失常 神经肌肉系统：头晕、注意力不集中、记忆力减退、肌肉无力、感觉异常 消化系统：舌炎、舌乳头萎缩、溃疡 泌尿生殖系统：多尿、蛋白尿、月经周期紊乱 其它：低热、黄疸临床表现实验室检查骨髓细胞学检查血液学检查外周血象全血细胞计数MCV、MCH、MCHC的测定网织红细胞计数外周血涂片肉眼观骨髓颗粒是否丰富、脂肪滴多少镜下观骨髓增生情况、各
5、系比例、分类计数有无形态学异常细胞骨髓铁染色百分数绝对值0.5-1.5%24-84109/l增生低下性贫血网织红细胞计数幼红细胞增生程度红系增生性贫血外周血涂片红细胞小型多见，中心淡染区扩大异形红细胞如梨形，哑铃形等球形红细胞增多靶形红细胞幼稚细胞泪滴样红细胞增多红细胞呈冥钱样排列椭圆形红细胞增多提示缺铁性贫血微血管病变性溶血性贫血遗传性球形细胞增多症海洋性贫血提示急性白血病骨髓纤维化浆细胞疾病遗传性椭圆形细胞增多症非血液学检查尿、粪、体液、血液生化、血清学、脏器功能检查、X线、内镜及各专科的特殊检查寻找引起贫血的原发疾病查明贫血的原因及原发病了解贫血的程度及类型贫血的诊断 年龄、性别、职业
6、发病缓急、时间和进展 治疗反应 饮食、二便、体重 药物、化学品、重金属暴露史 家族史病史伴随症状 厌食、舌痛、感觉异常、呕吐、腹泻提示巨幼细胞性贫血 发热、黄疸、骨痛、肿块提示癌性贫血 发热、黄疸、酱油尿、提示溶血性贫血 肿瘤、慢性感染、炎症提示慢性病性贫血 出血史提示失血性贫血伴随症状 皮肤检查 口腔检查苍白、黄疸、出血、结节口角炎、舌炎、镜面舌 胸骨压痛及肝、脾、淋巴结肿大 其它心脏杂音体格检查贫血实验室检查诊断思路 其他细胞系(白细胞、血小板)的减少 是-病史、体检、血分片、骨髓穿刺 否-区分大细胞、小细胞、正细胞小细胞性贫血查铁代谢：降低-缺铁性贫血 正常或升高-查血红蛋白电泳 异常-
7、血红蛋白病 正常-寻找慢性炎性贫血依据（感染、肿瘤、免疫病）有-慢性病性贫血 无-骨穿除外铁粒幼贫血，CD55、CD59除外PNH，查找中毒依据大细胞贫血 血涂片中可见大细胞和过多分叶的中性粒细胞 查叶酸、维生素B12 降低-巨幼细胞性贫血 正常-影响DNA的用药史 有-药物性贫血 无-骨穿除外MDS，完善遗传病检测 血涂片中未见大细胞和过多分叶的中性粒细胞 查网织红细胞 升高-出血、溶血、红细胞聚集 降低或正常-肝病、甲状腺功降低、酗酒、药物、低钠、高血糖等检查。如阴性，则完善骨穿检查，除外骨髓瘤、MDS大细胞贫血正细胞贫血 网织红细胞升高 查溶血参数 正常-急性失血、脾亢 升高-溶血性贫血
8、：自身免疫性溶血性贫血（温抗体型、冷凝集）、溶血输血反应、PNH、DIC、TTP、HELLP、G6PD降低、感染（疟疾、弓形体、利什曼原虫、霍乱）、遗传病等正细胞性贫血 网织红细胞正常或减低：病史、查体、用药史、慢性病史、ESR、C反应蛋白、血涂片、铁、肝肾功能、内分泌、血清免疫电泳等-肾脏疾病、肝病、甲亢或甲减、肾上腺功能低下、慢性病贫血、药物性贫血等 骨髓检查-除外纯红再障、MDS、骨髓浸润 如肿瘤合并贫血可为骨髓侵润、营养不良性贫血、失血性贫血、慢性病性贫血等一种疾病导致的贫血可有多种机制 病因治疗 支持治疗 补充造血原料 造血生长因子或造血刺激药物 免疫抑制剂 异基因造血干细胞移植 脾
9、切除治疗原则缺铁性贫血当体内铁储备耗竭时，血红蛋白合成减少引起的贫血称为缺铁性贫血儿童和女性人群，尤其是妊娠妇女发病率最高定义分期：储存铁耗尽阶段缺铁性红细胞缺铁性贫血生成病因：慢性失血和铁丢失过多 铁摄入不足和需求增加 铁吸收障碍病因及发病机制铁的吸收：部位-十二指肠和空肠上段 动物食物的血红素铁可直接吸收 植物中的非血红素铁需转化为可溶性二价铁才能吸收 胃酸、维生素C可促进铁吸收 茶、咖啡等抑制铁吸收 体内铁以铁蛋白、含铁血黄素形式储存 仅以体细胞脱落而排泄铁铁的吸收 细胞含铁酶缺乏免疫功能降低感染临床表现 原发病症状 贫血的一般症状 皮肤粘膜及其附属器：扁平甲、反甲、匙状甲、舌乳头萎缩
10、异食癖 血象：红细胞：小细胞低色素贫血 红细胞形态：大小不一；中心淡染区扩大 网织红细胞计数：正常或轻增加 白细胞：正常 血小板：正常或增加 骨髓象：（非必需）红系：轻或中度活跃，中晚幼红细胞增生为主 髓细胞系和巨核细胞系：无显著变化 骨髓铁染色：细胞内外铁均减少实验室检查铁代谢检查：血清铁8.95mol/L（反映细胞内铁）转铁蛋白饱和度15%血清铁蛋白12g/L（反映储存铁）总铁结合力64.4mol/L（代表潜力）缺铁性红细胞生成检查：FEP实验室检查缺铁原因及原发病确立缺铁诊断及分期诊断步骤病史、体检实验室检查1小细胞低色素性贫血：MCV80fl，MCH27pg，MCHC0.32红细胞形态
11、有明显低色素表现2有明确的缺铁病因和临床表现3SI8.95mol/L，TIBC64.44mol/L4TS0.155骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞15%6FEP0.9mol/L(50g/dl)(全血）7SF14g/L8铁剂治疗有效符合第1条和2-8条中两条可诊断诊断与其它小细胞贫血鉴别 海洋性贫血 铁粒幼贫血 慢性病性贫血鉴别诊断 铁剂治疗用法:口服铁剂（首选）疗效判断：网织红细胞；血红蛋白继续服用铁剂36月副作用：消化道刺激症状注射铁剂 适应症 副作用治疗 病因治疗再生障碍性贫血再生障碍性贫血是多种病因和发病机制引起的骨髓造血功能衰竭症 特点：骨髓有核细胞增生低下、全血细胞减少
12、 贫血、出血、感染 本质：骨髓造血减低 发病率：我国4-7/100万定义病因病因及发病机制再生障碍性贫血可分为遗传性和获得性原发性再障继发性再障化学因素物理因素发病机制生物因素造血干细胞缺陷造血微环境缺陷免疫功能紊乱临床表现全血细胞减少相关的临床表现：全血细胞减少红细胞减少贫血粒细胞减少感染、发热血小板减少出血重型再障非重型再障起病急缓出血严重，常内脏出血轻，皮肤粘膜多见感染严重，以败血症，内脏感染为主轻，以上呼吸道感染为主血象9中性粒细胞0.5109血小板20109网织红细胞计数201090.5109201092010骨髓象多部位增生极度减低增生减低或活跃,常有增生灶预后差，多16个月死亡良
13、好，极少数死亡治疗以免疫抑制剂及骨髓移植为主以雄激素为主的综合治疗重型再障及非重型再障的鉴别实验室检查 血象：全血细胞减少，但三者程度不一定平行网织红细胞计数降低明显 骨髓象：颗粒少，脂滴多造血细胞少，非造血细胞多巨核细胞明显减少 其它：骨髓核素扫描；T淋巴细胞亚群体外造血祖细胞培养；碱性磷酸酶诊断标准 全血细胞减少 网织红细胞绝对值 一般无肝、脾、淋巴结肿大 骨髓多部位增生 骨髓活检造血组织 除外引起全血细胞减少的疾病与全血细胞减少的其他疾病相鉴别 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）骨髓增生异常综合征（MDS）自身抗体介导的全血细胞减少 白细胞不增高性白血病 急性造血功能停滞 Fanconi贫
14、血鉴别诊断治疗 查找病因并去除 支持治疗 刺激骨髓造血功能的药物：雄激素、G-CSF、EPO、TPO 免疫抑制剂：ATG、ALG、环孢素 异基因造血干细胞移植 其它溶血性贫血由于红细胞破坏速率增加（寿命缩短），超过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血 正常红细胞寿命：120天 发生贫血：寿命缩短至1520天定义红细胞膜缺陷红细胞酶缺陷免疫性因素非免疫因素遗传性球形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症糖代谢酶异常 丙酮酸激酶缺乏症G-6-PD嘌呤及嘧啶代谢酶异常自身免疫性溶血性贫血新生儿溶血病物理创伤性因素生物因素化学因素其它红细胞内在缺陷红细胞外部因素异常病因及发病机制病因及发病机制 发病和病情：急
15、性；慢性 溶血部位：血管内；血管外 病因和发病机制分类血管内溶血和血管外溶血血管内溶血血管外溶血部位临床表现血尿单核-巨噬细胞系统脾较轻游离血红素轻度升高出现血红蛋白尿血循环明显血红蛋白血症血红蛋白尿含铁血红素尿急性溶血 发病急骤 寒战、发热、头痛、呕吐、腹痛、衰竭、休克 血红蛋白尿、黄疸 其它症状和体征慢性溶血 发病缓慢 症状较轻 贫血、黄疸、脾大 并发症：胆石症、肝功能损害再生障碍性危象临床表现红细胞代偿性增生外周血涂片（有核红细胞）网织红细胞计数骨髓红系造血红细胞肌酸特殊检查CoombsHamsCD55CD59等红细胞破坏增加破碎和畸形红细胞红细胞寿命血浆游离血红蛋白血清结合珠蛋白间接胆
16、红素乳酸脱氢酶尿胆原实验室检查 诊断：临床表现：贫血、黄疸、脾大 实验室检查：红细胞破坏增多 红系代偿性增生 特殊检查 鉴别诊断：贫血伴有骨髓红系造血旺盛 贫血伴有网织红细胞增生 贫血伴有黄疸诊断及鉴别诊断 病因治疗 糖皮质激素和其它的免疫抑制剂 输血或成分输血 脾切除术 其它治疗自身免疫性溶血性贫血温抗体型冷凝集素综合征冷抗体型阵发性冷性血红蛋白尿症温度抗体部位37大多数IgG血管外05IgM血管内04D-L抗体血管内温抗体型自身免疫性溶血性贫血 分类：原发、继发 临床表现：贫血一般症状 体检：苍白、黄疸、脾大 Evans综合征：伴发免疫性血小板减少温抗体型自身免疫性溶血性贫血 实验室检查：血象：贫血、球形红细胞增多、有核红细胞 骨髓象：红系造血增生活跃、偶见巨幼变 抗人球蛋白试验（Coombs试验）其它温抗体型自身免疫性溶血性贫血诊断：病史：输血史、药物史 溶血性贫血的临床表现和实验室证据 Coombs试验（+）鉴别诊断：阵发性睡眠性血红蛋白尿 遗传性球形红细胞增多症 先天性溶血性疾病 非免疫性因素所致溶血性贫血温抗体型自身免疫性溶血性贫血治疗 病因治疗 糖皮质激素 脾切除 免疫抑制剂 输血：洗涤红细胞 其它小结 本课程主要讲述了贫血的定义、发病机制、分类、临床表现、实验室检查、病因诊断思路、治疗以及常见贫血（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血）医学部谢谢！
