1、厚 德 博 爱 精 医 卓 越超级细菌流行现状超级细菌流行现状及对策思考及对策思考 西安交通大学医学院第一附属医院西安交通大学医学院第一附属医院重症医学科重症医学科王王 雪雪厚 德 博 爱 精 医 卓 越厚 德 博 爱 精 医 卓 越 MDR(多重耐药多重耐药)对对3类类抗生素耐药抗生素耐药 XDR(广泛耐药广泛耐药)对对除除1或或2种种（粘菌素或替加环素）外的所有（粘菌素或替加环素）外的所有抗生素耐药抗生素耐药 PDR(泛耐药泛耐药)对对所有所有抗生素耐药抗生素耐药Falagas ME et al.Clin Infect Dis 2008;41:848-54.PDRXDRMDR非非MDR厚
2、德 博 爱 精 医 卓 越超级细菌超级细菌 ESCAPEE：肠球菌：肠球菌 VRES：金黄色葡萄球菌（：金黄色葡萄球菌（MRSA VISA hVISA）C：梭状芽孢杆菌（：梭状芽孢杆菌（CDAD）A：鲍曼不动杆菌：鲍曼不动杆菌 CRAB PDRABP：铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌 CRPA PDRPAE：肠杆菌：肠杆菌 CRE 克雷伯菌属克雷伯菌属 CRK厚 德 博 爱 精 医 卓 越肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 临床关注的主要临床关注的主要-内酰胺酶内酰胺酶超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶高产头孢菌素酶(AmpC酶酶)产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶(碳青霉烯酶碳青霉烯酶 KPC
3、，IMP，VIM，NDM-1)MDR多重耐药多重耐药PDR泛耐药泛耐药厚 德 博 爱 精 医 卓 越金属酶的分布金属酶的分布EnzymeStrain Discovery inIMP（28）S.marcescens,P.aeruginosa,A.baumanni,EnterobacteriaceaeJapan1994VIM（26）P.aeruginosa,A.baumanni,EnterobacteriaceaeVerona,Italy1999SPM-1（1）P.aeruginosaBrazil2002GIM-1（1）P.aeruginosaGermany2004SIM-1（1）A.bauman
4、niKorea2005AIM-1（1）P.aeruginosaAustrailia2007KHM-1（1）Citrobacter freundiiJapan2008NDM-1（1）K.pneumoniae,E.coli,Enterobacter cloacaeIndia,UK2009DIM-1（1）Pseudomonas stutzeriDutch2010厚 德 博 爱 精 医 卓 越中国大医院碳青霉烯类抗生素耐药中国大医院碳青霉烯类抗生素耐药肠杆菌科细菌研究肠杆菌科细菌研究Qiwen Yang,Hui Wang,*ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,J
5、an.2010,p.573577厚 德 博 爱 精 医 卓 越2010年年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细菌株数 细菌株数大肠埃希菌922526.91 摩根菌属1950.57 克雷伯菌属552916.13 产碱杆菌1070.31 不动杆菌属552316.11 少动鞘氨醇单胞菌940.27 铜绿假单胞菌508014.82 金杆菌属920.27 肠杆菌属19615.72 罗尔斯顿菌属740.22 嗜麦芽窄食单胞菌16614.85 气单胞菌属760.22 变形杆菌属9072.65 多源菌属530.15 流感嗜血杆菌7342.14 普罗威登菌属460.13 沙雷菌属
6、4371.27 志贺菌属1490.43 其他假单胞菌4201.23 丛毛单胞菌140.04 其他嗜血杆菌3951.15 奈瑟菌属110.03 沙门菌属3551.04 博特菌属130.04 柠檬酸杆菌属3501.02 黄杆菌属160.05 伯克霍尔德菌属3200.93 其他2180.64莫拉菌属2270.66合计34282100.0厚 德 博 爱 精 医 卓 越产超广谱产超广谱-内酰胺内酰胺酶酶(ESBL)(ESBL)细菌细菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属厚 德 博 爱 精 医 卓 越厚 德 博 爱 精 医 卓 越全球首次拍摄到全球首次拍摄到NDM-1超级细菌照片超级细菌照片201
7、0年年10月日本新潟大学研究生院教月日本新潟大学研究生院教授山本达男拍摄的授山本达男拍摄的“超级超级”大肠菌大肠菌从日本独协医大医院的一名男性患者从日本独协医大医院的一名男性患者确认是日本国内首例确认是日本国内首例NDM1超级细菌超级细菌 超级细菌：超级细菌：肠杆菌属肠杆菌属 鞭毛更多，更具灵活性鞭毛更多，更具灵活性 感染能力也更强感染能力也更强 表面覆有一层可抵御白细胞攻击的膜表面覆有一层可抵御白细胞攻击的膜 可以改变形状可以改变形状 厚 德 博 爱 精 医 卓 越携带携带NDM-1质粒细菌：质粒细菌：普通细菌变异而成普通细菌变异而成 滥用抗生素导致细菌基因突变滥用抗生素导致细菌基因突变 多
8、发现于多发现于大肠杆菌和肺炎克雷大肠杆菌和肺炎克雷伯氏菌伯氏菌 能分解大多数抗生素能分解大多数抗生素 能通过人际或者共用物品传播能通过人际或者共用物品传播 主要是医院感染相关主要是医院感染相关 只有只有2种抗生素具有一定效果种抗生素具有一定效果 勤洗手能可阻止其传播勤洗手能可阻止其传播 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 44 株在印度株在印度 Chennai 26 在印度在印度 Haryana 37 在英国在英国 73 位于印度其他城市和巴基斯坦位于印度其他城市和巴基斯坦.NDM-1NDM-1菌株分布菌株分布主要分离于大肠杆菌主要分离于大肠杆菌(36)和肺炎克和肺炎克雷伯菌雷伯菌(111)厚 德
9、 博 爱 精 医 卓 越耐药仅多粘菌素、替加环素敏感仅多粘菌素、替加环素敏感产产NDM-1菌株的药敏菌株的药敏厚 德 博 爱 精 医 卓 越NDM-1全球播散全球播散厚 德 博 爱 精 医 卓 越担心！忧虑担心！忧虑！NDM-1 多重抗药性细菌：多重抗药性细菌：一旦在全球散播一旦在全球散播 抗生素作废的时期将拉开序幕！抗生素作废的时期将拉开序幕！10年内不会有对年内不会有对NDM-1有效的新有效的新的抗生素出现！的抗生素出现！厚 德 博 爱 精 医 卓 越汪复教授：汪复教授：“这意味着目前这意味着目前无药可治无药可治，让我想到了抗生素发明前的时代！让我想到了抗生素发明前的时代！”厚 德 博 爱
10、 精 医 卓 越2005-2010年年CHINET耐药监测肺炎克雷伯菌耐药监测肺炎克雷伯菌碳青霉烯类耐药率（碳青霉烯类耐药率（%）肺克株数200521362006283420073037200834352009455620102093厚 德 博 爱 精 医 卓 越抗菌药物抗菌药物肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌亚胺培南亚胺培南32亚胺培南亚胺培南/克拉维酸克拉维酸16美罗培南美罗培南32美罗培南美罗培南/克拉维酸克拉维酸16厄他培南厄他培南256头孢他啶头孢他啶256头孢他啶头孢他啶/克拉维酸克拉维酸256头孢噻肟头孢噻肟256头孢噻肟头孢噻肟/克拉维酸克拉维酸256头孢吡肟头孢吡肟256头孢曲松头孢
11、曲松256头孢西丁头孢西丁256氨曲南氨曲南256头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦256哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦256环丙沙星环丙沙星32阿米卡星阿米卡星256PDR肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌厚 德 博 爱 精 医 卓 越菌菌 株株 分分 布布肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌沙门菌沙门菌粘质沙雷菌粘质沙雷菌产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌枸橼酸杆菌枸橼酸杆菌变形肠杆菌变形肠杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌大肠埃希菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌2001：美国：美国2001-2008：美国，：美国，24州州2005：法国：法国2006：哥伦比亚，以色列：哥伦比亚，以色列(E.coli)2007：中国：中国20
12、08：希腊，古巴，苏格兰，英国：希腊，古巴，苏格兰，英国,阿根廷阿根廷2009：巴西，挪威，瑞典，爱尔兰，波兰，加：巴西，挪威，瑞典，爱尔兰，波兰，加拿大，意大利，芬兰，比利时拿大，意大利，芬兰，比利时2010:丹麦，德国，西班牙，匈牙利丹麦，德国，西班牙，匈牙利产产 KPC出现在其它菌株并快速传播出现在其它菌株并快速传播鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌厚 德 博 爱 精 医 卓 越抗菌药物抗菌药物肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（40株）株）产酸克雷产酸克雷伯伯(1株株)阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌(1株株)弗氏枸椽酸弗氏枸椽酸（1株）株）MIC范围范围MIC50MIC90亚胺培南亚胺培南4-2563225643
13、232美洛培南美洛培南16-2563225683232厄他培南厄他培南16-25632256163232头孢吡肟头孢吡肟2-25612825664256128头孢他啶头孢他啶32-25625625612825632头孢噻肟头孢噻肟64-25625625625625696氨曲南氨曲南128-256256256256256256头孢西丁头孢西丁16-256128256256256256哌拉西林哌拉西林256256256256256256哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦128-256256256256256256头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦32-256256256256256256环丙沙星环丙沙
14、星8-25632256323232TMP/SMZ0.25-323232323232阿米卡星阿米卡星2-256425622562多粘菌素多粘菌素B0.5-41220.51多粘菌素多粘菌素E0.5-20.5110.51替加环素替加环素0.5-212242 43株产株产KPC-2菌株抗菌药物敏感性菌株抗菌药物敏感性厚 德 博 爱 精 医 卓 越 中国中国MDRPA逐年增加逐年增加Wang H,et al.IJAA.2010.35:227234.厚 德 博 爱 精 医 卓 越2010年年14家医院家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞菌耐药率（%）厚 德 博 爱 精 医 卓 越Acineto
15、bacterDijkshoorn L et al.Nature Review Microbiology 2007;5:939-51.MeningitisVAP,HAP厚 德 博 爱 精 医 卓 越年年检出率检出率(%)2005-2010年年CHINET细菌耐药监测提示：细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加不动杆菌检出率逐年增加1.汪复等汪复等.2005中国中国CHINET细菌耐药性监测结果细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等汪复等.2006年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗
16、杂志.2008;8(1):1-93.汪复等汪复等.2007年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-3334.汪复等汪复等.2008年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等汪复等.2009年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等汪复等.2010年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测(未发表未发表)中国中国CHIN
17、ET细菌耐药监测项目，采用细菌耐药监测项目，采用K-B法测定国内主要地区医院分离菌株对常见抗菌药物的耐药性。法测定国内主要地区医院分离菌株对常见抗菌药物的耐药性。2005-2010年分别测定临床年分别测定临床分离菌株为：分离菌株为：22774、33945、36001、36216、43670和和47850株株厚 德 博 爱 精 医 卓 越感染？定植（寄植）？污染？感染？定植（寄植）？污染？鲍曼不动杆菌感染与定植比例为鲍曼不动杆菌感染与定植比例为 1:3.5-12 在在ICU中院内感染的意义大过细菌本身侵袭性中院内感染的意义大过细菌本身侵袭性的意义的意义 ICU环境环境“无处不在，无时不有无处不在
18、，无时不有”很少有单独很少有单独ABA在在HAP感染的病例感染的病例 有统计，有统计，ABA相关的相关的HAP与其它病原感染死亡率与其它病原感染死亡率并无显著差异并无显著差异临床最大的困难！临床最大的困难！CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS,July 2008,p.538582对呼吸道标本的临床意义判断对呼吸道标本的临床意义判断厚 德 博 爱 精 医 卓 越2010年年14家医院家医院5523株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）除头孢哌酮除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的
19、耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%厚 德 博 爱 精 医 卓 越病死率病死率(%)OR=0.58P=0.496OR=0.27P=0.204OR=0.23P=0.012含碳青霉烯类含碳青霉烯类含氨苄西林含氨苄西林/舒巴坦舒巴坦碳青霉烯类碳青霉烯类+氨氨苄西林苄西林/舒巴坦舒巴坦是是(n=12)是是(n=5)是是(n=26)否否(n=29)否否(n=24)否否(n=17).Kuo LC et al.Clin Microbiol Infect 2007;13:196198.碳青霉烯联合舒巴坦碳青霉烯联合舒巴坦一项对一项对2003-2005年年55例例MD
20、R不动杆菌菌血症患者的回顾性分析不动杆菌菌血症患者的回顾性分析 碳青霉烯与碳青霉烯与氨苄西林氨苄西林/舒巴坦联合治疗，舒巴坦联合治疗，MDR鲍曼不动杆菌菌血症患者病鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率明显下降死率明显下降厚 德 博 爱 精 医 卓 越Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010;51(1):7984药物名称药物名称给药剂量给药剂量给药途径给药途径亚胺培南亚胺培南500mg q6h 1g q6-8hIV美罗培南美罗培南500mg q8h 1g q8hIV多利培南多利培南500mg q8hIV舒巴坦舒巴坦6g/天天IV多粘菌素多粘菌素
21、E500mg/kg/天天 分分2-4次给药次给药1-3百万单位百万单位 q8h IV吸入吸入替加环素替加环素首次给药首次给药100mg,随后随后50mg q12hIV厚 德 博 爱 精 医 卓 越MRSA厚 德 博 爱 精 医 卓 越MRSA在全球呈显著增高趋势10203040506070800厚 德 博 爱 精 医 卓 越美国医学会杂志美国医学会杂志2007.10.16的政府调查报告的政府调查报告 美国每年有美国每年有9万人感染万人感染MRSA 2005年年1.865万人万人因因MRSA死亡死亡 而当年的爱滋病的死亡人数是而当年的爱滋病的死亡人数是1.7万人万人 MRSA感染死亡数超过了爱滋
22、病！感染死亡数超过了爱滋病！2005年院内感染年院内感染MRSA占全部感染的占全部感染的1/4厚 德 博 爱 精 医 卓 越1104 patients351 S.arueus SSTIs14(4%)CA-MRSADiagnostic Microbiology and Infectious Disease 67(2010)18北京儿童医院北京儿童医院2008.8.1-2009.7.30所有门诊手术患儿调所有门诊手术患儿调查（查（0-14 岁）岁）中国社区获得中国社区获得MRSA流行情况流行情况厚 德 博 爱 精 医 卓 越亚洲社区获得亚洲社区获得MRSA流行情况流行情况Song JH,Hsueh
23、 PR et al.ANSORP 2006 data厚 德 博 爱 精 医 卓 越协和医院协和医院 40.3%北京医院北京医院 78.3%华山医院华山医院 74.1%瑞金医院瑞金医院 62.5%儿童医院儿童医院 22.9%儿科医院儿科医院 8.5%浙医一院浙医一院 49.8%邵逸夫医院邵逸夫医院53.6%广医一附院广医一附院 33.6%武汉同济医院武汉同济医院 63.2%重医一附院重医一附院 61.9%DATA厚 德 博 爱 精 医 卓 越2010年年CHINET监测网各医院金葡菌监测网各医院金葡菌MR菌株检出率菌株检出率医院金黄色葡萄球菌医院金黄色葡萄球菌MR株数/总株数（%）MR株数/总株
24、数（%）华山医院265/40964.8 上海儿科医院/42/36511.5 瑞金医院274/44361.9 上海儿童医院/115/47024.5 协和医院243/56043.4 重庆医大一附院/76/12560.8 同济医院361/57862.5 甘肃省人民医院/85/14259.9 浙医一附院103/20949.3 新疆医大一附院/207/34959.3 广州一附院66/10165.3 安徽医大一附院169/27761.0 北京医院191/24677.6 昆明医大一附院103/17857.9 总计2300/445251.7厚 德 博 爱 精 医 卓 越 VISA Hetero-VISA VR
25、SA厚 德 博 爱 精 医 卓 越200例血液样本中例血液样本中hVISA及及VISA的发病率和流行趋势的发病率和流行趋势研究方法：改良后的PAP-AUC法研究样本：血液样本中200株MRSAhVISA检出率在总数中占检出率在总数中占13%hVISA检出率呈年增长趋势检出率呈年增长趋势Wenjia Sun et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2009:36423649(年)厚 德 博 爱 精 医 卓 越VRSA one in India(Kolkata)one in Iran(Tehran)总共总共11株株VRSAVanA-Type Vanc
26、omycin-Resistant Staphylococcus aureus AAC,Nov.2009,p.45804587厚 德 博 爱 精 医 卓 越中国中国2005-2010年年VRE分离率（分离率（%）（DATA）肠球菌株数200519632006222820072298200828592009336920101761厚 德 博 爱 精 医 卓 越2011 年世界卫生日年世界卫生日抵御抵御耐药性耐药性今天不采取行动，今天不采取行动，明日就无药可用明日就无药可用厚 德 博 爱 精 医 卓 越PDR的应对策略的应对策略厚 德 博 爱 精 医 卓 越PK/PDPK/PD抗生素抗生素敏感性敏感
27、性细菌细菌机体防御系统机体防御系统患者患者机体病菌药物机体病菌药物厚 德 博 爱 精 医 卓 越细菌的耐药性细菌的耐药性 抗生素与细菌耐药抗生素与细菌耐药“矛和盾矛和盾”：抗生素杀死微生物；抗生素杀死微生物；耐药性使微生物耐药性使微生物“免疫免疫”抗生素抗生素厚 德 博 爱 精 医 卓 越细菌的耐药性细菌的耐药性 耐药性的抗性基因到底从而何来呢？耐药性的抗性基因到底从而何来呢？自然界中存在着广泛的耐药基因自然界中存在着广泛的耐药基因 抗生素来源于自然界的放线菌和真菌抗生素来源于自然界的放线菌和真菌 微生物产生抗生素的最初目的是为了抵御天敌或竞争者微生物产生抗生素的最初目的是为了抵御天敌或竞争者
28、 为了生存进化出为了生存进化出“耐药基因耐药基因”不产抗生素的微生物体内也存在不产抗生素的微生物体内也存在“耐药基因耐药基因”（代谢调控、信号传递）（代谢调控、信号传递）厚 德 博 爱 精 医 卓 越细菌的耐药性细菌的耐药性 医疗、畜牧等行业中抗生素的广泛使用，生态环境中毒性物质的医疗、畜牧等行业中抗生素的广泛使用，生态环境中毒性物质的存在，又存在，又作为作为“筛选压力筛选压力”，不断选择并进化了耐药菌：，不断选择并进化了耐药菌：厚 德 博 爱 精 医 卓 越历史事实历史事实 1943年青霉素大规模使用年青霉素大规模使用 1945年耐药菌出现年耐药菌出现 1947年链霉菌素上市年链霉菌素上市
29、1947年耐药菌出现年耐药菌出现 1952年四环菌素上市年四环菌素上市 1956年耐药菌出现年耐药菌出现 1959年甲氧西林上市年甲氧西林上市 1961年耐药菌出现年耐药菌出现 1964年头孢噻吩上市年头孢噻吩上市 1966年耐药菌出现年耐药菌出现 1967年庆大霉素上市年庆大霉素上市 1970年耐药菌出现年耐药菌出现 1981年头孢噻肟上市年头孢噻肟上市 1983年耐药菌出现年耐药菌出现 2001年利奈唑胺上市年利奈唑胺上市 2002年耐药菌出现年耐药菌出现厚 德 博 爱 精 医 卓 越历史事实历史事实 万古霉素万古霉素 “抗生素最后一道防线抗生素最后一道防线”1996年发现耐药菌年发现耐药
30、菌 VRE、hVISA、VISA、VRSA 碳青霉烯抗生素碳青霉烯抗生素“重锤猛击重锤猛击”2007年年NDM-1基因的耐药菌开始流行基因的耐药菌开始流行 碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌 碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌 碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（KPC、IMP、NDM-1)碳青霉烯耐药其它肠杆菌科细菌碳青霉烯耐药其它肠杆菌科细菌厚 德 博 爱 精 医 卓 越耐药菌的不断出现：抗生素滥用！耐药菌的不断出现：抗生素滥用！厚 德 博 爱 精 医 卓 越在抗生素研发与微生物变异之间的赛跑上在抗生素研发与微生物变异之间的赛跑上细菌再次取得了胜
31、利！细菌再次取得了胜利！新型抗生素研发的滞后新型抗生素研发的滞后 近十年已经上市或正在临床评价的新型抗生素只有近十年已经上市或正在临床评价的新型抗生素只有 利奈唑烷利奈唑烷(linezolid，辉瑞辉瑞)达托霉素（达托霉素（Daptomycin，阿斯利康），阿斯利康）达巴万星达巴万星(Dalbavancin，辉瑞，辉瑞)奥利万星奥利万星(Oritavancin，礼来，礼来)替加环素替加环素(Tigecycline，辉瑞，辉瑞/惠氏惠氏)厚 德 博 爱 精 医 卓 越 青霉素的发现，曾以为找到对付病原菌的利器青霉素的发现，曾以为找到对付病原菌的利器 随着耐药菌的不断出现，有人认为：随着耐药菌的不
32、断出现，有人认为：抗生素时代终究会被耐药菌的出现所终结抗生素时代终究会被耐药菌的出现所终结 人类可能只是外来生物，而微生物才是地球的主人人类可能只是外来生物，而微生物才是地球的主人厚 德 博 爱 精 医 卓 越临床决定临床决定感染？感染？临床征象：临床征象：WBC升高，发热，腹泻，肺部出现湿鸣，手术升高，发热，腹泻，肺部出现湿鸣，手术 样本及细菌学：样本及细菌学：样本：来源，样本：来源，取材，取材，样本量，保存，处理样本量，保存，处理 细菌：生长量，敏感的评定，抗生素之间的比较细菌：生长量，敏感的评定，抗生素之间的比较 辅助评价指标：辅助评价指标：PCT，CRP，内毒素，内毒素，G实验，实验，
33、GM实验实验 影像影像 厚 德 博 爱 精 医 卓 越痰标本的采集和运送痰标本的采集和运送 标本采集时间：标本采集时间：用抗生素前或更改抗用抗生素前或更改抗生素时生素时 采集方法：采集方法：自然咳痰：自然咳痰：必须用请水漱口必须用请水漱口3次，应次，应包括咽喉部，立即用力咳出痰包括咽喉部，立即用力咳出痰 支气管镜或支气管毛刷支气管镜或支气管毛刷:由医生采集，由医生采集，直接种入输送培养基直接种入输送培养基一定要作涂片和染色一定要作涂片和染色!厚 德 博 爱 精 医 卓 越明明送检的是一包脓液，可培养的结果却是明明送检的是一包脓液，可培养的结果却是“无细菌生长无细菌生长”？在标本采集前已经使用了
34、抗生素在标本采集前已经使用了抗生素 一般细菌室做的细菌检测都只限于需氧非苛养菌。一般细菌室做的细菌检测都只限于需氧非苛养菌。而对于厌氧菌、而对于厌氧菌、L型型细菌以及一些对氧有特殊要求的细菌都不能培养出来。细菌以及一些对氧有特殊要求的细菌都不能培养出来。标本采集后不及时送检或细菌室接种不及时，造成细菌的死亡。标本采集后不及时送检或细菌室接种不及时，造成细菌的死亡。脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，自然没有活细菌生长。片，自然没有活细菌生长。建议送检坏死和新鲜交界处的组织，建议送检坏死和新鲜交界处的组织，取基底部或边缘部采样送检.这里有血
35、供，细菌营养好，有活这里有血供，细菌营养好，有活力，培养阳性率高。不能单纯抽吸脓液送检。力，培养阳性率高。不能单纯抽吸脓液送检。厚 德 博 爱 精 医 卓 越采集伤口或脓液标本应注意的问题采集伤口或脓液标本应注意的问题 针吸或组织培养比棉签拭子更可靠针吸或组织培养比棉签拭子更可靠 污染率低污染率低 菌量足菌量足,易培养易培养 (涂片阳性率高涂片阳性率高)病原体生存时间长病原体生存时间长 某些细菌生长不被抑制某些细菌生长不被抑制植物分泌出来的：植物分泌出来的：脂肪酸；脂肪酸；树脂；树脂；福尔马林福尔马林 尽量应新鲜组织作涂片尽量应新鲜组织作涂片 组织暴露于固定液组织暴露于固定液,可影响细菌观察可
36、影响细菌观察-如葡萄球菌失去如葡萄球菌失去”族状族状”G+和和G-特点不明显特点不明显,难区分难区分厚 德 博 爱 精 医 卓 越血培养血培养CoNS的问题的问题 单次血培养污染率高单次血培养污染率高 寄植于正常人皮肤寄植于正常人皮肤 真正感染率约真正感染率约50%52%王辉，等。中国抗感染化疗杂志，2001，1(2):79 35%Clin Microbiol Infect.2012 Jun 12 临床判断办法：满足两项临床判断办法：满足两项SIRS标准标准+有有CVC，高度怀疑为感染菌，高度怀疑为感染菌准确判断方法：两次不同部位的血培养结果一致，结合临床症状准确判断方法：两次不同部位的血培养
37、结果一致，结合临床症状厚 德 博 爱 精 医 卓 越感染的治疗决定感染的治疗决定众多权威指南众多权威指南桑福德桑福德抗微生物治疗指南抗微生物治疗指南2009-2010版版美国胸科协会美国胸科协会(ATS)关于医院获得性、呼吸机相关及医疗相关肺炎治疗指南关于医院获得性、呼吸机相关及医疗相关肺炎治疗指南美国抗感染协会美国抗感染协会(IDSA)关于导管相关感染治疗指南关于导管相关感染治疗指南HAP亚洲工作组亚洲工作组关于关于HAP组首次共识组首次共识欧洲心脏协会欧洲心脏协会(ESC)关于感染性心内膜炎的预防、诊断及治疗指南关于感染性心内膜炎的预防、诊断及治疗指南英国抗菌化疗协会英国抗菌化疗协会(BS
38、AC)关于关于MRSA感染预防和治疗指南感染预防和治疗指南厚 德 博 爱 精 医 卓 越感染的治疗决定感染的治疗决定法律与条例法律与条例 中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部 2010年年10月月9日：日：产产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）2011年年1月月17日：日：多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）抗生素专项治理：抗生素专项治理：学习学习认识认识自觉规范自觉规范厚 德 博 爱 精 医 卓 越厚 德 博 爱 精 医 卓 越厚 德 博 爱 精 医 卓 越快速检测快速检测如革兰染
39、色如革兰染色开始经验性治疗开始经验性治疗1小时内小时内根据微生物结果调整治疗根据微生物结果调整治疗取样取样必要时必要时BAL经验性治疗和目标治疗的统一留取标本进行微生物学检查开始经验性抗感染治疗目标治疗厚 德 博 爱 精 医 卓 越 选择哪种抗菌药物(which antibiotic?)感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection)选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement)-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 考虑药代动力学考虑药代动力学/药效动力学药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理
40、状态考虑病人生理和病理生理状态(physiologic&pathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined)其它因素其它因素(other considerations)杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 (cidal vs static/mono vs combination/IV vs PO/duration)经验性抗感染治疗药物选择经验性抗感染治疗药物选择厚 德 博 爱
41、 精 医 卓 越13967株株5380株株431株株1733株株1623株株呼吸道呼吸道尿液尿液粪便粪便伤口伤口分泌物分泌物 血液血液 克雷伯菌属克雷伯菌属15.3%大肠埃希菌大肠埃希菌47.1%金葡菌金葡菌22.7%凝凝(-)葡萄球菌葡萄球菌50.2%志贺菌属志贺菌属80.7%金葡菌金葡菌14.7%肠球菌肠球菌21.0%大肠埃希菌大肠埃希菌16.7%大肠埃希菌大肠埃希菌11.5%不动杆菌不动杆菌12.8%克雷伯菌克雷伯菌8.2%铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌9.5%金葡菌金葡菌7.7%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌11.4%凝凝(-)葡萄球菌葡萄球菌5.8%克雷伯菌克雷伯菌 8.9%克雷伯菌克雷伯菌5.
42、7%汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.肠杆菌科和金葡菌在各类标本中占主肠杆菌科和金葡菌在各类标本中占主厚 德 博 爱 精 医 卓 越选择哪种抗菌药物选择哪种抗菌药物 感染部位的常见病原学感染部位的常见病原学 选择能够覆盖病原体的抗感染药物选择能够覆盖病原体的抗感染药物 -抗菌谱抗菌谱/组织穿透性组织穿透性/耐药性耐药性/安安全性全性/费用费用考虑药代动力学考虑药代动力学/药效动力学药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态考虑病人生理和病理生理状态 高龄高龄/儿童儿童/孕妇孕妇/哺乳哺乳 肾功能不全肾功能不全/肝功能不全肝功能不全/肝肾功能肝肾功能 联
43、合不全联合不全 其它因素其它因素 杀菌和抑菌杀菌和抑菌/单药和联合单药和联合/静脉和口静脉和口服服/疗程疗程经验性抗感染治疗合理选择药物经验性抗感染治疗合理选择药物评估病原体评估病原体 有的而放矢！有的而放矢！评估耐药性评估耐药性 到位不越位！到位不越位！评估严重性评估严重性 广谱广谱 VS 窄谱？窄谱？单药单药 VS 联合？联合？厚 德 博 爱 精 医 卓 越 重症感染重症感染耐药菌感染！耐药菌感染！重症感染重症感染革兰阴性肠杆菌科细革兰阴性肠杆菌科细菌感染！菌感染！重症感染重症感染混合（多重）感染！混合（多重）感染！是否重症是否重症?-依据临床表现依据临床表现/器官功能状态器官功能状态 -
44、氧合、血液动力学、肾功能氧合、血液动力学、肾功能 肠功能肠功能认识误区：重症广谱抗菌药物和联合用药厚 德 博 爱 精 医 卓 越 SIRS plus Documented 重症感染的临床判定Severe Sepsis Sepsis plus Septic shock Severe sepsis and Despite adequate ressucitationat least 2 of the followingsT 38or 90 beats/minRR 20 breaths/minWBC 12,000 cells/ml,10%immature formsACCP/SCCM consens
45、us conference 1992厚 德 博 爱 精 医 卓 越头孢曲松头孢曲松2克克甲硝唑甲硝唑1.5克克+=?庆大霉素庆大霉素1 DDD头孢曲松头孢曲松1DDD+=3DDD庆大霉素庆大霉素24万单位万单位Defined Daily DosesDDD+甲硝唑甲硝唑1DDD厚 德 博 爱 精 医 卓 越厚 德 博 爱 精 医 卓 越Pea D,Viale P.Clinical Infectious Disease 2006;42:1764-71胸水胸水大量输液大量输液腹水腹水水肿水肿术后引流术后引流低蛋白血症低蛋白血症增加血流动力学的药物增加血流动力学的药物烧伤烧伤高动力综合征高动力综合征
46、白血病白血病低蛋白血症低蛋白血症肾功能障碍肾功能障碍透析透析增加增加增加增加减少减少抗生素稀析或流失抗生素稀析或流失考虑增加剂量考虑增加剂量抗生素肾排泄加快抗生素肾排泄加快考虑增加剂量考虑增加剂量抗生素肾排泄减少抗生素肾排泄减少考虑减少剂量考虑减少剂量危重病人危重病人细胞外液改变细胞外液改变肾脏清除率肾脏清除率厚 德 博 爱 精 医 卓 越 抗生素获得最佳疗效的抗生素获得最佳疗效的PK/PD要求要求厚 德 博 爱 精 医 卓 越突变选择窗（突变选择窗（MSV）及防突变浓度（）及防突变浓度（MPC）厚 德 博 爱 精 医 卓 越明确诊断明确诊断选择药物和给药时间间隔选择药物和给药时间间隔制定初步
47、给药方案制定初步给药方案给药给药观察临床疗效观察临床疗效调整给药方案调整给药方案（可反复进行）（可反复进行）厚 德 博 爱 精 医 卓 越勤洗手勤洗手勤通风勤通风严格无菌操作严格无菌操作严格消毒严格消毒厚 德 博 爱 精 医 卓 越7474预防预防SSI的的bundle 根据指南预防性使用抗菌药物根据指南预防性使用抗菌药物 术前术前0.51小时使用抗生素小时使用抗生素 24小时内停用抗生素小时内停用抗生素 正确选择抗生素品种正确选择抗生素品种 正确脱毛方法：正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤 手术期间给患者保暖手术期间给患者保暖 围术期血糖控制正
48、常水平围术期血糖控制正常水平 缩短术前住院时间：缩短术前住院时间：手术当天入院比例高（手术当天入院比例高（日间手术日间手术）商用器械的消毒商用器械的消毒控制院内感染控制院内感染厚 德 博 爱 精 医 卓 越75手术相关风险因素手术相关风险因素 剃刀备皮剃刀备皮 不恰当的抗生素预防不恰当的抗生素预防 不恰当的皮肤准备不恰当的皮肤准备 手术室通风手术室通风 手术室人员流动过多手术室人员流动过多 不恰当的器械灭菌不恰当的器械灭菌 手术时间手术时间 再次手术再次手术 出血再探查出血再探查 组织受压过重（牵引器）组织受压过重（牵引器）厚 德 博 爱 精 医 卓 越抗生素使用的最高境界：抗生素使用的最高境界：停用！不用！停用！不用！厚 德 博 爱 精 医 卓 越抗菌治疗的成功抗菌治疗的成功人类与细菌的人类与细菌的和和睦睦 临床与医技的临床与医技的和和谐谐 社会与医疗的社会与医疗的和和平平厚 德 博 爱 精 医 卓 越
