1、跌倒跌倒/坠床防范管理坠床防范管理前言前言患者安全，世界卫生组织及众多国家医务界的高患者安全，世界卫生组织及众多国家医务界的高度关注。度关注。世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）提出全球共同努力，开）提出全球共同努力，开展保证患者安全的行动。采取多种有效措施，积展保证患者安全的行动。采取多种有效措施，积极开展保障患者安全活动。极开展保障患者安全活动。前言前言2003年老年人服务中心机构提出的目标：年老年人服务中心机构提出的目标：“为跌倒病人提供为跌倒病人提供有效治疗与康复条件，要减少导致老年人严重损伤的跌倒发有效治疗与康复条件，要减少导致老年人严重损伤的跌倒发生率生率”。2005年卫生部医院管
2、理年检查已将预防病人跌倒成为评价护年卫生部医院管理年检查已将预防病人跌倒成为评价护理质量的一项重要指标。理质量的一项重要指标。前言前言2008年制定了年制定了患者安全目标患者安全目标主要措施，主要措施，目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。2、认真实施跌倒防范制度并
3、建立跌倒报告与伤情认定制度。、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为病房，上岗护士配比为1：0.4。如果人力配备不足，管理。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。者应及时进行人力危机值报告制度。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生件发生（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。意外
4、事件的发生。（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案的工作流程。处理预案的工作流程。2022-12-195第三章第三章 患者安全患者安全卫生部卫生部三甲评审要求三甲评审要求在病房跌在厕所跌走路跌检查时跌主要内容主要内容一、跌倒的定义一、跌倒的定义二、跌倒的危害二、跌倒的危害三、跌倒、坠床的危险因素分析三、跌倒、坠床的危险因素分析 四、住院病人跌倒的防范管理四、住院病人跌倒的防范管理五、跌倒五、跌倒/坠床后的护理处置坠床后的护理处置六、预防跌倒六、预防跌倒1010知道知道七、跌倒相关案例分析七、跌倒相关案例分析一一 跌倒的定义跌倒的定义 跌倒是指身体的
5、任何部位因失去跌倒是指身体的任何部位因失去平衡而意外地触及地面或其他较低的平衡而意外地触及地面或其他较低的物体。物体。跌倒是一种突发的、不自主的体位改变跌倒是一种突发的、不自主的体位改变二二 跌倒的危害跌倒的危害v 跌倒是老年人群伤残、死亡的重要原因，跌倒是老年人群伤残、死亡的重要原因，5%15%的跌的跌倒会造成脑部组织损伤、骨折和脱臼等损害，限制了老年人倒会造成脑部组织损伤、骨折和脱臼等损害，限制了老年人的活动范围，严重影响老年人的身心健康及生活自理能力，的活动范围，严重影响老年人的身心健康及生活自理能力，给家庭和社会带来巨大的负担。给家庭和社会带来巨大的负担。资料表明：全球跌倒致死亡人数每
6、年以资料表明：全球跌倒致死亡人数每年以12.7%的速度递增，的速度递增，80岁跌倒发生率可达岁跌倒发生率可达50%我国我国65岁以上老年人达岁以上老年人达1.5亿，每年约有亿，每年约有30%-40%（约（约2,000万人次）发生跌倒一次或多次，约万人次）发生跌倒一次或多次，约2,500万次跌万次跌倒需住院治療，直接医疗费用超过倒需住院治療，直接医疗费用超过50 亿元人民币。住院老亿元人民币。住院老年患者是一般老年人年患者是一般老年人2倍。倍。二二 跌倒的危害跌倒的危害 一）、病人身体伤害一）、病人身体伤害二二 跌倒的危害跌倒的危害 二、医疗机构的损害二、医疗机构的损害三三 跌倒、坠床的危险因素
7、分析跌倒、坠床的危险因素分析 安全管理意安全管理意识淡薄识淡薄安全防范措安全防范措施不到位施不到位 安全监督管安全监督管理不到位理不到位（一（一 ）管理方面）管理方面三三 跌倒、坠床的危险因素分析跌倒、坠床的危险因素分析 不良的医疗环境：不良的医疗环境：1、医院由于床位紧缺，在走廊加床；、医院由于床位紧缺，在走廊加床；2、夜间陪护床摆放不规范，造成病房通道拥挤混乱；、夜间陪护床摆放不规范，造成病房通道拥挤混乱；3、有的病床过高，床腿刹车无固定；、有的病床过高，床腿刹车无固定；4、走廊过道地面湿滑，工人拖地后无设安全警示牌；、走廊过道地面湿滑，工人拖地后无设安全警示牌；5、灯光亮度不足或过于刺激
8、的灯光；、灯光亮度不足或过于刺激的灯光；6、卫生间内马桶位置太低，没有扶手和呼叫装置，、卫生间内马桶位置太低，没有扶手和呼叫装置，地面易滑倒；地面易滑倒；7、楼梯和过道没有扶手，、楼梯和过道没有扶手，8、台阶高低不等或过高等均容易使病人跌倒。、台阶高低不等或过高等均容易使病人跌倒。对是这样的啦!三三 跌倒、坠床的危险因素分析跌倒、坠床的危险因素分析 安全管理意安全管理意识淡薄识淡薄安全防范措安全防范措施不到位施不到位 安全监督管安全监督管理不到位理不到位（一（一 ）管理方面）管理方面三三 跌倒、坠床的危险因素分析跌倒、坠床的危险因素分析（二）患者自身原因（二）患者自身原因药物因素药物因素 生理
9、因素生理因素 疾病因素疾病因素人力资源因素人力资源因素 心理因素心理因素 物的因素物的因素 三三 跌倒、坠床的危险因素分析跌倒、坠床的危险因素分析（二）患者自身原因（二）患者自身原因药物因素药物因素 生理因素生理因素 疾病因素疾病因素人力资源因素人力资源因素 心理因素心理因素 物的因素物的因素 三三 跌倒、坠床的危险因素分析跌倒、坠床的危险因素分析 生理因素：生理因素：大于大于65岁的高龄病人岁的高龄病人1、老年病人器官功能减退，视力下降，、老年病人器官功能减退，视力下降，感觉迟钝，嗅觉不灵。感觉迟钝，嗅觉不灵。2、老年人适应能力差、老年人适应能力差3、男性老年病人跌倒的比例大于女性、男性老年
10、病人跌倒的比例大于女性（二）患者自身原因（二）患者自身原因药物因素药物因素 生理因素生理因素 疾病因素疾病因素人力资源因素人力资源因素 心理因素心理因素 物的因素物的因素 三三 跌倒、坠床的危险因素分析跌倒、坠床的危险因素分析 某些疾病的影响某些疾病的影响1、眼科疾病，、眼科疾病，如白内障、青光眼、视网如白内障、青光眼、视网膜剥离等膜剥离等2、慢性疾病，、慢性疾病，如肌病综合征、外周神经如肌病综合征、外周神经疾病、帕金森氏病、颈椎病等疾病、帕金森氏病、颈椎病等3、急性病，、急性病，如：心肌梗死如：心肌梗死（二）患者自身原因（二）患者自身原因药物因素药物因素 生理因素生理因素 疾病因素疾病因素人
11、力资源因素人力资源因素 心理因素心理因素 物的因素物的因素 三三 跌倒、坠床的危险因素分析跌倒、坠床的危险因素分析 药物反应的影响药物反应的影响1、降糖药、降糖药2、降压药、降压药3、镇静药、镇静药4、其他、其他（二）患者自身原因（二）患者自身原因药物因素药物因素 生理因素生理因素 疾病因素疾病因素人力资源因素人力资源因素 心理因素心理因素 物的因素物的因素 三三 跌倒、坠床的危险因素分析跌倒、坠床的危险因素分析 不良心理状态的影响不良心理状态的影响由于疾病的影响而使部分病人出现情绪由于疾病的影响而使部分病人出现情绪障碍，如焦虑、沮丧、烦躁的情绪会削障碍，如焦虑、沮丧、烦躁的情绪会削弱对环境和
12、其他人的注意，不易辨别发弱对环境和其他人的注意，不易辨别发生危险的情况和障碍物，也可能会增加生危险的情况和障碍物，也可能会增加跌倒的机率。跌倒的机率。（二）患者自身原因（二）患者自身原因药物因素药物因素 生理因素生理因素 疾病因素疾病因素人力资源因素人力资源因素 心理因素心理因素 物的因素物的因素 三三 跌倒、坠床的危险因素分析跌倒、坠床的危险因素分析 三三 高危因素分析高危因素分析 人力资源因素人力资源因素：缺缺 乏乏 照照 顾顾（二）患者自身原因（二）患者自身原因药物因素药物因素 生理因素生理因素 疾病因素疾病因素人力资源因素人力资源因素 心理因素心理因素 物的因素物的因素 三三 跌倒、坠
13、床的危险因素分析跌倒、坠床的危险因素分析）v物的因素物的因素：v 穿太过长的衣裤，穿太过长的衣裤，v 系鞋带的鞋未系鞋带，系鞋带的鞋未系鞋带，v 不适宜的辅助行走器等，不适宜的辅助行走器等，v 稍有不慎就易跌倒。稍有不慎就易跌倒。35四四 住院病人跌倒的防范管理住院病人跌倒的防范管理新病人入院时，全面评估病人新病人入院时，全面评估病人情况情况，做好沟通与记录。，做好沟通与记录。病房的设置病房的设置呼叫器的使用呼叫器的使用物品置放物品置放便器便器四四 住院病人跌倒的防范管理住院病人跌倒的防范管理为病人提供安全、防止跌倒、为病人提供安全、防止跌倒、坠床的住院环境，根据病人特坠床的住院环境，根据病人
14、特点，病区环境设置合理、适用点，病区环境设置合理、适用充足的光线充足的光线移开移开障碍物障碍物固定好床、轮椅轮子，固定好床、轮椅轮子，平车安全带及床栏平车安全带及床栏四四 住院病人跌倒的防范管理住院病人跌倒的防范管理有跌倒危险的患者建立防跌倒有跌倒危险的患者建立防跌倒标识标识 有跌倒标识，无护栏四四 住院病人跌倒的防范管理住院病人跌倒的防范管理做好防跌倒的安全知识宣教做好防跌倒的安全知识宣教 合适的裤子合适的裤子防滑的鞋子防滑的鞋子指导使用适当的步行辅指导使用适当的步行辅助用具。助用具。四四 住院病人跌倒的防范管理住院病人跌倒的防范管理对意识不清、躁动病人使用约对意识不清、躁动病人使用约束带、
15、床栏保护，并有家属陪束带、床栏保护，并有家属陪伴，做好交接班。伴，做好交接班。四四 住院病人跌倒的防范管理住院病人跌倒的防范管理对服用特殊药物的患者应加强对服用特殊药物的患者应加强巡视、观察与交接班。巡视、观察与交接班。降压药降压药降糖药降糖药利尿剂利尿剂安眠药安眠药四四 住院病人跌倒的防范管理住院病人跌倒的防范管理加强病房巡视加强病房巡视 ，严格交接班必，严格交接班必要时准备床栏并拉起。要时准备床栏并拉起。病房病房注意巡视的质量注意巡视的质量床栏使用的注意点床栏使用的注意点四四 住院病人跌倒的防范管理住院病人跌倒的防范管理根据危险因素评估分值进行持续根据危险因素评估分值进行持续评估，高危患者
16、评估，高危患者3天复评，以后每天复评，以后每7天评估一次直至危险因素消失。天评估一次直至危险因素消失。保持病区地面干燥、清洁，有保持病区地面干燥、清洁，有水渍要及时清除水渍要及时清除四四 住院病人跌倒的防范管理住院病人跌倒的防范管理鼓励家属的参与鼓励家属的参与好的好的有跌倒危险的患者下床有跌倒危险的患者下床时应有家属搀扶时应有家属搀扶嗯。嗯。立即行立即行动动五五 跌倒跌倒/坠床后的护理处置坠床后的护理处置 不要轻易搬动不要轻易搬动简单评估后再进行简单评估后再进行进一步处理进一步处理 原则原则五五 跌倒跌倒/坠床坠床后的护理处置后的护理处置患者不慎坠床摔倒，立即奔患者不慎坠床摔倒，立即奔赴现场，
17、同时马上通知医生。赴现场，同时马上通知医生。对患者的情况做初步判断，立即观察病对患者的情况做初步判断，立即观察病人意识、瞳孔及测量生命体征，如测量人意识、瞳孔及测量生命体征，如测量血压、心率、呼吸等。血压、心率、呼吸等。医生到场后，协助医生进行检查，检查有无医生到场后，协助医生进行检查，检查有无受伤、受伤部位及严重程度，尤其注意有无受伤、受伤部位及严重程度，尤其注意有无颅脑损伤、内出血等，遵医嘱进行正确处理颅脑损伤、内出血等，遵医嘱进行正确处理。五五 跌倒跌倒/坠床坠床后的护理处置后的护理处置如病情允许，将患者扶回病床如病情允许，将患者扶回病床或移至抢救室或移至抢救室 五五 跌倒跌倒/坠床坠床
18、后的护理处置后的护理处置协助和配合医师进行进一步处理，协助和配合医师进行进一步处理，遵医嘱开始必要的检查及治疗。遵医嘱开始必要的检查及治疗。对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。五五 跌倒跌倒/坠床坠床后的护理处置后的护理处置及时向上级领导汇报（夜间通及时向上级领导汇报（夜间通知院总值班），作好记录。知院总值班），作好记录。
19、协助医生通知患者家属，协助医生通知患者家属，做好解释工作。做好解释工作。五五 跌倒跌倒/坠床坠床后的护理处置后的护理处置认真记录患者坠床摔倒的经认真记录患者坠床摔倒的经过及抢救过程。过及抢救过程。科内组织讨论，分析原因，修科内组织讨论，分析原因，修改防范措施，及时填写不良事改防范措施，及时填写不良事件报告单，及时上报护理部。件报告单，及时上报护理部。喔，这样做啊！喔，这样做啊！六六 预防跌倒预防跌倒1010知道知道1请告知护士您请告知护士您曾经跌倒的原曾经跌倒的原因，以便做好因，以便做好相应的预防相应的预防 2当您服用安眠当您服用安眠药或感头晕时，药或感头晕时，应暂时卧床休应暂时卧床休息，避免
20、下床息，避免下床活动致跌倒活动致跌倒 3若床档已拉起，若床档已拉起，下床时请先将下床时请先将床档放下来，床档放下来，切勿翻越致跌切勿翻越致跌倒倒 六六 预防跌倒预防跌倒10知道知道4当家属当家属/陪伴陪伴发现病人有躁发现病人有躁动、意识不清动、意识不清时，请拉起床时，请拉起床档，并通知护档，并通知护士适时给予保士适时给予保护性约束护性约束5请将物品尽量请将物品尽量收于柜内，以收于柜内，以保持走道宽敞保持走道宽敞 6请穿防滑鞋，请穿防滑鞋，切勿打赤脚，切勿打赤脚，着硬底鞋，慎着硬底鞋，慎穿拖鞋穿拖鞋六六 预防跌倒预防跌倒1010知道知道7若发现地面有若发现地面有水渍，请告诉水渍，请告诉工作人员，
21、并工作人员，并避免在有水渍避免在有水渍处行走，以防处行走，以防不慎跌倒不慎跌倒 8病房夜间应保病房夜间应保持地灯开启状持地灯开启状态，以防下床态，以防下床跌倒跌倒 9当您需要任何当您需要任何帮助而无家属帮助而无家属在旁时，请立在旁时，请立即按呼叫器告即按呼叫器告知护士知护士 10若不慎跌倒，若不慎跌倒，请尽快通知医请尽快通知医务人员，以便务人员，以便及时处理并可及时处理并可将伤害减至最将伤害减至最小小 嗯，记住了！嗯，记住了！61 七七 跌倒相关案例分析跌倒相关案例分析1v 某患者某患者,男性男性,27,27岁岁,右示指压砸伤右示指压砸伤,行右示指再植术后第行右示指再植术后第7 7天天,右示指
22、血运良好右示指血运良好.医嘱予以停一级护理改为二级护理医嘱予以停一级护理改为二级护理,停卧床制动、持续灯烤停卧床制动、持续灯烤,护士给予病人宣教护士给予病人宣教,嘱患者可在家嘱患者可在家属的协助下下床活动属的协助下下床活动.患者患者14:1514:15输完液体上厕所输完液体上厕所,在厕所在厕所里跌倒里跌倒.之后患者家属表示很不满意之后患者家属表示很不满意.护士立即查看病人护士立即查看病人,询问情况询问情况,患者主诉头晕、膝部疼痛，护士给予测量血压、患者主诉头晕、膝部疼痛，护士给予测量血压、脉搏均正常，右示指血运良好，膝部皮肤无破损，其他部脉搏均正常，右示指血运良好，膝部皮肤无破损，其他部位也未
23、受伤。位也未受伤。v护士与其沟通解释，告知跌倒可能与长护士与其沟通解释，告知跌倒可能与长期卧床体位改变及饮食量少有关，嘱患期卧床体位改变及饮食量少有关，嘱患者卧床休息，给予饮食指导，多观察，者卧床休息，给予饮食指导，多观察，经过多次观察之后病人未有不适主诉。经过多次观察之后病人未有不适主诉。v结果：病人家属表示理解未投诉结果：病人家属表示理解未投诉,但存在但存在安全隐患安全隐患,易引起医疗纠纷易引起医疗纠纷.主观问题及原因：v1、护士宣教不够详细，巡视病房不够仔细认真，、护士宣教不够详细，巡视病房不够仔细认真，对二级护理的病人未引起重视。对二级护理的病人未引起重视。v2、病区管理有待提高，设施
24、不完善。、病区管理有待提高，设施不完善。v3、护士缺乏风险防范意识，对可能发生的危险问、护士缺乏风险防范意识，对可能发生的危险问题未与病人及家属交代清楚。在工作中缺乏主动、题未与病人及家属交代清楚。在工作中缺乏主动、细致地去规避各种风险的意识。细致地去规避各种风险的意识。客观问题及原因：客观问题及原因：v1、病人长期卧床，突然改变体位，可引起头晕、病人长期卧床，突然改变体位，可引起头晕、一过性低血压。一过性低血压。v2、病人食欲欠佳，饮食量少，有可能低血糖反、病人食欲欠佳，饮食量少，有可能低血糖反应。应。v3、厕所内未有警示标记。、厕所内未有警示标记。v4、卫生间地面有水渍、卫生间地面有水渍,
25、存在跌倒的危险因素存在跌倒的危险因素.v5、病人上厕所未有人陪。、病人上厕所未有人陪。v6、病人对护士的宣教及可能存在的潜在危险思、病人对护士的宣教及可能存在的潜在危险思想上未重视。想上未重视。斯斯*，女，女，7474岁，岁，20042004年年5 5月因月因“贫血原因待查贫血原因待查”入院。入院。医嘱：二级护理，陪护一人，但家属只来送饭，无人陪护，医嘱：二级护理，陪护一人，但家属只来送饭，无人陪护，生活护理部分依赖护士。生活护理部分依赖护士。疾病诊断：疾病诊断：1 1、慢性浅表性胃炎、慢性浅表性胃炎2 2、甲状腺功能减退、甲状腺功能减退 准备出院当日凌晨准备出院当日凌晨0 0：5050，患者
26、如厕途中，在走廊摔倒，患者如厕途中，在走廊摔倒，致肱骨骨折，给予石膏固定，用三角巾悬吊等处理，一周致肱骨骨折，给予石膏固定，用三角巾悬吊等处理，一周后家属要求出院。后家属要求出院。67 七七 跌倒相关案例分析跌倒相关案例分析2 出院当日，家属找医院要求赔偿患出院当日，家属找医院要求赔偿患者在院内摔倒的相关治疗费用。者在院内摔倒的相关治疗费用。最后经协商，减免了部分费用。最后经协商，减免了部分费用。68 跌倒相关案例分析跌倒相关案例分析回顾性分析患者跌倒原因回顾性分析患者跌倒原因v1 1、老年：机体的衰老、神经系统退行、老年：机体的衰老、神经系统退行性改变，控制能力下降。性改变，控制能力下降。v
27、2 2、女性、女性 ：女性绝经后雌激素水平下降女性绝经后雌激素水平下降，导致骨质疏松。导致骨质疏松。v3 3、疾病因素：、疾病因素：甲减可致反应迟钝，肌甲减可致反应迟钝，肌肉无力肉无力69v4 4、环境因素：走廊无扶手，不能提供有、环境因素：走廊无扶手，不能提供有效支撑效支撑v5 5、护理人员因素：对住院患者跌倒认识、护理人员因素：对住院患者跌倒认识不够，健康教育不到位，无跌倒评估和警不够，健康教育不到位，无跌倒评估和警示，护理人员不足，夜间巡视不够示，护理人员不足，夜间巡视不够v6 6、社会支持系统：缺乏家庭成员的陪护、社会支持系统：缺乏家庭成员的陪护v李奶奶，李奶奶，69岁。因岁。因“反复
28、发作性左侧肢体抽搐半反复发作性左侧肢体抽搐半年，再作两小时年，再作两小时”入院。一日早晨患者家属想让入院。一日早晨患者家属想让患者下床坐坐轮椅，推出去走走，未告知护士，患者下床坐坐轮椅，推出去走走，未告知护士，自行扶持，操作不当，加上患者体形偏胖，力量自行扶持，操作不当，加上患者体形偏胖，力量不够，导致患者跌倒，患者左外踝、前踝骨折，不够，导致患者跌倒，患者左外踝、前踝骨折，左腓骨小头骨折左腓骨小头骨折 七七 跌倒相关案例分析跌倒相关案例分析3v原因分析：原因分析：v1、陪护人员不够重视、责任心不强、陪护人员不够重视、责任心不强v 2、护士思想上安全意识重视不够，健康宣教不到位、护士思想上安全
29、意识重视不够，健康宣教不到位 v3、护士对病情的动态评估未体现、护士对病情的动态评估未体现v4、护士未对患者家属进行轮椅安全使用知识介绍、护士未对患者家属进行轮椅安全使用知识介绍v处理措施：处理措施：v1、立即汇报医生，并测量生命体征、立即汇报医生，并测量生命体征v2、急查、急查CT并请骨科急会诊并请骨科急会诊v3、左踝关节石膏固定，抗骨质疏松治疗、左踝关节石膏固定，抗骨质疏松治疗v4、家属沟通，再次强调安全意识、家属沟通，再次强调安全意识v 患者男，患者男，8484岁，因岁，因“头昏眼花一月头昏眼花一月”收住入院。收住入院。v 既往史：患者双耳听力明显下降，因腰椎间盘突出症于既往史：患者双耳
30、听力明显下降，因腰椎间盘突出症于半年前行微创手术治疗，效果差，目前腰腿部疼痛，双半年前行微创手术治疗，效果差，目前腰腿部疼痛，双上肢肌力上肢肌力5 5级，双下肢肌力级，双下肢肌力4 4级，肌张力正常，拄双拐行级，肌张力正常，拄双拐行走。曾有跌倒史。走。曾有跌倒史。v 家属留陪护一人，一日工友刚拖完地，地面略潮湿，家家属留陪护一人，一日工友刚拖完地，地面略潮湿，家属外出买早饭，患者自行拄拐外出至走廊，因地面打滑属外出买早饭，患者自行拄拐外出至走廊，因地面打滑跌倒。跌倒。七七 跌倒相关案例分析跌倒相关案例分析41 1、肢体活动功能障碍、肢体活动功能障碍、步态不稳，步态不稳，拄双拐行走拄双拐行走2
31、2、曾有跌倒史曾有跌倒史3 3、一日工友刚拖完地，地面略潮湿、一日工友刚拖完地，地面略潮湿4 4、家属外出、家属外出3 3、病人对自己能力估量太高、病人对自己能力估量太高,对危险性认识不足对危险性认识不足4 4、护士对跌倒风险和新入院病人评估不够、护士对跌倒风险和新入院病人评估不够,对病人和家属对病人和家属的安全教育不力的安全教育不力5 5、衣服大小是否适宜？避免因裤子过长过肥绊倒病人、衣服大小是否适宜？避免因裤子过长过肥绊倒病人 6 6、鞋底是否防滑，是否系好鞋带？、鞋底是否防滑，是否系好鞋带？跌倒分析v防跌倒工作是病人安全管理中的防跌倒工作是病人安全管理中的重要内容，需要全院多部门的积极重要内容，需要全院多部门的积极参与，才能为病人提供安全的、优参与，才能为病人提供安全的、优质的服务。质的服务。76患者安全，我们一起努力！患者安全，我们一起努力！谢谢 谢谢 聆聆 听听
