1、重型颅脑损伤合并多发伤重型颅脑损伤合并多发伤李俊明李俊明文山市人民医院文山市人民医院 神经外科神经外科 随着我国经济和交通的发达，创伤发随着我国经济和交通的发达，创伤发 生率居高不下。重型颅脑损伤合并多发伤生率居高不下。重型颅脑损伤合并多发伤是急诊科常见的严重创伤，病情复杂，是急诊科常见的严重创伤，病情复杂，伤伤残率和死亡率高残率和死亡率高。来诊后如能。来诊后如能迅速及时地迅速及时地抢救与护理抢救与护理，可为手术赢得时间，减少死，可为手术赢得时间，减少死亡率。亡率。多发伤多发伤的定义、临床特点、处理原则的定义、临床特点、处理原则 重型颅脑损伤重型颅脑损伤常见类型常见类型 重型颅脑损伤重型颅脑损
2、伤临床特点临床特点 重型颅脑损伤合并多发伤的重型颅脑损伤合并多发伤的急救护理急救护理 重型颅脑损伤合并多发伤的重型颅脑损伤合并多发伤的术后护理术后护理 多发伤 多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。多发伤的临床特点 1.伤情变化快、死亡率高；2.伤情严重、休克率高；3.伤情复杂、容易漏诊；4.伤情复杂、处理矛盾；5.抵抗力低、容易感染 多发伤的处理原则 争取时间，先急后缓争取时间，先急后缓 多发伤的处理原则 遇到严重复合伤时，首先要处理最危急的情况遇到严重复合伤时，首先要处理最危急的情况。多发伤的处
3、理原则 患者有急性脑受压脑疝出现时，应边抗休克边进患者有急性脑受压脑疝出现时，应边抗休克边进行开颅减压血肿清除。如其他脏器严重出血，但行开颅减压血肿清除。如其他脏器严重出血，但无明显脑受压征象，应及时剖腹探查，处理内脏无明显脑受压征象，应及时剖腹探查，处理内脏出血。出血。对脑受压明显同时合并其他脏器损伤严重的应立对脑受压明显同时合并其他脏器损伤严重的应立即行开颅及其他脏器的相应手术。即行开颅及其他脏器的相应手术。多发伤的处理原则 如合并开放性骨折行清创复位内固定，如合并肝如合并开放性骨折行清创复位内固定，如合并肝脾破裂行修补术。脾破裂行修补术。如合并血气胸、多发肋骨骨折、气道梗阻时，应如合并血
4、气胸、多发肋骨骨折、气道梗阻时，应紧急气管插管或气管切开，胸穿，胸腔闭式引流，紧急气管插管或气管切开，胸穿，胸腔闭式引流，稳定胸廓等急救处理后行开颅术。稳定胸廓等急救处理后行开颅术。重型颅脑损伤 重型颅脑损伤的定义：重型颅脑损伤的定义：指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤损伤、颅骨骨折和脑损伤,根据格拉斯哥昏迷记分根据格拉斯哥昏迷记分法确定：伤后昏迷法确定：伤后昏迷6小时以上或再次昏迷者为小时以上或再次昏迷者为重型重型颅脑损伤。颅脑损伤。重型颅脑损伤常见类型常见类型 颅骨骨折颅骨骨折 颅底骨折颅底骨折 硬膜外血肿硬膜外血肿
5、硬膜下血肿硬膜下血肿 弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤 脑干损伤脑干损伤 脑挫伤脑挫伤 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 重型颅脑损伤常见类型常见类型 颅骨骨折颅骨骨折 重型颅脑损伤常见类型常见类型 颅底骨折颅底骨折 前颅底骨折前颅底骨折常累及眶顶及筛骨，常伴有鼻出血、脑常累及眶顶及筛骨，常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、球结膜下出血、眼眶周围淤血（熊猫眼脊液鼻漏、球结膜下出血、眼眶周围淤血（熊猫眼）、外伤性气脑，甚至损伤，嗅、视神经。）、外伤性气脑，甚至损伤，嗅、视神经。重型颅脑损伤常见类型常见类型 颅底骨折颅底骨折中颅凹骨折中颅凹骨折 1 1、蝶骨骨折伴脑膜破裂时，血液和脑、蝶骨骨折伴脑膜破裂时，血液和脑
6、脊液经蝶窦鼻腔流出；脊液经蝶窦鼻腔流出；2 2、颞骨岩部骨折伴中耳鼓膜破裂时，、颞骨岩部骨折伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出；脑脊液经外耳道流出；3 3、鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出、常、鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出、常合并合并、颅神经周围性损害，颅神经周围性损害，3 3、骨折波及破裂孔时常导致致命性的、骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。大出血。颅底解剖结构颅底解剖结构 重型颅脑损伤常见类型常见类型 颅内金属异物颅内金属异物 重型颅脑损伤常见类型常见类型 硬膜外血肿硬膜外血肿 重型颅脑损伤常见类型常见类型 硬膜下血肿硬膜下血肿 重型颅脑损伤 重型颅脑损伤的临床表现：重型颅脑损伤的临床表现：
7、(一一)、意识障碍：意识障碍：嗜睡。昏睡。浅昏迷。嗜睡。昏睡。浅昏迷。深昏迷。深昏迷。(二二)、头痛和呕吐头痛和呕吐 反复的喷射性呕吐是颅内高压反复的喷射性呕吐是颅内高压的特征性表现的特征性表现 重型颅脑损伤 重型颅脑损伤的临床表现：重型颅脑损伤的临床表现：(三三)、瞳孔改变瞳孔改变：瞳孔由动眼神经的副交感支和：瞳孔由动眼神经的副交感支和交感神经共同支配，患者清醒状态下，双侧瞳孔交感神经共同支配，患者清醒状态下，双侧瞳孔均等地扩大和缩小，对光反应正常。均等地扩大和缩小，对光反应正常。重型颅脑损伤 重型颅脑损伤的临床表现：重型颅脑损伤的临床表现：(四)、眼底改变早期眼底改变不常见，如存在明显脑挫
8、裂伤，蛛网膜下腔出血时，眼底检查可见 到玻璃体下火焰状出血。当出现脑水肿、颅内血肿或脑缺血时，颅内压显著增高，表现为视盘生理凹陷消失或隆起，边界不清，动静脉直径比例23。头痛、喷射性呕吐和视盘水肿。重型颅脑损伤 重型颅脑损伤的临床表现：重型颅脑损伤的临床表现：(四)、眼底改变早期眼底改变不常见，如存在明显脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血时，眼底检查可见 到玻璃体下火焰状出血。当出现脑水肿、颅内血肿或脑缺血时，颅内压显著增高，表现为视盘生理凹陷消失或隆起，边界不清，动静脉直径比例23。头痛、喷射性呕吐和视盘水肿。重型颅脑损伤 重型颅脑损伤的临床表现：重型颅脑损伤的临床表现：眼底图片 重型颅脑损伤 重型颅
9、脑损伤的临床表现：重型颅脑损伤的临床表现：(五)、锥体束征表现为单瘫、双侧肢体瘫痪，去大脑强直。（又称去脑强直，是因病变损害，使大脑与中脑和桥脑间的联系中断，影响了上部脑干的功能所致。常见于重症脑出血以及其他原因引起的严重脑干损伤等。其主要表现为四肢强直性伸展，上臂内收并旋内，前臂伸直并过分旋前，髋内收、内转，膝伸直，颈后仰呈角弓反张。患者常呈深昏迷状态，伴有呼吸不规律及全身肌肉抽搐。治疗宜查找引起去大脑强直的原发疾病，针对病因给予治疗。）重型颅脑损伤 重型颅脑损伤的临床表现：重型颅脑损伤的临床表现：(六)、脑 疝(brain herniation)1、小脑幕切迹疝，表现为同侧瞳孔最初缩小，旋
10、即扩大，光反应迟钝或消失。，患者出现昏迷。脑疝晚期则表现为双侧瞳孔散大，固定，深度昏迷，患者生命体征出现紊乱。（小脑幕切迹疝是由于幕上一侧的病变，使颞叶内侧的海马钩回向下移位，挤入小脑幕裂孔，压迫小脑幕切迹内的中脑、动眼神经、大脑后动脉和中脑导水管，由此产生一系列临床症状、体征和后果，即小脑幕切迹疝，或颞叶钩回疝。）重型颅脑损伤 重型颅脑损伤的临床表现：重型颅脑损伤的临床表现：(六)、脑 疝(brain herniation)2、枕骨大孔疝 意识障碍多不明显，临床上并无特殊表现和先兆，突然发生呼吸衰竭，病人往往因抢救不及而死亡（小脑扁桃体疝：小脑扁桃体延长成楔形进入枕骨大孔或颈椎管内，严重者部
11、分下蚓部也疝入椎管内，舌咽、迷走、副，舌下等后组脑神经及上部颈神经根被牵拉下移，枕骨大孔及颈上段椎管被填塞，脑脊液循环受阻引起脑积水，本病常伴其他颅颈区畸形如脊髓脊膜膨出、颈椎裂和小脑发育不全等。）重型颅脑损伤 重型颅脑损伤的临床表现：重型颅脑损伤的临床表现：(六)、脑 疝(brain herniation)重型颅脑损伤 重型颅脑损伤的临床表现：重型颅脑损伤的临床表现：(六)、脑 疝(brain herniation)重型颅脑损伤 重型颅脑损伤的临床表现：重型颅脑损伤的临床表现：(七)、全身性改变：全身性改变：1、生命体征的改变 出现血压升高、脉压差加大、脉搏和呼吸变缓，说明存在颅内压进行性增
12、高，应高度怀疑继发颅内血肿。重型颅脑损伤重型颅脑损伤合并多发伤的合并多发伤的急救护理急救护理 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 颅脑损伤患者常有呕吐颅脑损伤患者常有呕吐 或误或误吸，甚至发生窒息。急救时，应立即清除口腔中吸，甚至发生窒息。急救时，应立即清除口腔中的呕吐物或分泌物，将头偏向一侧，抬起下颌，的呕吐物或分泌物，将头偏向一侧，抬起下颌，保持呼吸道通畅，并迅速给予高流量吸氧，保持呼吸道通畅，并迅速给予高流量吸氧，4-6L4-6Lminmin。如有窒息或呼吸抑制，行简易呼吸器辅。如有窒息或呼吸抑制，行简易呼吸器辅助呼吸或气管插管助呼吸或气管插管。重型颅脑损伤重型颅脑损伤合并多发伤的合并多发伤的
13、急救护理急救护理 立即开通静脉通道立即开通静脉通道 入院后应立即建立静脉通道(选择合适的针头，已备大量补液），并保持输液通畅，以保证及时补液、输血和用药，为抢救打好基础。对创伤性休克，由于循环血量减少，血压下降，可致脑缺氧，心跳骤停，肾功能损害等。对肢体温度低、血管塌陷、穿刺有困难者，立即行静脉切开或行深静脉插管。重型颅脑损伤重型颅脑损伤合并多发伤的合并多发伤的急救护理急救护理 伤口止血伤口止血 开放性颅脑损伤，伤口要及时止血，开放性颅脑损伤，伤口要及时止血，头部血运丰富，出血量大，伤口止血为重要措施，头部血运丰富，出血量大，伤口止血为重要措施，用无菌纱布覆盖伤口，绷带加压包扎止血，防止用无菌
14、纱布覆盖伤口，绷带加压包扎止血，防止脑组织膨出及发生失血性休克。脑组织膨出及发生失血性休克。重型颅脑损伤重型颅脑损伤合并多发伤的合并多发伤的急救护理急救护理 迅速评估伤情迅速评估伤情 密切观察病情变化通过向陪送人密切观察病情变化通过向陪送人员询问，了解致伤原因，判断有无合并伤。重型员询问，了解致伤原因，判断有无合并伤。重型颅脑损伤合并多发伤伤情重，且病情急，变化快，颅脑损伤合并多发伤伤情重，且病情急，变化快，直接影响呼吸、循环两大系统。胸腹腔大出血，直接影响呼吸、循环两大系统。胸腹腔大出血，骨盆骨折，多发骨折是导致休克的主要原因，特骨盆骨折，多发骨折是导致休克的主要原因，特别是血气胸挤压肺脏进
15、一步使呼吸功能降低，机别是血气胸挤压肺脏进一步使呼吸功能降低，机体缺氧，致脑水肿加重，颅内压升高，导致继发体缺氧，致脑水肿加重，颅内压升高，导致继发性脑损伤，因此临床观察及时发现合并伤尤为重性脑损伤，因此临床观察及时发现合并伤尤为重要。要。重型颅脑损伤重型颅脑损伤合并多发伤的合并多发伤的急救护理急救护理 密切观察意识变化密切观察意识变化 注意患者的神志，有无烦躁注意患者的神志，有无烦躁不安，精神恍惚、嗜睡、昏迷等。多数患者通过不安，精神恍惚、嗜睡、昏迷等。多数患者通过观察意识变化能发现继发性颅内血肿。观察意识变化能发现继发性颅内血肿。如伤后意识稳定由昏迷逐渐清醒，常为病情好转如伤后意识稳定由昏
16、迷逐渐清醒，常为病情好转的表现；后发性深昏迷，表明颅脑损伤严重；的表现；后发性深昏迷，表明颅脑损伤严重；出现进行性意识障碍，表明有进行性脑受压存在，出现进行性意识障碍，表明有进行性脑受压存在，提示颅内血肿继续增大，或脑水肿加重；提示颅内血肿继续增大，或脑水肿加重；伤后出现中间清醒期是硬膜外血肿的典型表现。伤后出现中间清醒期是硬膜外血肿的典型表现。重型颅脑损伤重型颅脑损伤合并多发伤的合并多发伤的急救护理急救护理 密切观察瞳孔变化密切观察瞳孔变化 瞳孔是反映颅内病情变化的瞳孔是反映颅内病情变化的窗口，通过观察瞳孔大小及对光反射，有助于进窗口，通过观察瞳孔大小及对光反射，有助于进一步判断病情变化。早
17、期颅内血肿可出现患侧瞳一步判断病情变化。早期颅内血肿可出现患侧瞳孔反应迟钝，或先缩小如针尖状，随后逐渐增大，孔反应迟钝，或先缩小如针尖状，随后逐渐增大，对光反射随之减弱或消失，是动眼神经受刺激及对光反射随之减弱或消失，是动眼神经受刺激及麻痹的症状麻痹的症状。重型颅脑损伤重型颅脑损伤合并多发伤的合并多发伤的急救护理急救护理 脑脊液耳漏、鼻漏脑脊液耳漏、鼻漏 表明此类患者合并颅底骨折，应采用头高位，保持鼻腔、外耳道清洁。禁止填塞鼻腔及外耳道，以防引起颅内感染。（确诊为脑脊液外漏后应抬高头部，体位应维持到脑脊液漏停止后35天。枕头垫无菌巾，及时清除鼻前庭或外耳道内血迹及污垢，定时以盐水擦洗，酒精消毒
18、，注意防止液体逆流，避免堵塞，以防颅内感染，估计脑脊液漏出量。）重型颅脑损伤重型颅脑损伤合并多发伤的合并多发伤的急救护理急救护理 密切观察患者伤情及生命体征，并做好记录密切观察患者伤情及生命体征，并做好记录 1 1、如脉细弱且快，呼吸浅快，脉压差小，血压下降，应、如脉细弱且快，呼吸浅快，脉压差小，血压下降，应 及时报告医师，判断是否合并胸腹腔脏器损伤所致出血性及时报告医师，判断是否合并胸腹腔脏器损伤所致出血性 休克或四肢骨折引起的创伤性休克。休克或四肢骨折引起的创伤性休克。2 2、观察患者的自然体位及局部软组织损伤情况，肢体有、观察患者的自然体位及局部软组织损伤情况，肢体有 无畸形，患者有无呼
19、吸困难，憋喘等。如疑合并内脏出血无畸形，患者有无呼吸困难，憋喘等。如疑合并内脏出血 者，重点检查腹部有无腹膜刺激征，如患者意识不清，可者，重点检查腹部有无腹膜刺激征，如患者意识不清，可 根据表情，双手拒按等来判断有无压痛，反跳痛，腹肌紧根据表情，双手拒按等来判断有无压痛，反跳痛，腹肌紧 张等。同时迅速通知医师做腹腔穿刺。张等。同时迅速通知医师做腹腔穿刺。重型颅脑损伤重型颅脑损伤合并多发伤的合并多发伤的急救护理急救护理 陪护患者进行辅助检查陪护患者进行辅助检查 对疑似损伤器官应进行对疑似损伤器官应进行必要的辅助检查，如必要的辅助检查，如CTCT、B B超、超、x x光片及诊断性腹光片及诊断性腹穿
20、等。重型颅脑损伤合并颈、腰椎损伤者，要注穿等。重型颅脑损伤合并颈、腰椎损伤者，要注意正确搬运，以免造成截瘫。陪护过程中，严密意正确搬运，以免造成截瘫。陪护过程中，严密观察病情变化。观察病情变化。重型颅脑损伤重型颅脑损伤合并多发伤的合并多发伤的急救护理急救护理 躁动护理：躁动不安是急性期常见表现，首先考虑因素是脑水肿。其次是颅外因素如呼吸道不通畅引起的缺氧，尿潴留引起的膀胱过度充盈等。护理中应仔细检查躁动原因并逐一解决，切勿轻率给予镇静剂以防影响观察。对躁动不安者尽量少加约束，以免过分挣扎而使颅内压进一步增高消耗能量，加重脑水肿。我们采取床档保护以防坠床，必要时请专人守护，注射时需人相助以防断针
21、。勤剪指甲以免抓伤。重型颅脑损伤重型颅脑损伤合并多发伤的合并多发伤的急救护理急救护理 做好充分的术前准备做好充分的术前准备 为了争取时间，尽快手术，为了争取时间，尽快手术，护士应立即血血、血皮、皮试、术前用药及常规护士应立即血血、血皮、皮试、术前用药及常规化验，心电检查，为医师提供可靠的参数。化验，心电检查，为医师提供可靠的参数。重型颅脑损伤重型颅脑损伤合并多发伤的合并多发伤的术后护理术后护理 术后引流管的护理术后引流管的护理 术后保持引流管通畅，预防术后保持引流管通畅，预防引流管折叠，扭曲及血块堵塞，引流瓶位置要低引流管折叠，扭曲及血块堵塞，引流瓶位置要低于创腔部位，以防引流液逆流，每日更换
22、引瓶，于创腔部位，以防引流液逆流，每日更换引瓶，并记录引流液的性质和量。并记录引流液的性质和量。重型颅脑损伤重型颅脑损伤合并多发伤的合并多发伤的术后护理术后护理 预防肺部感染预防肺部感染 保持呼吸道通畅，协助患者翻身、保持呼吸道通畅，协助患者翻身、叩背，以便痰液排出，根据病情给患者行雾化吸叩背，以便痰液排出，根据病情给患者行雾化吸入，必要时气管切开。及时吸痰，吸痰时注意无入，必要时气管切开。及时吸痰，吸痰时注意无菌操作，选用有效药物进行全身或气管内滴入治菌操作，选用有效药物进行全身或气管内滴入治疗，防止肺部感染。疗，防止肺部感染。重型颅脑损伤重型颅脑损伤合并多发伤的合并多发伤的术后护理术后护理
23、 严把休克关严把休克关 合并失血性或创伤性休克者，仍应合并失血性或创伤性休克者，仍应加强生命体征监测，注意保暖。各项护理操作需加强生命体征监测，注意保暖。各项护理操作需小心、轻稳，观察尿液的颜色和尿量，适量给小心、轻稳，观察尿液的颜色和尿量，适量给5 5碳酸氢钠碱化尿液，纠正酸中毒，血压进行性上碳酸氢钠碱化尿液，纠正酸中毒，血压进行性上升至正常，每小时尿量升至正常，每小时尿量30ml30ml，可安全渡过休克，可安全渡过休克期。期。重型颅脑损伤重型颅脑损伤合并多发伤的合并多发伤的术后护理术后护理 警惕警惕DICDIC的发生的发生 严密观察皮肤粘膜有无出血，腹严密观察皮肤粘膜有无出血，腹部切口，注
24、射部位是否流血不止，有无黄疸及血部切口，注射部位是否流血不止，有无黄疸及血尿的发生，取血标本有无抽血困难，备好新鲜血尿的发生，取血标本有无抽血困难，备好新鲜血及肝素待用，防止及肝素待用，防止DICDIC的发生。的发生。重型颅脑损伤重型颅脑损伤合并多发伤的合并多发伤的术后护理术后护理 加强营养支持加强营养支持 每日必须供给每日必须供给150+30g150+30gkgkg糖糖1 12727OO16g16gkgkg氨基酸氨基酸 昏迷患者肠呜音恢复，即应鼻饲饮食，保证患者昏迷患者肠呜音恢复，即应鼻饲饮食，保证患者足够的营养，促进康复足够的营养，促进康复。重型颅脑损伤重型颅脑损伤合并多发伤的合并多发伤的术后护理术后护理 意识、瞳孔及生命征的观察意识、瞳孔及生命征的观察 压疮护理压疮护理 早期肢体功能、语言功能的锻炼早期肢体功能、语言功能的锻炼谢谢谢谢
