1、 酮症酸中毒昏迷酮症酸中毒昏迷 永州市中心医院 定义l早期血酮升高称酮血症，尿酮排出增多称酮尿症，统称为酮症l酮体中B-羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产物，消耗1本内储备碱，初期血pH正常，属代偿性酮症酸中毒，晚期血pH下降，为失代偿性酮症酸中毒l病情进一步发展，出现神志障碍，称糖尿病酮症酸中毒昏迷 诱因：感染：肺部感染、肠道感染、泌尿系感染 胰岛素或口服药物治疗中断或剂量不足 饮食不当：多食、少食 强应激：创伤、手术、妊娠、分娩 病理生理l酸中毒（一羟丁酸、乙酰乙酸以及蛋白质分解产生的有机酸）l严重失水 l电解质平衡紊乱 l携带氧系统失常 l周围循环衰竭和肾功能障碍 l中枢神经功能障碍 临床表现
2、：前驱症状：糖尿病三多一少症状加重 临床期：恶心、呕吐、食欲减退、头痛、嗜睡、烦躁，面颊潮红、呼气 有烂苹果味 晚期：严重脱水（尿少、皮肤弹性差、脉弱、血压下降、迟钝、昏迷）特殊表现：急腹痛（高渗引起腹膜反应）辅助检查 尿检：尿糖、尿酮体强阳性，可有蛋白尿、管型尿 血检：血糖：增高(多在16.733.3mmol/L)酮体：升高,正常1.0L为 血酮,3.0mmolL提示酸中毒 二氧化碳结合力：下降 PH值降低 总钾降低，血清钾可正常或降低（酸中毒时钾 进入细胞内）尿素氮、肌酐可升高（血液浓缩）血白细胞升高（应激）诊断l原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味(烂苹果
3、味)、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能性 l末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同时抽血查血糖、血酮、p羟丁酸、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析等以肯定或排除本病 治疗原则l尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。治 疗 补液：总量：第一天：按原体重的10%计算，一般为4000 6000ml,最多可8000ml 速度：先快后慢：第一个2小时10002000ml，3-6h输入10002000ml 性质：血糖超过13.9mmol/L（250mg%）时，用生理盐水；血糖低于13.9mmol/L时，用5%葡萄
4、糖+对冲量胰岛素 低血压休克者予输入胶体液抗休克治疗 老年人及心衰者监测中心静脉压 鼓励饮水 胰岛素应用胰岛素应用小剂量胰岛素或胰岛素类似物方案：小剂量胰岛素或胰岛素类似物方案：l剂量为每小时0.1IU/kgl血糖下降速度每小时3.96.1mmol/Ll尿酮转阴后过渡到平时治疗l停止静滴胰岛素前1小时皮下注射短效胰岛素约8U输液泵连续输注短效或速效胰岛素输液泵连续输注短效或速效胰岛素补钾：24h总量约3.06.0g 治疗前血钾低于正常，立即开始补钾，头24小时 通过静脉输液每小时补钾约1320mmolL(相当于氯化钾1.01.5g)血钾正常、尿量40mlh，也立即开始补钾 血钾正常、尿量030
5、mlh，暂缓补钾，待尿量增加 后再开始补钾；血钾高于正常，暂缓补钾。DKA纠正后口服钾盐 补充钙盐和镁盐 纠正电解质、酸碱平衡紊乱纠正酸中毒l 血PH7.0 一般不需补碱,随代谢紊乱纠正 l 而恢复l 血PH6.9-7.0 适度补碱；50mmol碳酸氢钠 稀释于200ml注射用水中静滴l 血PH6.9 100mmol碳酸氢钠稀释于400ml注射用水中静滴，监测血气分析至PH7.1l 补碱过多过快，可产生不利影响，包括脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧加重、血钾下降和反跳性碱中毒等 诱因及并发症治疗诱因及并发症治疗l 休克 l 严重感染 l 心衰 l 肾衰 l 脑水肿 非酮症高渗性非酮症高渗性昏迷
6、昏迷 Nonketofie Hyperosmolar Diabetic Coma 定义l高血糖高渗状态(hyperglycemic hyperosmolar status，HHs)，是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症酸中毒，l患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。多见于老年糖尿病患者，原来无糖尿病病史，或仅有轻度症状，用饮食控制或口服降糖药治疗。临床特征临床特征:严重高血糖严重高血糖 血浆高渗透压血浆高渗透压 脱水脱水 伴意识障碍或昏迷伴意识障碍或昏迷 流行病学：流行病学：较少见，较少见，多发生于：老年糖尿病患者多发生于：老年糖尿病患者 以往无糖
7、尿病史以往无糖尿病史 或轻度糖尿病不需胰岛素治疗者或轻度糖尿病不需胰岛素治疗者 经常伴有肾功不全。经常伴有肾功不全。发病机制发病机制各种诱因诱发：各种诱因诱发：1 1、口渴中枢功能障碍（高渗状态和严重高血糖、口渴中枢功能障碍（高渗状态和严重高血糖 也影响下丘脑口渴中枢的功能）也影响下丘脑口渴中枢的功能）2 2、肾脏调节水、电解质和排糖功能不全、肾脏调节水、电解质和排糖功能不全 -引起脱水、严重高血糖、高血钠、氮质血症引起脱水、严重高血糖、高血钠、氮质血症。诱发因素诱发因素 感染、严重烧伤感染、严重烧伤 血液透析、腹腔透析血液透析、腹腔透析 使用静脉高营养使用静脉高营养 脱水！高渗！脱水！高渗！
8、利尿剂利尿剂 肾上腺皮质激素制剂肾上腺皮质激素制剂 临床表现临床表现早期：烦渴、多尿、乏力、头昏、食欲不振、恶心早期：烦渴、多尿、乏力、头昏、食欲不振、恶心 呕吐等呕吐等以后：逐渐发展为严重脱水，四肢肌肉抽动、神志以后：逐渐发展为严重脱水，四肢肌肉抽动、神志 恍惚，定向障碍，烦躁或淡漠乃至昏迷恍惚，定向障碍，烦躁或淡漠乃至昏迷查体：皮肤干燥，弹性降低，舌干、眼球凹陷，血查体：皮肤干燥，弹性降低，舌干、眼球凹陷，血 压下降甚至休克。呼吸浅，心率快压下降甚至休克。呼吸浅，心率快 临床特征：临床特征：神经系统体征多种多样：神经系统体征多种多样：如：昏迷、癫痫样大发作、如：昏迷、癫痫样大发作、轻偏瘫、
9、失语、自发性肌肉收缩轻偏瘫、失语、自发性肌肉收缩 偏盲、眼球震颤、视觉障碍偏盲、眼球震颤、视觉障碍 病理反射阳性、中枢性体温升高等。病理反射阳性、中枢性体温升高等。诊断诊断 血糖显著升高，多超血糖显著升高，多超33.3mmol/L(600mg/dL)33.3mmol/L(600mg/dL)，甚至高达甚至高达66.6mmol/L 66.6mmol/L 血渗透压超过血渗透压超过320mosm320mosmL,L,多超过多超过350mosm350mosmL L （正常值（正常值280280300mosm300mosmL L）血钠、尿素氮、肌酐等增高，血钠、尿素氮、肌酐等增高，COCO2 2结合力降低
10、结合力降低 血白细胞可增高血白细胞可增高 血酮体可以阳性或阴性血酮体可以阳性或阴性 血钾可以正常，但体内总钾明显降低血钾可以正常，但体内总钾明显降低 血渗透压计算公式：血渗透压计算公式：1 1、血浆渗透压、血浆渗透压2 2（钠钾）（钠钾）（mmolmmolL L）血糖（）血糖（mmolmmolL L）血尿素氮（血尿素氮（mmolmmolL L）2 2、血浆渗透压（、血浆渗透压（mmolmmolL L）2 2（钾钠）（钾钠）mEd/L+mEd/L+血糖（血糖（mg/dL)/18mg/dL)/18 +血尿素氮（血尿素氮（mg/dL)/2.8 mg/dL)/2.8 注意：注意：容易误诊为脑血管意外而
11、延误治疗，而脑血管意容易误诊为脑血管意外而延误治疗，而脑血管意外常用药物多对本病有害外常用药物多对本病有害 例如：例如：1 1、甘露醇、高渗糖、皮质类固醇等均可加重、甘露醇、高渗糖、皮质类固醇等均可加重 高渗状态；高渗状态；2 2、苯妥英钠不能制止高渗状态所致的抽搐和、苯妥英钠不能制止高渗状态所致的抽搐和 癫痫发作，而且能抑制胰岛素分泌，使高癫痫发作，而且能抑制胰岛素分泌，使高 血糖进一步恶化。血糖进一步恶化。治疗：治疗：一、迅速大量补液：失水达一、迅速大量补液：失水达体重的体重的1015 量：约量：约100ml/kg100ml/kg体重，总量的体重，总量的1 13 3应在应在4 4小时内输小
12、时内输 入，其余应在入，其余应在12122424小时内输完，小时内输完，性质：以生理盐水和性质：以生理盐水和5 5葡萄糖液为主，严重高渗时葡萄糖液为主，严重高渗时 可输入半渗盐水，但输入过量的低渗液可诱发可输入半渗盐水，但输入过量的低渗液可诱发 脑水肿、低血容量休克和溶血，须慎用。脑水肿、低血容量休克和溶血，须慎用。二、胰岛素治疗二、胰岛素治疗 病人对胰岛素敏感，以每小时病人对胰岛素敏感，以每小时4 48u8u速度，或速度，或 0.05-0.1u/kg/h 0.05-0.1u/kg/h）持续静滴，使血糖缓慢下降，）持续静滴，使血糖缓慢下降，血糖下降过快有引起脑水肿的危险血糖下降过快有引起脑水肿
13、的危险 血糖下降至血糖下降至167mmolL时开始输入时开始输入5葡萄糖液葡萄糖液 2 2、由于血容量不足，周围循环不良，皮下注射胰、由于血容量不足，周围循环不良，皮下注射胰 岛素时不能稳定的维持血中胰岛素的有效浓度，岛素时不能稳定的维持血中胰岛素的有效浓度，而且循环恢复后，大量胰岛素进入血内，将引而且循环恢复后，大量胰岛素进入血内，将引 起低血糖。起低血糖。三、维持电解质平衡三、维持电解质平衡 及时补钾、即应足量又要防止高钾血症，及时补钾、即应足量又要防止高钾血症，对各种肾功能障碍和尿少者尤应注意。对各种肾功能障碍和尿少者尤应注意。四、治疗诱因四、治疗诱因 抗感染治疗抗感染治疗 停用一切引起高渗状态的药物。停用一切引起高渗状态的药物。糖尿病并发昏迷的鉴别
