1、跟骨骨折治疗新进展杨永合北京双桥医院骨科概述(overview)跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%。跟骨骨折后，形态发生复杂的变化，包括G角、B角、宽度、高度、后关节面(距下关节)的对合情况等等。跟骨骨折治疗困难，预后差。关节(Joints)距下关节(Subtalar)(距、跟后关节面组成)解剖(anatomy)距骨(Talus)关节(Joints)跟骰关节(Calcaneo-cuboid)解剖(anatomy)解剖(anatomy)跟骨的解剖学标志(G角、B角、宽度、高度、后关节面)最重要的就是两个角度:Bohlers角 Gissanes角Gissanes A
2、ngle120145Bohlers Angle2040影像学(Imaging)平片(Plain Films)1.侧位(Lateral)2.轴位(Axial)3.Brodens位 CT1.冠状位(Coronal)2.横断面(Transverse)3.矢状位(Sagittal)BohlersAngleGissanesAngle影像学(Imaging)平片(Plain Films)1.侧位(Lateral)C跟骨的长度B跟骨高度A足的绝对高度 平片(Plain Films)1.侧位(Lateral)影像学(Imaging)平片(Plain Films)2.轴位(Axial)(评价跟骨的内外翻及跟骨的
3、宽度)影像学(Imaging)影像学(Imaging)CT1.冠状位(Coronal)矢状位(Sagittal)2.水平位(Transverse)3.矢状位(Sagittal)水平位(Transverse)冠状位(Coronal)机制及分型(mechanism and classifications)关节内（距骨和跟骨的后关节面组成）骨折多数由于直接暴力，主要为垂直纵向的压力，距骨外侧突向楔子一样向下挤压跟骨，使之骨折。关节外骨折常常为扭伤或撕脱伤。机制及分型 (mechanism and classifications)关节内骨折(“Intra-articular”Fractures)关节内
4、骨折的分型有很多种，目前临床上应用最广泛的Sanders CT分型 它是根据冠状面CT片上距下关节面的骨折类型来分类ACBCBA距下关节4个骨折块的划分机制及分型 (mechanism and classifications)跟骨骨折的Sanders CT分型 I型：关节内无移位骨折（不考虑骨折线数量）II型：距下后关节二部分骨折IIA（外侧壁至A线）IIB（外侧壁至B线）IIC（外侧壁至C线）III型：三部分骨折，中央塌陷典型的III型骨折伴有一中央骨块的压缩IIIAB（内侧柱劈裂，A、B间塌陷）IIIAC（内侧柱劈裂，A、C塌陷）IIIBC（内侧柱及中央柱劈裂，B、C间塌陷）IV型：后关节
5、面粉碎骨折治疗(Treatment)跟骨骨折手术的目的：1、重建距下关节面，尤其是后关节面。2、恢复跟骨高度。3、恢复跟骨宽度。4、必要时重建跟骰关节的正常关系。5、必要时融合跟距关节。目前跟骨骨折常用术式：1、切开复位内固定open reduction internalfixation(ORIF)2、经皮撬拨复位内固定percutaneousreduction internal fixation(PRIF)3、原位关节融合primary arthrodesis(PA)治疗(Treatment)1)跟骨的长度(轴长和水平长):缩短明显2)跟骨的宽度:增加1cm3)跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至
6、底线高、舟骨至底线高和跟骨高。降低2cm4)跟骨的Bohlers角:缩小15、消失或反角5)跟骨的Gissans角:缩小90或增大1306)跟骨距下关节的不平整:骨折块移位2mm(Crosby LA,1996)7)跟骰关节的不平整:骨折块移位或间隙2mm8)伴有跟骨周围的脱位:跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关节面的脱位或半脱位。9)跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动通道。10)跟骨轴线有明显的内外翻:大部分发生的是内翻。成角1511)跟骨粗隆有明显的外翻。12)其它有关角度:距骨倾斜角:明显缩小和消失。跟距角、第一舟距角、跟骨倾斜角等有明显的变化或异常。治疗(Treatment)OR
7、IF指证(俞光荣)：“L”切口(incision)治疗(Treatment)“L”切口(incision)治疗(Treatment)显露(Expose)应用克氏针掀开上方的皮瓣，充分显露手术视野治疗(Treatment)按照上述的1、2、3步（一牵二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、长度、后关节面的恢复。Bohler“s角、Gissan”s角透视显示正常。治疗(Treatment)术中注意生理性足跟外翻角度的恢复治疗(Treatment)跟骨宽度的恢复可以用一个简单的方法 “锤！”治疗(Treatment)缝合及引流美国学者2008年的一项高质量研究显示Allgower-Donati式缝合法对皮
8、肤的血运影响最小而保持张力最高建议采用引流管+负压引流以达到充分引流治疗(Treatment)跟骨骨折切开复位内固定手术入路最经典的就是外侧扩大“L”形切口，1993年，Benirschke针对外侧扩大“L”形切口进行详细阐述，此切口可以清楚暴露骨折及关节面的视野，得到了广泛应用。可是，由于该切口易导致术后感染、延期愈合，内固定材料及骨外露，甚至引发跟骨骨髓炎，一旦发生以上情况，往往对于患者和医生都是灾性难的，可想而知患者预后将会很差。这些并发症促使微创技术得以发展。治疗(Treatment)埃及的Mohamed F.Mostafa，2010Aug首次报道跗骨窦切口。结论:经外侧小切口，半开放
9、复位、小型化内固定能有效治疗跟骨骨折。国内：施忠民2011-2012年在苏州大学攻读博士期间总结16例跗骨窦切口。结论：疗效确切！但是固定方式不一，并发明了特殊钢板。此后相关文献集中发表在2012-2016年共90篇。但是奇怪的现象：文献虽多但是实际手术用的少！既然文献和临床实际工作中已经证实该入路治疗跟骨骨折确实有效，那么我们便从简单的病例开始。病例介绍一：患者男性，67岁，从1.5米高处摔下导致右足受力着地，当时出现右足肿胀、疼痛来我院就诊，急诊行右足CT提示“右跟骨骨折”，遂收入院治疗。入院后完善右足跟骨轴侧位X线检查。诊断：跟骨骨折（Sanders型）因病人年龄较大，跟骨骨折为Sand
10、ers型，关节面轻度塌陷，我们便采用跗骨窦入路空心钉内固定治疗。手术过程：按照术前标记好的切口位置切开皮肤，分离皮下组织，显露腓骨长、短肌肌腱，将肌腱向远端牵拉，保护腓肠神经，并可以显露跟腓韧带、距跟前韧带等关节内表面的纤维组织，切开韧带和关节囊，就可以充分显露距下关节面，利于1.5mm克氏针钻入腓骨尖和距骨颈并折弯牵拉保护皮肤，再由跟骨结节垂直钻入直径3.0mm斯失针，用来牵引跟骨，以恢复跟骨长度，纠正跟骨内翻，再根据关节面塌陷情况，打入直径2.0mm克氏针作撬拨，关节面直视下复位满意后再用克氏针临时固定。在距下关节面软骨下方2mm处分别向载距突打入2枚空心钉导针，再由跟骨结节后方向前打入两
11、枚导针，术中透视骨折复位和导针位置满意后，钻孔置入空心钉，去除所有克氏针后再次透视。冲洗伤口，逐层缝合，留置伤口引流片。病例介绍二：患者男性，43岁，左足外伤后肿痛2小时入院，左足X线和CT显示：“左跟骨骨折”。术前测量Bohlers角：18.5，Gissanes角：92，关节面塌陷，跟骨高度、长度、宽度均受影响，属于Sanders型。因为有了病例一的经验，这次决定继续应用跗骨窦入路手术，并从该切口置入钢板，以便恢复与维持跟骨三维形态。跗骨窦入路术中的体会：1.该入路可以非常清楚的显露距下关节面。2.术中要注意保护腓骨肌腱和腓肠神经。预防神经损伤措施：在腓骨长短肌腱上部暴露，当组织向下拉时，肌
12、腱很好的起到保护作用。3.该切口可以向两侧延长，向远端延长又可以显露跟骰关节面。4.既可以应用空心钉简单有效的固定物，也可以通过该切口向下方和后方剥离骨膜，为置入钢板提供条件。5.螺钉固定位置：根据跟骨骨小梁分布与三点固定原理。提示：利用骨小梁相互交叉部位作为螺钉的固定和把持部位。6.载距突的重要性：载距突在跟骨骨折内固定术中的作用有以下两点：载距突的稳定，内侧骨质致密，坚强韧带连接，肌腱附着；有效的固定支持。总结跗骨窦切口优点：1、损伤小，软组织并发症低！对局部皮肤条件要求低！可以急诊手术！2、可以很好地显露距下关节面，内置物可大、可小！3、尽管切口小，里面别有洞天。缺点：1、需要有足够的倒“L”形切口下的复位经验！2、有损伤肥肠神经的风险！谢谢！
