1、输尿管软镜在治疗肾结石中的输尿管软镜在治疗肾结石中的应用和进展应用和进展主讲人：薛松上海中医药大学附属普陀医院薛松主治医师专家简介 上海中医药大学附属普陀医院泌尿外科 职称：主治医师 学历：硕士研究生 专业方向：泌尿道结石、泌尿系统肿瘤、前列腺增生的微创治疗01020403目目录录05输尿管软镜发展史输尿管软镜发展史输尿管软镜器械及特点输尿管软镜器械及特点输尿管软镜手术适应症输尿管软镜手术适应症输尿管软镜手术方法及技巧输尿管软镜手术方法及技巧输尿管软镜手术常见并发症输尿管软镜手术常见并发症输尿管软镜发展史输尿管软镜发展史01输尿管软镜发展输尿管软镜发展输尿管软镜发展输尿管软镜发展 世界上第一条
2、输尿管软镜 1964年报道了第一例输尿管软镜手术 从观察工具到治疗工具 输尿管上段结石和肾结石的理想碎石工具 有逐步部分取代经皮肾镜的趋势 输尿管软镜的发展方向 外径更细，更微创，病人舒适度更高 图像质量更高，治疗效果更好，病人更安全输尿管软镜发展输尿管软镜发展 从1964年首次报道输尿管软镜的临床应用以来，经过50余年发展，输尿管软镜治疗肾脏结石，乃至肾下盏结石，在技术层面上比较成熟 常用的输尿管软镜镜体柔软纤细(F7.5F8.5)，末端兼有主/被动弯曲功能，可通过狭窄扭曲的输尿管腔；新一代的输尿管软镜甚至可达到上下300的主动弯曲度，能方便地进入各个肾盏，对于96患者可探查到包括所有下盏在
3、内的整个集合系统无视野盲区输尿管软镜发展输尿管软镜发展 输尿管软镜配合以波长2100nm钬激光，95的能量能被周围5mm的水介质吸收，脉冲持续时间(250350us)远小于组织热传导时间(1ms)，使用安全，而且在如此短的时间激光的峰值功率高达10kW，足以粉碎各种成分结石 此外，输尿管软镜手术中还能使用各类套石篮将结石碎块取出，碎石、取石一次完成，手术疗效更加确切 国内软镜机器人在研究中，有望缓解医生操作的疲劳输尿管软镜器械及特点输尿管软镜器械及特点02常用的软镜分型常用的软镜分型 传统的纤维软镜（Olympus URF-P3，Storz 11274AA，ACMI AUR-7、Wolf 73
4、25.172等等）电子镜（Storz FLEX-X等）组合式软镜（铂立组合式输尿管软镜）新的纤维软镜P6纤维输尿管软镜纤维输尿管软镜电子输尿管软镜电子输尿管软镜组合式软镜组合式软镜-Polyscope新的纤维软镜Olympus URF-P6电子输尿管软镜与传统纤维输尿管软镜对比电子输尿管软镜与传统纤维输尿管软镜对比电子输尿管软镜与传统纤维输尿管软镜对比电子输尿管软镜与传统纤维输尿管软镜对比电子输尿管软镜成像更清晰电子输尿管软镜成像更清晰肿瘤肿瘤炎症炎症结石结石电子输尿管软镜特点电子输尿管软镜特点上180度下275度2方位弯曲部8.5Fr 外径2-50mm 景深旋转镜头更广阔的视野更准确的视野更
5、顺畅的进入更精确的图像更广阔的视野软镜辅助器械软镜辅助器械输尿管软镜通道鞘（输尿管软镜通道鞘（UAS）大小：F9/12(STORZ)F12/14 F14/16(DJ)长度：35CM 女性 45CM 男性建议一次性使用UAS:亲水膜涂层，减少并发症输尿管软镜手术适应症输尿管软镜手术适应症03输尿管软镜手术适应症输尿管软镜手术适应症 ESWL定位困难的、X线阴性结石（2cm）；ESWL术后残留的肾下盏结石；嵌顿性肾下盏结石，ESWL疗效不佳；结石坚硬（如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等）不利于ESWL治疗 极度肥胖、严重的脊柱畸形，建立经皮肾镜取石通道困难 伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石 肾结石输尿管软镜
6、手术适应症输尿管软镜手术适应症 输尿管结石，尤其是输尿管上段结石，伴有输尿管扭曲，硬镜不能到达结石部位的患者 极度肥胖的患者 伴有轻度出血倾向或不能停用抗凝药物的患者 输尿管结石2011-2012年以来，软镜地位获得极大的提升！2011 EAU guidelines2011-2012年以来，软镜地位获得极大的提升！2012 EAU guidelines输尿管软镜手术方法及技巧输尿管软镜手术方法及技巧04手术方法手术方法 全麻或脊麻下，截石位 找到患侧输尿管开口，插入超滑导丝，先置入输尿管硬镜进入输尿管内，尽量到达肾盂水平，退出输尿管硬镜 沿导丝置入输尿管输送鞘，输送鞘尽量送达肾盂输尿管连接部水
7、平 沿输送鞘置入输尿管软镜进入肾盂 找到结石后用光纤直径200m钬激光碎石（粉末化or碎块化）用输尿管软镜套石篮将较大的结石碎片取出 6号Double-J管留置4周手术方法手术方法大小：F9/12F12/14 F14/16长度：35CM 女性 45CM 男性建议一次性使用UAS:亲水膜涂层，减少并发症手术方法手术方法输尿管软镜通道鞘（输尿管软镜通道鞘（UAS）留置UAS优点 输尿管软镜更容易进入输尿管和肾集合系统 良好的引流，降低肾盂内压 改善手术视野 有利于输尿管软镜的反复操作，减少输尿管粘膜损伤 延长软镜使用寿命 提高即时的结石清除率手术方法手术方法150m200m365m手术方法手术方法
8、 输尿管软镜在使用200m光纤时镜体最大弯曲角度仅降低9.9，显著低于365 m光纤对软镜弯曲度的影响(27.7)，使用200m光纤甚至更纤细的超细超软光纤，将可显著提高软镜治疗肾下盏结石的成功率 注意事项 若置入输尿管软镜或者软镜鞘困难，先放置双-J管行被动扩张，2周后再行碎石 结石较大的患者，预计短时间内无法完全碎石或取净结石，可分期碎石手术方法手术方法 治疗难点：由于肾下盏特殊的解剖位置，以及盏颈大小、长度、夹角等因素影响，导致临床上肾下盏结石治疗存在一定的难度手术方法手术方法上盏：100%；中盏98.8%；下盏90.8%下盏结石对下盏结石对RIRS影响因素影响因素 IP角（肾盂-肾下盏
9、漏斗部的夹角）IP角900：87.3%300 IP角900：74.3%IP角300：30%手术方法手术方法 治疗难点治疗难点 输尿管软镜治疗肾脏结石成功率输尿管软镜治疗肾脏结石成功率 治疗难点下盏结石对RIRS影响因素 下盏颈长度 3cm：50%下盏颈宽度：5mm：50%手术方法手术方法 f-URS治疗肾下盏结石的手术技巧“先移位，再碎石”，使用套石篮将结石移位至肾盂或者中上盏后再行激光碎石能显著提高碎石成功率，减少软镜损耗 结合“头低斜坡位”与麻醉师配合，碎石过程中可间歇呼吸暂停3-5分钟，提高碎石效率手术方法手术方法 利用灌注、激光“爆震”的力量使结石移位 根据不同情况采用粉末化、碎块化等
10、碎石方法 术中采用简易装置间歇负压吸引肾盂内液体，可提高术中视野清晰度及减少因肾盂内高压引起的尿脓毒血症发生率手术方法手术方法粉末化粉末化碎块化碎块化手术方法手术方法合理的碎石方法合理的碎石方法f-URS治疗肾下盏结石的手术技巧手术方法手术方法 注意事项 术前仔细评估 严格掌握指证，做好术前准备(抗感染、引流等)充分沟通，跟患者阐明FURS的优势和局限 熟练运用各种手术技巧 手术失败采取补救方法：ESWL,PCNL,UMP,SMP 重视预防和抢救严重并发症手术方法手术方法输尿管软镜手术常见并发症输尿管软镜手术常见并发症05常见并发症常见并发症文献统计，输尿管软镜碎石术各类并发症总发生率约为4.
11、46.7，其中属于严重并发症并需要延长住院时间并干预治疗的仅0.5常见并发症常见并发症 术中并发症 输尿管粘膜撕脱：最严重的并发症之一，多由于输尿管狭窄时进/退鞘或者输尿管镜暴力所致 需要开放手术治疗：自体肾移植、输尿管膀胱吻合术、肠代输尿管术等 术中并发症 输尿管、肾盂穿孔：进输尿管镜或鞘暴力所致，若穿孔后出血导致手术无法进行，往往需要终止手术，小穿孔放置双J管2-4周可自愈，严重穿孔需手术修补常见并发症常见并发症术前常规行尿培养及药敏，规范抗感染治疗后再行软镜手术术中避免高压灌注发现脓肾，及早置管引流结束手术术后密切监测生命体征、积极抗感染、及时复查感染相关生化指标常见并发症常见并发症 术
12、后并发症 尿脓毒血症、感染性休克：严重逆行感染所致 预防措施：术后并发症 输尿管狭窄：输尿管粘膜损伤、假道形成或穿孔所致。术中尽量避免医源性损伤，术中发现狭窄，可行球囊扩张、狭窄内切开等常见并发症常见并发症病例分享病例分享术前第一次软镜术后病例分享病例分享第二次软镜术后总结总结 近年来，输尿管软镜技术和设备有较大进步 2013年以来泌尿外科指南已明确将输尿管软镜列为2cm以下肾脏结石以及肾下盏结石优于PCNL的一线治疗方案。疗效确定、创伤较小、恢复快 仔细评估患者因素、结石因素，合理运用碎石技巧 术前和患者充分沟通，告知其替代方案，避免纠纷 要始终重视尿脓毒血症等并发症的预防和治疗感谢聆听感谢聆听
