1、重症患者早期肠内营养实施马鞍山市人民医院马鞍山市人民医院ICU 马耀马耀内容纲要肠道功能再认识常见ICU患者的类型及其代谢特点肠外营养vs.肠内营养早期 vs.延迟肠内营养肠内营养时机及策略总结肠道功能再认识机械屏障生物屏障化学屏障免疫屏障肠道屏障机体应激(烧伤、创伤、休克、感染烧伤、创伤、休克、感染)时应应 激激循环障碍、循环障碍、氧供不足氧供不足肠粘膜损伤肠粘膜损伤屏障障碍屏障障碍肠道内毒素、肠道内毒素、细菌易位细菌易位淋巴、门静淋巴、门静脉系统脉系统SIRS,SEPSISMODS肠道功能的重新认识肠道是一免疫器官，含有全身60的淋巴细胞肠粘膜的营养70%来自于直接吸收，30%来源血供内容
2、纲要肠道功能再认识常见常见ICU患者的类型及其代谢特点患者的类型及其代谢特点肠外营养vs.肠内营养早期 vs.延迟肠内营养肠内营养时机及策略总结患患者者类类型型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降
3、，低蛋白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)常见ICU患者的类型及其代谢特点营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with
4、increased morbidity and mortality.Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.营养不良造成的危害ICU患者患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗ICU患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费ICU患者营养支持治疗的演变早期早期 侧重于对热卡和多种基本营养素的补充现代现代 超越
5、了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。营养支持营养支持营养支持治疗营养支持治疗危重患者营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症危重患者营养支持原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始重症患者的营养支持应尽
6、早开始 延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)内容纲要肠道功能再认识常见ICU患者的类型及其代谢特点肠外营养肠外营养vs.肠内营养肠内营养早期 vs.延迟肠内营养肠内营养时机及策略总结营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteral nu
7、trition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养的禁忌 禁忌患者类型 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制E一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度肠内营养或口服饮食过度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养 vs.肠内营养：生存率生存率N风险差异(%)P95%CI异质性检验p所有研
8、究21770.60.4-1.02.20.63药物组3121.10.7-3.65.80.82手术组12730.70.5-1.22.60.56创伤组592-1.10.7-6.84.70.1530项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当总生存率相当(死亡风险差异 RD=-0.6%,p=0.4)Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.肠外营养 vs.肠内营养：感染并发症P=0.0001肠外营养 vs.肠内营养：高血糖发生率死亡肠外营养风险基线=1肠内营养比肠外营养的风险降低幅度感染并发症高血糖
9、腹泻N=427(95%CI:-9%+8%)N=374(95%CI:-22%+5%)N=252(95%CI:-26%+18%)另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于显著低于肠外营养N=170(95%CI:-57%-3%)肠外营养 vs.肠内营养：住院时间早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少显著减少1.2天天P=0.004Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.肠内营养比肠外营养的优势小结生存-0.6%感染并发症-8%高血糖-30%住院时间-1.2天E只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积只要
10、胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持极采用肠内营养支持E任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养“If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。地使用
11、肠内营养，这个重危病人就有救了。”Mette M.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877内脏蛋白内脏蛋白合成合成营养营养状态状态维持吸收维持吸收功能功能并发症并发症血糖稳血糖稳定性定性粘膜粘膜健康健康住院时间住院时间花费花费维持肝、维持肝、胰、胃肠胰、胃肠功能功能功能支持功能支持代谢调节代谢调节药物经济学药物经济学If the gut function,use it!被证实对于预后有益！被证实对于预后有益
12、！肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA肠外营养的应用指征经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q：早期早期肠内营养与肠内营养与延迟延迟肠内营养，哪个更好？肠内营养，哪个更好？中国重症加强治疗病房危重
13、患者营养支持指导意见(2006)内容纲要肠道功能再认识常见ICU患者的类型及其代谢特点肠外营养vs.肠内营养早期早期 vs.延迟肠内营养延迟肠内营养肠内营养时机及策略总结早期肠内营养 vs.延迟肠内营养：死亡风险Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.Carr延迟肠内营养风险基线=1早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度N=28(0.01-7.54)早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低更低BeierHeslinHartsellStewart荟萃后荟萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.
14、95)N=423(0.18-1.29)早期肠内营养 vs.延迟肠内营养：任何感染早期肠内营养引起任何感染风险明显低于明显低于延迟肠内营养任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期肠内营养利于延迟肠内营养感染类型风险改变95%CI伤口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔内脓肿13%0.31-2.42Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.早期肠内营养 vs.延迟肠内营养：吻合开裂作者风险改变95%CISagar67%0.01-7.58Reissman66%0.01-8.16Beier50%0.10-2.53Ortiz50%0.09
15、-2.67Heslin24%0.17-3.30Hartsell67%0.01-7.86Watters73%0.03-2.12Combined47%0.26-1.08早期肠内营养的吻合开裂风险低于低于延迟肠内营养Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结生存52%任何感染-28%吻合开裂-47%E与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用减少住院费用E重症患者在条件允许情况下，应尽早使用重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内
16、营养肠内营养早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.内容纲要肠道功能再认识常见ICU患者的类型及其代谢特点肠外营养vs.肠内营养早期 vs.延迟肠内营养肠内营养时机及策略肠内营养时机及策略总结重症病人肠内营养实施时机进入ICU24-48小时内血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症如存在休克或使用大剂量升压药等急性如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓复苏早期阶段暂缓重症患者营养支持应尽早开始 延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养
17、不良，延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并很难为后期的营养治疗所纠正。并很难为后期的营养治疗所纠正。营养摄入不足：蛋白质、能量负平衡与发生营养营养摄入不足：蛋白质、能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，直接影响患者预后。不良及血源性感染相关，直接影响患者预后。重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。受能力。严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施。有效实施。-这往往是预后差的病人。这往往是预后差
18、的病人。中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。如何判断肠内营养是否能开展？第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。美蓝吸收实验。肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。危重患者肠内
19、营养决策流程图肠内营养肠内营养无肠外营养肠外营养经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方预消化配方特殊疾病配方内容纲要肠道功能再认识常见ICU患者的类型及其代谢特点肠外营养vs.肠内营养早期 vs.延迟肠内营养肠内营养时机及策略总结总结总结 营养不良在ICU患者中常见 相比肠外营养，肠内营养的生存时间相似，并且感染并发症、高血糖及住院时间更短 只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持 与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用 应根据重症患者不同的特点，选择合适的营养方式
