1、心力衰竭的规范化治疗心力衰竭的规范化治疗湛江市第二人民医院湛江市第二人民医院 心内科心内科李日行李日行心血管内科心血管内科郭英杰郭英杰2016-11-10 医生有医生有3件法宝件法宝 语言、语言、药物药物和手术刀。和手术刀。使用现状：过度应用与应用不足使用现状：过度应用与应用不足v一、过度应用一、过度应用：v ACS稳定，仍稳定，仍长期持续小剂量长期持续小剂量静脉应用硝静脉应用硝酸酯类药物；酸酯类药物；v 经过检查除外经过检查除外ACS，应尽早停用。，应尽早停用。二、应用不足：二、应用不足：症状尚未缓解，症状尚未缓解，盲目低剂量维持盲目低剂量维持；病情尚未稳定，而过早停用，采用间断静脉病情尚未
2、稳定，而过早停用，采用间断静脉用药方法。用药方法。什么情况下使用硝酸酯类药物？什么情况下使用硝酸酯类药物？起始剂量多少？起始剂量多少？如何增加药物剂量？如何增加药物剂量？最大剂量又是多少？最大剂量又是多少？什么时候停药？什么时候停药？2022-12-19 1879年，伦敦的William Murrell第一个用NTG在临床治疗心绞痛至今，硝酸酯应用于临床已有2022-12-19 2010年，在第年，在第21届长城国际心脏病届长城国际心脏病学会议上，发布了学会议上，发布了硝酸酯在心血管疾硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识病中规范化应用专家共识2022-12-19 硝酸酯在心血管疾病中规范化应
3、用专家共硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识识 2010年年9月月24日发表于日发表于2022-12-19 2014年，中国医师协会心血管内科医师分会组年，中国医师协会心血管内科医师分会组织专家制定织专家制定硝酸酯类药物静脉应用硝酸酯类药物静脉应用专家建议专家建议 2014年年1月月23日发表于日发表于2022-12-19安全培训知识2022-12-19Nitrates are endothelium-independent vasodilators硝酸酯类药物是非内皮依赖性的血管扩硝酸酯类药物是非内皮依赖性的血管扩张剂张剂 硝酸酯的作用机制硝酸酯的作用机制:R-O-NO2NO鸟苷酸环化酶c
4、GMP 血管平滑肌细胞内Ca2+血管平滑肌NO受体Ca2+内流、减少减少Ca2+释放、增加增加 Ca2+排出硝酸酯（外源性）+GTP不同硝酸酯类药物药代学特点不同硝酸酯类药物药代学特点Cardiovascular Pharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter 14.2022-12-19安全培训知识安全培训知识心肌心肌缺血缺血综合征综合征心绞痛、无症状性心肌缺血、心绞痛、无症状性心肌缺血、急性心肌梗塞、冠状动脉痉挛急性心肌梗塞、冠状动脉痉挛(ACS)控制控制血压血压高血压急症、围手术期高血压、高血压急症、围手术期高血压、老年收缩期高血压老年收缩期高血压心力心
5、力衰竭衰竭急性心力衰竭、与地高辛和（或）急性心力衰竭、与地高辛和（或）利尿剂合用治疗慢性心力衰竭利尿剂合用治疗慢性心力衰竭其他其他抗血小板作用、改善心室重构抗血小板作用、改善心室重构硝酸酯类在心血管疾病应用中地位硝酸酯类在心血管疾病应用中地位2022-12-191、急性冠脉综合征、急性冠脉综合征 急性缺血：舌下含服急性缺血：舌下含服 NTG:NTG:0.5mg 0.5mg 0.5mg 0.5mg 0.5mg 0.5mg 5min 5min 5min 5min然后评估静脉用药的必要性然后评估静脉用药的必要性 对进行性缺血、高血压和肺水肿的病人予以对进行性缺血、高血压和肺水肿的病人予以NTGNTG
6、静脉治疗静脉治疗 起始剂量：起始剂量：5-105-10 g/ming/min；递增剂量：递增剂量：5-105-10 g/ming/min（每（每3-5min3-5min递增一次）递增一次）2022-12-191、急性冠脉综合征、急性冠脉综合征最初最初48小时内，对持续缺血小时内，对持续缺血、高血压和心衰的病人予以、高血压和心衰的病人予以静脉治疗静脉治疗48小时后，对复发缺血、持小时后，对复发缺血、持续心衰的病人仍应予以静脉、续心衰的病人仍应予以静脉、口服或局部的硝酸酯药物口服或局部的硝酸酯药物需与需与-阻滞剂和阻滞剂和ACEI等合用，等合用，一定要注意监测一定要注意监测血压血压2、慢性稳定性心
7、绞痛慢性稳定性心绞痛 慢性稳定性心绞痛缺血慢性稳定性心绞痛缺血急性急性发作时应发作时应首选首选硝酸甘油硝酸甘油终止发作。而在终止发作。而在长期长期抗缺血治疗时，抗缺血治疗时，应应首选首选受体阻滞剂受体阻滞剂，硝酸酯或钙通道阻滞，硝酸酯或钙通道阻滞剂。剂。2022-12-19 在临床实践中，尤其针对高危患者制定在临床实践中，尤其针对高危患者制定诊断和治疗策略时，应重点考虑是否存在诊断和治疗策略时，应重点考虑是否存在缺血缺血的客观依据的客观依据而非而非临床症状以及已有的临床症状以及已有的背景治疗。背景治疗。3、无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血2022-12-194在在PCI手术中的应用手术中的应用
8、 在实施在实施CAG或或PCI手术过程中，手术过程中，冠状动冠状动脉内注射脉内注射硝酸甘油可迅速缓解手术中的冠硝酸甘油可迅速缓解手术中的冠状动脉痉挛，减轻由此导致的心肌缺血。状动脉痉挛，减轻由此导致的心肌缺血。2022-12-19 静脉滴注硝酸甘油是治疗急性心力衰静脉滴注硝酸甘油是治疗急性心力衰竭广泛使用的血管扩张药物之一，尤其适竭广泛使用的血管扩张药物之一，尤其适宜于宜于合并合并高血压、冠状动脉缺血和重度二高血压、冠状动脉缺血和重度二尖瓣关闭不全者尖瓣关闭不全者。5急性心力衰竭急性心力衰竭2022-12-19 在在受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACElACEl或或ARBARB及利尿剂及利尿剂等标准
9、治疗的基础上，对仍有明显充血性等标准治疗的基础上，对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝加用硝酸酯酸酯。6慢性心力衰竭慢性心力衰竭2022-12-19 静脉滴注硝酸甘油尤其适用于静脉滴注硝酸甘油尤其适用于冠状动脉缺冠状动脉缺血伴高血压危象血伴高血压危象者。者。静脉滴注硝酸甘油亦常用于静脉滴注硝酸甘油亦常用于围手术期的急围手术期的急性高血压性高血压治疗，尤其是实施冠脉搭桥手术者治疗，尤其是实施冠脉搭桥手术者7、高血压危象和围手术期高血压、高血压危象和围手术期高血压硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法Cardiovascular
10、Pharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter 14.（一）、硝酸酯类药物初始应用（一）、硝酸酯类药物初始应用低剂量起始低剂量起始逐渐滴定至症状缓解或达到逐渐滴定至症状缓解或达到“血压效血压效应应”。“血压效应血压效应”是指正常血压者用药后血压较基线下是指正常血压者用药后血压较基线下降降10%，高血压者用药后血压较基线下降，高血压者用药后血压较基线下降30%。硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法Cardiovascular Pharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter 14.（二）、硝酸酯类药物静
11、脉应用剂量（二）、硝酸酯类药物静脉应用剂量1硝酸甘油：起始剂量硝酸甘油：起始剂量510g/min，每，每3-5分分钟增加钟增加510g/min，最大剂量，最大剂量200g/min。经导。经导管冠脉内注射：管冠脉内注射：200g/次次。2硝酸异山梨酯：初始剂量硝酸异山梨酯：初始剂量12mg/h，每，每5l5分钟增加分钟增加1mg/h，最大剂量，最大剂量810mg/h。经导管。经导管冠脉内注射：冠脉内注射：2mg/次。次。硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法（三）静脉用药持续时间（三）静脉用药持续时间1.控制心肌控制心肌缺血缺血，病情稳定后，病情稳定后1224h逐渐逐渐停用
12、。停用。2.控制控制心衰心衰，病情稳定后，病情稳定后2448h逐渐逐渐停用。病情停用。病情反复，重新用药，同时调整口服用药。反复，重新用药，同时调整口服用药。3.控制控制血压血压，血压控制达到靶目标，口服药物控制，血压控制达到靶目标，口服药物控制血压。血压。硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法Cardiovascular Pharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter 14.（四）停止静脉用药（四）停止静脉用药 静脉用药时间越长、剂量越大，停止静脉用药静脉用药时间越长、剂量越大，停止静脉用药时应逐渐减少剂量，避免出现症状反跳。一般时应
13、逐渐减少剂量，避免出现症状反跳。一般硝硝酸甘油减量至酸甘油减量至5g/min、硝酸异山梨酯减量至、硝酸异山梨酯减量至1mg/h时可停用。时可停用。不不 良良 反反 应应耐耐 药药 性性反跳现象反跳现象2022-12-192022-12-19 指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象。缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象。硝酸酯的耐药性硝酸酯的耐药性 注：连续静脉滴注注：连续静脉滴注48-72h，均可产生耐药，均可产生耐药2022-12-19硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因巯巯基耗竭基耗竭鸟苷酸环化酶敏感性下降鸟
14、苷酸环化酶敏感性下降神经内分泌异常激活神经内分泌异常激活氧自由基的增加破坏氧自由基的增加破坏NO的生成的生成采用间歇疗法：偏心（不对称）法或间歇法给采用间歇疗法：偏心（不对称）法或间歇法给药药避免大剂量或无间歇使用缓释制剂避免大剂量或无间歇使用缓释制剂补充巯基供体补充巯基供体联合用药联合用药,如如 ACEI、ARB、受体阻滞剂或利受体阻滞剂或利尿剂等尿剂等解决硝酸酯耐药性的对策解决硝酸酯耐药性的对策采用间歇疗法：偏心（不对称）法或间歇法给采用间歇疗法：偏心（不对称）法或间歇法给药药避免大剂量或无间歇使用缓释制剂避免大剂量或无间歇使用缓释制剂补充巯基供体补充巯基供体联合用药联合用药,如如 ACE
15、I、ARB、受体阻滞剂或利受体阻滞剂或利尿剂等尿剂等避免硝酸酯耐药性在偏心给药方法避免硝酸酯耐药性在偏心给药方法2022-12-19 不良反应不良反应硝酸酯类硝酸酯类药物药物头痛头痛头晕头晕低血压低血压心率心率加快加快恶心恶心停药的反跳现象停药的反跳现象-停服硝酸酯类药物或间断性给药治疗时，在停服硝酸酯类药物或间断性给药治疗时，在无药期间可发生反跳性心绞痛加重，再引起与运无药期间可发生反跳性心绞痛加重，再引起与运动及情绪等无关的心绞痛的出现称为停药的反跳动及情绪等无关的心绞痛的出现称为停药的反跳现象。现象。反跳现象反跳现象 在停药期间可发生自发性冠状动脉痉挛在停药期间可发生自发性冠状动脉痉挛和
16、急性心肌梗死。和急性心肌梗死。2022-12-19安全培训知识安全培训知识2022-12-19硝酸酯的禁忌证硝酸酯的禁忌证肥厚性梗阻型心肌病肥厚性梗阻型心肌病 重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄 已使用磷酸二酯酶抑制剂已使用磷酸二酯酶抑制剂(如西地那非等如西地那非等)心脏压塞或缩窄性心包心脏压塞或缩窄性心包 限制性心肌病限制性心肌病 急性下壁伴右室心肌梗急性下壁伴右室心肌梗死 对硝酸酯过敏对硝酸酯过敏 收缩压收缩压90 mm Hg的严重低血压的严重低血压 颅内压增高颅内压增高 2022-12-19循环低灌注状态循环低灌注状态心室率心室率50110110次次/min/min青光眼青
17、光眼肺心病合并动脉低氧血症肺心病合并动脉低氧血症重度贫血重度贫血 慎慎 用用2022-12-19 总总 结结1.硝酸酯类药物应用是心血管急重症领域的重要治疗手段。硝酸酯类药物应用是心血管急重症领域的重要治疗手段。2.常用药物：硝酸甘油、消心痛、单硝酸异山梨酯等。常用药物：硝酸甘油、消心痛、单硝酸异山梨酯等。3.适应证：适应证：ACS、急性心衰、急性心衰/慢性心衰、高血压急症、慢性心衰、高血压急症、CABG、CAG及及PCI术中应用术中应用 4.不良反应中，头痛最常见，减量或减速可缓解；解决耐不良反应中，头痛最常见，减量或减速可缓解；解决耐药问题，每天至少药问题，每天至少6h的无药期。的无药期。5.禁忌症：低血压和引起左心室射血明显减少的瓣膜狭窄禁忌症：低血压和引起左心室射血明显减少的瓣膜狭窄或流出道梗阻性疾病。或流出道梗阻性疾病。急性下壁伴右室心肌梗死急性下壁伴右室心肌梗死 40
