1、感染病人的营养支持治疗Nutritional support therapy in septic patients重症感染病人的代谢紊乱 十分复杂 分解代谢合成代谢 能量 消耗 蛋白质分解合成低白蛋白血症 胰岛素抵抗血糖糖耐量血胰岛素 氧耗增加酸血症(乳酸血症)免疫功能紊乱MODS分解 代谢营养底物不足细胞代谢ATP细胞凋亡炎症介质氧供灌注不足内分泌紊乱细胞因子神经因子感染营养支持治疗是重症感染病人治疗中不可缺少 的部分Group 1a(n=36)Group 2b(n=46)Group EN,d PN,d Combined EN+PN,dGroup 1(n=36)110.6 64.8 8.2
2、5.9*8.3 12.1Group 2(n=46)84.3 80.6 18.1 14.5 8.9 9.2EN initiation(days),mean SD(n)8.3 3.4(36)29.9 20.9(46).001*SER initiation(days)mean SD(n)13.3 5.2(16)28.9 20.2(25).005*The permanent abdominal closure was accomplished rapidly among patients fed within 14 days,earlier than those fed later 142.8 46.
3、2 vs 184.5 62.7 days,P=.017.1a Patients who received EN within 14 days after admission.2b Patients who did not receive EN within 14 days of admissionEarly Enteral Nutrition Improves Outcomes of Open Abdomen in Gastro-intestinal Fistula Patients Complicated With Severe SepsisYujie Yuan,MD;Jianan Ren,
4、MD;Guosheng Gu,MD;Jun Chen,MD;and Jieshou Li,MD Nutr Clin Pract 2011 26:688 Group 1a(n=36)Group 2b(n=46)P Value关 腹20世纪70年代以前临床营养支持的难点1968年Dudrick等创用全静脉营养 近半世纪来 临床营养支持与代谢研究有很大的发展 被誉为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展肠外营养的发展肠外营养n优点:从肠外供给病人机体件需要的能量与营养素 解决了胃肠功能障碍时营养供给的问题n缺点:有导管与代谢两方面的并发症肠内营养 1970年前 病人胃肠功能有障碍时 营养供给困难 1
5、970年后 太空膳食(space diet)要素膳(elemental diet)化学确定膳食(chemically defined diet)配方膳食（formulated diet）用于临床 胃肠营养的供给逐步得到解决 1980s 肠功能的再认识 (肠黏膜屏障功能)1990s 肠内营养进入发展期肠道功能的重新认识n1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态”n1980s以后机体应激时，肠是一中心器官 肠道是一免疫器官 含有全身60%的淋巴细胞1980s 烧伤病人出现肠源性感染烧伤病人出现肠源性感染肠粘膜具有屏障功能细菌易位Bacterial Translocation损害肠屏障功能肠屏障
6、功能n粘膜屏障(Mucosal barrier)n免疫屏障(Immune barrier)n生物屏障(Biological barrier)n营养因子（trophic factors）经门静脉进入肝脏n能自控营养的吸收n营养素较全面n促进肠蠕动n增进门静脉系统的血流n促进释放胃肠道激素n改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位谷氨酰胺谷氨酰胺 (Glutamine)n半必需氨基酸 含量较多（游离氨基酸池的60%）n维持氮平衡n免疫与肠上皮细胞的主要营养n精氨酸、谷胱甘肽的前体n水溶液不稳定，易水解，不耐高温双肽谷氨酰胺 丙-谷、甘-谷精氨酸精氨酸 (Arginine)NOn-3 n-3 脂肪酸脂肪
7、酸 (ALA EPA DHA)(ALA EPA DHA)n降低细胞因子降低细胞因子 (IL1 IL6 TNF )的的产生产生 抗炎作用抗炎作用n减低创伤感染减低创伤感染n降低降低 PGEPGE2 2 的产生的产生Fish oil-containing lipid emulsions in patients with sepsisKonstantin Mayer*and Werner SeegerMayer and Seeger Critical Care 2010,14:128促炎作用促炎作用 omega-6 PUFA抗炎作用抗炎作用(减轻炎症反应减轻炎症反应)omega-3 PUFATeod
8、oro Grau-Carmona a,*,Vicente Morn-Garca b,Abelardo Garca-de-Lorenzo c,et alClinical Nutrition 30(2011)578e584添加鱼油的肠外病人炎症反应 随机前瞻对照研究Table 1.Patient characteristics(meanSEM)Control Group Study GroupAge(y)4010 379Sex(M/F)13/7 15/5BMI(kg/m2)22.31.2 21.82.1APACHEII 123 134Control group:TPN without fish o
9、il.Study group:TPN with fish oil Wang Xinying,Li Weiqin,Li Ning,Li Jieshou.JPEN添加鱼油的肠外营养减轻SAP病人炎症反应SAP病人外周血脂肪酸谱的改变EPAHLA-DRIL-10（TssekosE,et al Clin Nutr.2004 23:755-6）（20022004）(post)（post）（pre2-3d+post）Venti.34%34%10%Morta.15%12%5%H.S.D.29.2d 24.2d 22.2d SPN-A.A 1.2g Gln 0.3g F 0.5g Gly 4g/kg F O-max.100ml Immunomodulation IL-1,IL-6 TNF临床营养支持的目的维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官结构维持 氮平衡保持 瘦肉体促进病人康复
