1、重症患者液体复苏治疗进展安徽医科大学第一附属医院重症医学科罗晓明内容提要内容提要液体复苏的目标液体复苏的目标液体复苏的液体选择液体复苏的液体选择容量反应性的判断容量反应性的判断血管活性药的选择血管活性药的选择乳酸清除率乳酸清除率 300名重症感染或者感染性休克患者名重症感染或者感染性休克患者 随机分为随机分为ScvO2组（组（70%）和乳酸清除率组（）和乳酸清除率组（10%/6h）主要研究终点为住院病死率主要研究终点为住院病死率 非优效性检验（非优效性检验（0 -10%）JAMA.2010;303(8):739-746乳酸清除率乳酸清除率JAMA.2010;303(8):739-746与与Sc
2、vO2相比，乳酸清除率作为复苏目标并不增加重症感染相比，乳酸清除率作为复苏目标并不增加重症感染/感染性休克患者感染性休克患者住院病死率以及住院并发症（自主呼吸时间、多器官功能衰竭、放弃治疗）住院病死率以及住院并发症（自主呼吸时间、多器官功能衰竭、放弃治疗）平均动脉压（平均动脉压（MAP）对于感染性休克患者，最佳的组织灌注压并不明确对于感染性休克患者，最佳的组织灌注压并不明确 评价应用去甲肾上腺素增加评价应用去甲肾上腺素增加MAP（65，75，85mmHg）对于血流动力学、）对于血流动力学、氧代谢和微循环的影响氧代谢和微循环的影响 单单中心研究中心研究 13名感染性休克患者，其中名感染性休克患者
3、，其中6名患者采用名患者采用SDF评价舌下微循环变化评价舌下微循环变化Critical Care 2011,15:R222平均动脉压（平均动脉压（MAP）随着增加MAP，心输出量明显增加平均动脉压（平均动脉压（MAP）随着增加随着增加MAP，氧输送明显增加，血乳酸明显降低，氧输送明显增加，血乳酸明显降低平均动脉压（平均动脉压（MAP）随着随着MAP的增加，微循环指标的变化（灌注血管比例）存在显著的个体差异的增加，微循环指标的变化（灌注血管比例）存在显著的个体差异 提示通过监测微循环的变化有助于确定最佳的提示通过监测微循环的变化有助于确定最佳的MAP压力压力 VS.容积指标容积指标指导液体复苏指
4、导液体复苏 120感染性休克患者和感染性休克患者和48名非感染性所致休克患者名非感染性所致休克患者 随机分为容积指标指导液体复苏（经肺热稀释法，随机分为容积指标指导液体复苏（经肺热稀释法，TPTD，复苏上限，复苏上限EVLW10ml/kg,GEDVI850ml/m2)和压力复苏指导组（肺动脉导管，和压力复苏指导组（肺动脉导管，PAC，复苏上限，复苏上限PAWP65mmHg，采用，采用PiCCO评价心功能变化评价心功能变化去甲肾上腺素去甲肾上腺素Critical Care 2010,14:R142 无论是无论是LVEF45%的患者，应用去甲肾上腺素增加的患者，应用去甲肾上腺素增加MAP的同时，的
5、同时，增加心脏前负荷和心输出量增加心脏前负荷和心输出量去甲肾上腺素去甲肾上腺素Critical Care 2010,14:R142 对于对于LVEF75mmHg,并不能增加心脏前负荷和心输出量并不能增加心脏前负荷和心输出量 提示对于心肌收缩力减弱的患者，应用去甲肾上腺素将提示对于心肌收缩力减弱的患者，应用去甲肾上腺素将MAP提高提高75mmHg,对心对心功能改善无益处功能改善无益处去甲肾上腺素去甲肾上腺素Crit Care Med 2011;39:689694 评价去甲肾上腺素对于感染性休克患者心脏前负荷、心输出量和容量反应性评价去甲肾上腺素对于感染性休克患者心脏前负荷、心输出量和容量反应性的
6、影响的影响 25名具有容量反应性的感染性休克患者，舒张压名具有容量反应性的感染性休克患者，舒张压65mmHg(高血压患者高血压患者75mmHg)采用采用PiCCO和心脏彩超评价心功能变化和心脏彩超评价心功能变化去甲肾上腺素去甲肾上腺素对于有容量反应性的感染性休克患者，去甲肾上腺素增加心脏前负荷和心输出量对于有容量反应性的感染性休克患者，去甲肾上腺素增加心脏前负荷和心输出量在去甲肾上腺素增加的条件下，被动抬腿实验仍可以用于评价患者容量反应性在去甲肾上腺素增加的条件下，被动抬腿实验仍可以用于评价患者容量反应性提示提示对于有容量反应性的感染性休克对于有容量反应性的感染性休克患者，去甲肾上腺素具有内源
7、性补液作用患者，去甲肾上腺素具有内源性补液作用去甲肾上腺素去甲肾上腺素 评价去甲肾上腺素对于感染性休克患者肌肉氧代谢的影响评价去甲肾上腺素对于感染性休克患者肌肉氧代谢的影响 28名已经接受液体复苏的感染性休克患者名已经接受液体复苏的感染性休克患者 应用去甲肾上腺素维持应用去甲肾上腺素维持MAP65mmHg 近红外光谱和和PiCCO分别评价患者大鱼际处肌肉氧代谢和血流动力学变化分别评价患者大鱼际处肌肉氧代谢和血流动力学变化Intensive Care Med 2010 36:18821889去甲肾上腺素去甲肾上腺素对于感染性休克患者，去甲肾上腺素提高对于感染性休克患者，去甲肾上腺素提高MAP65
8、mmHg的同时，增加心脏前负荷、心输出量的同时，增加心脏前负荷、心输出量去甲肾上腺素提高去甲肾上腺素提高MAP65mmHg的同时的同时，改善了肌肉组织的组织氧代谢，改善了肌肉组织的组织氧代谢提示对于严重的感染性休克患者，应用去甲肾上腺素维持灌注压是改善而不是恶化了组织微循环提示对于严重的感染性休克患者，应用去甲肾上腺素维持灌注压是改善而不是恶化了组织微循环血管加压素血管加压素CHEST 2012;142(3):593605 VASST study的二次分析的二次分析 比较去甲肾上腺素和血管加压素对于感染性休克患者血流动力学影响比较去甲肾上腺素和血管加压素对于感染性休克患者血流动力学影响 779
9、名感染性休克患者名感染性休克患者 依据休克严重程度和心功能状态进行分层分析依据休克严重程度和心功能状态进行分层分析血管加压素血管加压素CHEST 2012;142(3):593605 对于对于血流动力学血流动力学的的影响，去甲肾上腺素与血管加压素无明显差异影响，去甲肾上腺素与血管加压素无明显差异 对于严重程度较轻的感染性休克，应用血管加压素的患者心率明显降低对于严重程度较轻的感染性休克，应用血管加压素的患者心率明显降低多巴多巴酚酚丁胺丁胺 评价多巴酚丁胺对于感染性休克患者血流动力学、氧代谢、肝脏和微循环灌注影响评价多巴酚丁胺对于感染性休克患者血流动力学、氧代谢、肝脏和微循环灌注影响 20名感染
10、性休克患者（名感染性休克患者（CI2.5L/min+高乳酸血症）高乳酸血症）随机交叉对照研究随机交叉对照研究 多巴酚丁多巴酚丁胺剂量固定为胺剂量固定为5g/kg/min 主要研究终点为舌下灌注血管的密度主要研究终点为舌下灌注血管的密度Intensive Care Med 2013 39(8):1435-43多巴多巴酚酚丁胺丁胺多巴酚丁胺增加心率、心输出量、氧输送，并不改善周围组织灌注，降低血乳酸浓度多巴酚丁胺增加心率、心输出量、氧输送，并不改善周围组织灌注，降低血乳酸浓度多巴酚丁胺多巴酚丁胺 多巴酚丁胺降低肝脏对于吲哚多巴酚丁胺降低肝脏对于吲哚青绿的清除青绿的清除 多巴酚丁多巴酚丁胺不改善舌下
11、微循环（灌注血管密度和比例）胺不改善舌下微循环（灌注血管密度和比例）多巴酚丁胺多巴酚丁胺 评价多巴酚丁胺对于感染性休克患者血流动力学和微循环的影响评价多巴酚丁胺对于感染性休克患者血流动力学和微循环的影响 23名感染性休克患者名感染性休克患者 多巴酚丁多巴酚丁胺胺逐步逐步从从0增加至增加至2.5、5和和10g/kg/min 应用肺动脉导管、心脏彩超和应用肺动脉导管、心脏彩超和SDF评价血流动力学、心功能和微循环评价血流动力学、心功能和微循环Journal of Critical Care 2012 27,630638多巴酚丁胺多巴酚丁胺随着随着多巴酚丁胺剂量增加，心率、心输出量和每搏量明显增加多
12、巴酚丁胺剂量增加，心率、心输出量和每搏量明显增加上述效应存在显著的个体差异，仅对于上述效应存在显著的个体差异，仅对于52%患者，多巴酚丁胺增加每搏量患者，多巴酚丁胺增加每搏量多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁多巴酚丁胺并不明显改善舌下毛细血管密度、灌注血管密度和比例胺并不明显改善舌下毛细血管密度、灌注血管密度和比例对于基础状态的灌注血管密度对于基础状态的灌注血管密度30ml/cmH2O患者，患者，PPV、PLR和和EEO对于容量反应性的均有较好的预测对于容量反应性的均有较好的预测价值价值 对于对于Crs30ml/cmH2O患者，患者，PPV、PLR和和EEO对于容量反应性预测的对于容量反应性预测的R
13、OC均均大于大于0.9 对于对于Crs10%）分别给予低水平分别给予低水平PEEP（5cmH2O）和高水平）和高水平PEEP（Pplat达到达到30cmH2O）Crit Care Med 2013;41:16921701呼气末阻断呼气末阻断试验（试验（EEO）评价评价EEO对于对于ARDS患者容量患者容量反应性的判断与反应性的判断与PLR结果基本一结果基本一致致Crit Care Med 2013;41:16921701呼气末阻断呼气末阻断试验（试验（EEO）评价评价EEO对于对于ARDS患者容量反应性的判断患者容量反应性的判断不不受到受到PEEP水平的影响水平的影响Crit Care Med
14、 2013;41:16921701呼气呼气末二氧化碳末二氧化碳压力（压力（ETCO2）Crit Care Med 2013;41:16921701 评价评价EtCO2对于容量反应性的预测价值；比较对于容量反应性的预测价值；比较EtCO2和和PPV对于容量反应性对于容量反应性的预测价值的预测价值 65名休克患者名休克患者 分别分别给予容量复苏和给予容量复苏和PLR判断容量反应性判断容量反应性呼气呼气末二氧化碳压力末二氧化碳压力Crit Care Med 2013;41:16921701对于容量有反应性的患者，容量复苏和对于容量有反应性的患者，容量复苏和PLR使得脉压、使得脉压、CI、EtCO2明显增高明显增高呼气呼气末二氧化碳压力末二氧化碳压力EtCO2对于容量反应性的预测价值对于容量反应性的预测价值大于大于PPV结论结论 重重症患者液体复苏的目标需要进一步监测微循环症患者液体复苏的目标需要进一步监测微循环 羟乙基淀粉不利于重症患者的液体复苏羟乙基淀粉不利于重症患者的液体复苏 去甲肾上腺素去甲肾上腺素增加增加休克休克患者患者前负荷、心输出量，改前负荷、心输出量，改善善微循环微循环 PPV对于容量反应性的判断受到对于容量反应性的判断受到Crs影响影响 EEO和和EtCO2有利于容量反应性的判断有利于容量反应性的判断
