1、重症病人肠内营养重症病人肠内营养支持支持肠内营养 对肠道功能的认识 1990前：消化吸收营养，分泌某些激素 1990后：消化吸收营养，分泌某些激素，屏障功能，免疫器官对肠道功能的认识 肠屏障功能：机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和 肠粘膜表面的粘液肠粘膜表面的粘液化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰 酶、胆盐、溶菌酶等酶、胆盐、溶菌酶等生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物免疫屏障：包括肠粘膜分泌的免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgAIgA、肠道相关的
2、淋巴组织和、肠道相关的淋巴组织和 KufferKuffer 细胞等细胞等 肠系统淋巴细胞占全身肠系统淋巴细胞占全身60%对肠道功能的认识 应激后肠道是一中心器官，胃肠道是MODS的发动机对肠道生理的认识 肠道粘膜营养30%来自动脉血液供应，70%来自肠腔内营养物质 肠粘膜尚需组织特异性营养因子 如小肠粘膜的主要能源物质为谷氨酰胺 结肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸.肠粘膜细胞具有需与食糜直接接触才能促进增殖生长的生理功能.既使添加谷氨酰胺的肠外营养也不具备此功能对肠道生理的认识 肠道是人体内最大的储菌库 出生后0-12个月形成，终生维持稳定状态；人体正常菌群大约400-500个菌种，数量达10
3、0万亿个（人体体细胞只有10万亿个）；总重量1-2kg 肠道菌群是一个相互依赖又相互作用的微生态系统，这种微生态平衡构成了肠生物屏障v供给细胞代谢所需要的能量与营养底供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能物，维持组织器官结构与功能 v通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力从而影响疾节免疫功能，增强机体抗病能力从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。持的总目标。v危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的 危重病人营养支持原则重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，
4、需要给予营养支持。（重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C C级）级）重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E E级）级）v2 2重症病人的营养支持应尽早开始。（重症病人的营养支持应尽早开始。（B B级）级）v只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（用，应积极采用肠内营养支持。（B B级）级）v任何原因导致胃肠道不能使用或应用不任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（养（PNPN，PN
5、PNENEN）。）。（C C级）级）v营养支持途径与选择原则营养支持途径与选择原则危重病人能量补充原则 v 推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允允许性低热卡许性低热卡”原则（原则（20-25 kcal/kgday20-25 kcal/kgday）；在应激与代）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 30-35 kcal/kgdaykcal/kgday）。（）。（C C级）级）v避免营养支持相关的并发症，避免营养支持相关的并发症，v如高血糖、高碳酸血症、淤胆如高血糖、高碳酸血症、淤
6、胆v与脂肪沉积等。与脂肪沉积等。v1 1v胃肠道功胃肠道功能障碍的重能障碍的重症病人症病人 v2 2v由于手术由于手术或解剖问题或解剖问题胃肠道禁止胃肠道禁止使用的病人使用的病人 v3 3v存在有尚存在有尚未控制的腹未控制的腹部情况，如部情况，如腹腔感染、腹腔感染、肠梗阻、肠肠梗阻、肠瘘等瘘等 v 应用指征应用指征 v肠外营养支持肠外营养支持v推荐意见：一旦病人胃肠道可以推荐意见：一旦病人胃肠道可以v安全使用时，则应逐渐向肠内营养安全使用时，则应逐渐向肠内营养v或口服饮食过渡。（或口服饮食过渡。（D D级）级）v1 1v早期复苏阶早期复苏阶段、血流动力段、血流动力学尚未稳定或学尚未稳定或存在严
7、重水电存在严重水电介质与酸碱失介质与酸碱失衡衡 v2 2v严重肝功严重肝功能衰竭，肝能衰竭，肝性脑病性脑病 v3 3v急性肾功急性肾功能衰竭存在能衰竭存在严重氮质血严重氮质血症症 v4 4v严重高血严重高血糖尚未控制。糖尚未控制。v不宜给予肠外营养支持不宜给予肠外营养支持 v肠外营养支持肠外营养支持肠外营养的弊端葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。（C级）脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。输注速度为0.10.15克甘油三酯/(千克小时）（B级）重
8、症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN。（B级）维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。（B级）经肠外补充的主要营养素及其应用原则v20062006危重病人营养支持指导意危重病人营养支持指导意见见 肠内营养支持（EN）v 应用指征应用指征 v胃肠道功能存在（或部分存在），胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人。但不能经口正常摄食的重症病人。v重症病人在条件允许时应尽早开始重症病人在条件允许时应
9、尽早开始肠内营养（肠内营养（B B级）级）v禁忌症禁忌症 v当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；甚至肠坏死、肠穿孔；v严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下避免使用肠内营养。，因此，在这些情况下避免使用肠内营养。v严重腹胀、腹泻，经一般处理无
10、改善的病人严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养，建议暂时停用肠内营养 EN肠内营养治疗的特点v改善改善v营养摄取营养摄取v减少减少v住院费用住院费用v早期肠内营养早期肠内营养v与延迟肠内营养比较与延迟肠内营养比较v肠内营养，尽早使用！肠内营养，尽早使用！v降低死亡率降低死亡率v和感染率和感染率v重症患者在条件允许情况下，重症患者在条件允许情况下，v应应尽早使用尽早使用肠内营养！肠内营养！经鼻胃管途径经鼻胃管途径 经皮内镜下空肠造口经皮内镜下空肠造口v常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。时间管饲即可过渡到口
11、服饮食的病人。简简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加上呼吸道感染的发生率增加 v优点在于因导管通过幽门进入十二指肠优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。vPEGPEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼
12、吸道的感染并发症，可减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。病人。vPEJPEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可
13、行胃十二指肠减压。尤其适合于有误同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。胃十二指肠减压的重症病人。经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口 经鼻空肠置管经鼻空肠置管 肠内营养途径选择与营养管放置 重症病人EN途径选择v v肠内营养途径肠内营养途径v误吸危险误吸危险v有有无无v鼻空肠管或鼻空肠管或v鼻十二指肠管鼻十二指肠管 v 鼻胃管鼻胃管v经皮内镜下经皮内镜下空肠置管（空肠置管（PEJPEJ）v经皮内镜下经皮内镜下胃造口（胃造口（PEGPEG）v 时间长于时间长于6 6周周v20062006危重病人营养
14、支持指导意危重病人营养支持指导意见见 v对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养（险的重症病人，宜选择经空肠营养（B B级）级）v重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到应采取半卧位，最好达到30304545度（度（D D级）级）v经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。残留量。（E E级）级）v经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每的危险，通常需要每6 6小时抽吸一次腔残留量，如
15、果小时抽吸一次腔残留量，如果潴留量潴留量200ml200ml，可维持原速度，如果潴留量，可维持原速度，如果潴留量100ml100ml增加输注速度增加输注速度20ml/hr20ml/hr，如果残留量，如果残留量200ml200ml降低输注速度。如果残留量降低输注速度。如果残留量500ml500ml应暂时停止输注应暂时停止输注肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 v不同配方肠内营养制剂的特点及其适用病人不同配方肠内营养制剂的特点及其适用病人 配配 方方主要营养物组成主要营养物组成 特特 点点 适用病人适用病人碳水碳水化合物化合物氮氮 源源脂脂 肪肪整蛋白整蛋白配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白长链或长
16、链或中链脂肪酸中链脂肪酸营养完全，可口，营养完全，可口，价廉价廉胃肠道消化功能正常者胃肠道消化功能正常者预消化预消化配方配方糊精糊精短肽或短肽或短肽短肽+氨基酸氨基酸植物油植物油易消化、吸收，易消化、吸收，少渣少渣胃肠道有部分消化功能者胃肠道有部分消化功能者单体配方单体配方葡萄糖葡萄糖结晶氨基酸结晶氨基酸植物油植物油易消化，吸收易消化，吸收用于消化功能障碍患者用于消化功能障碍患者免疫营养免疫营养配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加谷氨酰胺、添加谷氨酰胺、鱼油等鱼油等创伤病人、大手术后病人创伤病人、大手术后病人匀浆膳匀浆膳蔗糖蔗糖牛奶鸡蛋牛奶鸡蛋植物油植物油营养成分全面，营养成分全面
17、，接近正常饮食接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能本上接近于正常功能组件膳组件膳 单一营养成分单一营养成分适合补充某一营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂低糖高脂配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油脂肪提供脂肪提供50以以上热卡上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症适合糖尿病、通气功能受限的重症病人病人高能配方高能配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白 植物油植物油热卡密度高热卡密度高适合限制液体摄入的病人适合限制液体摄入的病人膳食纤维膳食纤维配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白 植物油植物油添加膳食纤维添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人适合便秘
18、或腹泻的重症病人短肽型营养制剂的优势短肽型不需消化，直接吸收适合胃肠道功能障碍患者快速提高患者血浆氨基酸水平获得更佳正氮平衡患者腹胀腹痛更少整蛋白制剂需消化成短肽及氨基酸才能吸收不适合胃肠道功能障碍患者血浆氨基酸水平提高较慢，正氮平衡相比短肽制剂稍差患者腹胀腹痛发生率更高v无无v病人能经口进食吗病人能经口进食吗?v胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？v消化吸收功能消化吸收功能是否正常？是否正常？v需要限制水的摄入？需要限制水的摄入？v 整蛋白配方整蛋白配方v肠外营养肠外营养v经口进食经口进食(能摄能摄入入80以上的营以上的营养养)v预消化配预消化配方方v高热卡配方高热卡配方v是是v否否v有有v是是
19、v否否v是是v否否v危重病人肠内营养决策流程图危重病人肠内营养决策流程图v特殊疾病特殊疾病v膳膳食纤维配方食纤维配方-便秘、便秘、腹泻腹泻v缓释淀粉缓释淀粉/低糖配方低糖配方-高血糖高血糖v低脂配方低脂配方-高血脂高血脂v脓毒症和脓毒症和MODSMODS、创伤、急性肾功能衰竭、肝功能不全、创伤、急性肾功能衰竭、肝功能不全v及肝移植围手术期、急性重症胰腺炎、急慢性呼吸衰竭、心功能不全及肝移植围手术期、急性重症胰腺炎、急慢性呼吸衰竭、心功能不全v营养需营养需求增加求增加v胃肠道胃肠道功能损功能损害害ICU重症患者的肠内营养补充面临挑战！v代谢代谢v增加增加v应激应激v反应反应v严重严重Sepsis
20、Sepsis与与MODSMODS病人，应病人，应密切监测器官功能与营养素的代密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至进一步降低至8080130kcal:1gN130kcal:1gN（D D级）级）v严重严重SepsisSepsis病人，应避免应病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂（用富含精氨酸的免疫营养制剂（C C级）。级）。v高代谢状态高代谢状态代谢途径异常：对外源性代谢途径异常：对外源性营养底物利用率低，主要靠分营养底物利用率低，主要靠分解自身组织获取能量，其中对解自身组织获取能量，其中对蛋白的消耗增幅最大，可在短蛋白的消耗增幅最
21、大，可在短期内导致蛋白期内导致蛋白-能量营养不良能量营养不良 （脓毒症）Sepsis和MODS（多器官功能障碍综合征）病人的营养支持 v代谢特点代谢特点v推荐意见推荐意见v与其他重症病人相与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功比，烧伤病人有胃肠功能时，宜及早开始肠内能时，宜及早开始肠内营养。（营养。（C C级）级）v对重度颅脑创伤病对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施人，宜选择经空肠实施肠内营养。（肠内营养。（C C级）级）v严重烧伤的胃肠屏严重烧伤的胃肠屏障功能损害十分严重障功能损害十分严重 v颅脑创伤病人的胃颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高，但对空瘫发生率较高，但对空肠功能似乎没有太大影肠功能似
22、乎没有太大影响。响。创伤病人的营养支持 v代谢特点代谢特点v推荐意见推荐意见v20062006危重病人营养支持指导意危重病人营养支持指导意见见 v接受肾替代治疗的接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养应额外补充丢失的营养素。（素。（C C级）级）v病程中出现多种代病程中出现多种代谢改变，影响机体容量谢改变，影响机体容量、电解质、酸碱平衡，、电解质、酸碱平衡，以及蛋白质与能量的代以及蛋白质与能量的代谢谢 急性肾功能衰竭病人的营养支持 v代谢特点代谢特点v推荐意见推荐意见v20062006危重病人营养支持指导意危重病人营养支持指导意见见 v 合并肝功能不全的重
23、症病合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例基酸的比例 （C C级）级）v合并肝功能不全的重症病合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。（中长链脂肪乳剂。（C C级）级）v肝糖原储存减少，糖异生增加肝糖原储存减少，糖异生增加 v胆汁分泌减少，使脂肪吸收障碍胆汁分泌减少，使脂肪吸收障碍，必需脂肪酸（亚油酸和，必需脂肪酸（亚油酸和-亚麻酸亚麻酸）缺乏，且脂肪氧化供能比例增加，）缺乏，且脂肪氧化供能比例增
24、加，身体脂肪消耗身体脂肪消耗 v蛋白质合成减少和分解增加，氨蛋白质合成减少和分解增加，氨基酸代谢产物氨在肝脏转化障碍基酸代谢产物氨在肝脏转化障碍 ，血中支链氨基酸血中支链氨基酸/芳香族氨基酸比例芳香族氨基酸比例失衡失衡 肝功能不全及肝移植围术期的营养支持 v代谢特点代谢特点v推荐意见推荐意见v20062006危重病人营养支持指导意危重病人营养支持指导意见见 v 重症急性胰腺炎病人，初重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养支持，并优先考虑经空肠营养（养（A A级）级）v重症急性胰腺炎病人应增重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。（加
25、谷氨酰胺补充。（B B级）级）v早期静息能耗（早期静息能耗（REEREE）增加，）增加，出现高分解代谢，病人很快出现出现高分解代谢，病人很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症。严重负氮平衡和低蛋白血症。v糖利用率糖利用率、糖耐量、糖耐量、糖、糖原异生原异生，导致高血糖，导致高血糖v高脂血症高脂血症v低钙、低镁等代谢紊乱低钙、低镁等代谢紊乱急性重症胰腺炎病人的营养支持 v代谢特点代谢特点v推荐意见推荐意见v20062006危重病人营养支持指导意危重病人营养支持指导意见见 v 慢性阻塞性肺疾病合并呼慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（并首选肠内营养
26、。（B B级）级）v慢性阻塞性肺疾病病人营慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（热卡中碳水化合物的比例。（B B级）级）v病人多合并营养不良病人多合并营养不良v代谢率增高代谢率增高 ，REEREE比预计值比预计值明显增高。明显增高。v体重减轻是体重减轻是COPDCOPD患者病情急患者病情急性加重和死亡的一项独立危险因性加重和死亡的一项独立危险因素。素。慢性阻塞性肺疾病病人的营养支持 v代谢特点代谢特点v推荐意见推荐意见v20062006危重病人营养支持指导意危重病人营养支持指导意见见 v尽早实施营养支持，如病人肠尽早实施营养支持，如
27、病人肠道功能允许，应早期给予肠内营养道功能允许，应早期给予肠内营养v应避免过度喂养应避免过度喂养v营养支持中添加鱼油和抗氧化营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与住短机械通气时间与住ICUICU时间等。时间等。v存在严重的高分解代谢，短期存在严重的高分解代谢，短期内即可出现混合型营养不良。内即可出现混合型营养不良。v REE REE可达到预计值的可达到预计值的1.5-21.5-2倍。倍。v肌糖原和肝糖元分解加速，脂肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪大量氧化，各种结构及功能蛋白肪
28、大量氧化，各种结构及功能蛋白被迅速消耗被迅速消耗 v低钾，低钙，低磷，低镁，低低钾，低钙，低磷，低镁，低钠，低氯等表现和对某些微量元素钠，低氯等表现和对某些微量元素的需求增加的需求增加 v严重的氧化应激消耗了大量的严重的氧化应激消耗了大量的抗氧化物质。抗氧化物质。ARDS病人的营养支持 v代谢特点代谢特点v推荐意见推荐意见ARDS病人的营养支持 v心衰病人的营养支持宜选择心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（密监测心脏功能。（C C级）级）v（2030kcal/kg.d2030kcal/
29、kg.d。糖：。糖：脂比例通常选择脂比例通常选择7:37:3或或6:46:4；热氮比一般为热氮比一般为100150:1100150:1。中。中长链长链(MCT/LCT)(MCT/LCT)混合脂肪乳剂、混合脂肪乳剂、充足的维生素和微量元素）充足的维生素和微量元素）v心功能不全常导致不同程心功能不全常导致不同程度的营养不良，严重者可出现度的营养不良，严重者可出现体重下降、消瘦、低蛋白血症体重下降、消瘦、低蛋白血症等心脏恶病质表现。等心脏恶病质表现。心功能不全病人的营养支持 v代谢特点代谢特点v推荐意见推荐意见重症病人血糖控制与强化胰岛素治疗 任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水
30、平150mg/dl，即（8.3mmol/L），并应避免低血糖发生。（A级）v实施强化胰岛素治疗期间，注意：实施强化胰岛素治疗期间，注意：v密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生。密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生。v一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d200g/d。v营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。专业肠内营养输注系统 一、腹泻：一、腹泻：每日解三次以上稀水样便，并且量大于200-250g/day（或超过250ml/day）腹泻可分为:分泌性、渗透性、动力
31、性和渗出性四类；而在ICU，建议将腹泻分为:疾病相关性、食物/喂养相关性、药物相关性腹泻 l发生原因发生原因 (1)大量鼻饲液进入胃肠道时，刺激肠蠕动，使流质食物迅速通过肠道，导致腹泻。(2)由于大量使用广谱抗生素，使肠道菌群失调，并发肠道霉菌感染而引起腹泻。(3)鼻饲液浓度过大、温度不当以及配制过程中细菌污染等，均可引起病人腹泻。(4)某些病人对牛奶、豆浆不耐受，使用部分营养液如“能全力”易引起腹泻。2临床症状临床症状 病人出现大便次数增多、不成形或水样便，伴有(或无)腹痛，肠鸣音亢进。EN：并发症、原因及其处理并发症、原因及其处理EN：并发症、原因及其处理并发症、原因及其处理 3 3 治疗
32、治疗：对症治疗维持水电解质平衡、血流动力学稳定和保护组织器官（纠正低血容量防止肾功能损害）(1D)；寻找并终止发病因素（如通便药物、山梨醇、乳果糖、抗生素等）或纠正如吸收不良、炎性肠病等；重症患者发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方。加入可溶膳食纤维延长转运时间(1C)；严重或反复发作的艰难梭状杆菌引起的腹泻首选口服万古霉素，而非甲硝哒唑(2C)EN：并发症、原因及其处理并发症、原因及其处理4.预防及处理（1）每次鼻饲液量不超过200ml，减慢管喂的速度，并可给予适量的助消化药或止泻药。（2）菌群失调病人，可口服乳酸菌制剂；有肠道真菌感染者，可口服氟康唑0.4g，每
33、日3次，或口服庆大霉素8万u，每日2次，23 d症状可被控制。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。(3)鼻饲液浓度可由低到高，尽量使用接近正常体液渗透压浓度(300 mmolL)的溶液，对于较高渗透压的溶液，可采用逐步适应的方法，配合加入抗痉挛和收敛的药物控制腹泻。(4)鼻饲液配制过程中应防止污染，每日配制当日量，放置于4 冰箱内存放。食物及容器应每日煮沸灭菌后使用。注入温度以3941 为宜。(5)认真评估病人的饮食习惯，对牛奶、豆浆不耐受者，应慎用含此2种物质的鼻饲液。(6)注意保持肛周皮肤的清洁干燥，腹泻频繁者，可用温水擦拭后涂氧化锌或鞣酸软膏，预防皮肤并发症的发生。EN：并发症及其监测并发症及
34、其监测二、误吸误吸 胃内食物经贲门、食管、口腔流出，误吸至气管，可致吸入性肺炎，甚至窒息，是较严重的并发症之一。1原因原因 (1)衰弱、年老或昏迷等病人，吞咽功能障碍，贲门括约肌松弛，较易发生液体返流，误吸至气管。(2)病人胃肠功能减弱，如大面积烧伤后病人反应差，胃排空延迟，易发生液体返流等并发症。(3)鼻饲的速度注入过快，一次注入量过多，胃内容物潴留过多，腹压增高引起返流。2临床表现临床表现 鼻饲过程中，病人出现呛咳、气喘、呼吸困难、心动过速，咳出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎者，可出现体温升高，咳嗽，肺部可闻及湿性啰音和水泡音。EN：并发症、原因及其处理并发症、原因及其处理 3预防及处理预
35、防及处理 (1)卧床病人鼻饲时应抬高头3045 ，病情容许时，可采用半卧位。当病人出现呛咳、呼吸困难时，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，吸出气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流。(2)选用管径适宜的胃管，注意鼻饲量及灌注速度，可用逐次递增鼻饲量的方法或采用营养泵控制。(3)昏迷或危重病人翻身应在管饲前进行，以免胃因机械性刺激而引起返流。呼吸道损伤气管切开病人每次注人量不能过多，防止呕吐引起吸人性肺炎。吸痰时，禁止注入。(4)大面积烧伤等病人在胃功能恢复前，应尽可能选择鼻空肠途径喂养，可减少胃内潴留，并可降低细菌感染发生率，避免返流现象发生。(5)喂养时辅以胃肠动力药，如多潘立酮(吗丁啉)、
36、西沙必利等，可解决胃轻瘫、返流等问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入。EN：并发症、原因及其处理并发症、原因及其处理三、腹胀、恶心、呕吐恶心、呕吐1原因原因膳食的种类：高浓度、高脂含量药物：麻醉剂肠麻痹胃无张力其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后输注溶液的浓度、温度及速度v常因鼻饲溶液输注的速度过快与量过大引起。2临床表现临床表现 病人可感觉上腹部不适、紧迫欲吐、面色苍白、流涎、出汗等，吐出胃内及肠内容物。3预防及处理预防及处理 (1)可减慢输注速度，液量以递增的方法输入，一般每日1 000 ml，逐步过渡到常量 2OOO2500 ml，分46次平均输注，每次持续3060 min，
37、最好采用营养泵24 h均匀输入法。(2)溶液温度保持在40 左右可减少对胃肠的刺激。(3)颅脑损伤病人鼻饲时，注意区别因颅内压增高而引起的恶心、呕吐，可及时给予脱水剂，以缓解症状。EN：并发症、原因及其处理并发症、原因及其处理(四四)鼻、咽、食管黏膜损伤鼻、咽、食管黏膜损伤1原因原因 (1)操作者对鼻、咽、食管解剖生理特点不了解，操作动作粗暴，造成损伤。(2)反复插管或病人烦躁不安自行拔出胃管损伤鼻、咽、食管黏膜。(3)长期留置胃管对黏膜的刺激引起口腔、鼻黏膜糜烂及食管炎。2临床表现临床表现 有口腔、鼻黏膜糜烂、出血，咽部及食管灼热、疼痛，吞咽困难等临床表现。有感染时，可出现发热。3预防及处理
38、预防及处理 (1)插管前向病人进行有效沟通，取得理解和合作。熟练操作过程，选择适宜的鼻饲管，注意食管的解剖生理特点。插管不畅时，切忌暴力，以免损伤鼻、咽、食管黏膜。(2)长期鼻饲者，每日进行口腔护理及石蜡油滴鼻12次，防止口腔感染及鼻黏膜干燥糜烂。每周更换胃管1次，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。(3)鼻腔黏膜损伤引起出血较多时，可用冰生理盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱布条填塞止血；咽部黏膜损伤，可用地塞米松5mg、庆大霉素816万U加入20 ml生理盐水内雾化吸人，以减轻黏膜充血水肿；食管黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物。EN：并发症、原因及其处理并发症、原因及其处理 便秘：膳食纤维摄入不足、液体摄入不足、生理功能障碍 喂养管堵塞：不及时冲洗喂养管 呼吸困难和缺氧：有呼吸困难的患者管饲速度过快，造成胃过度膨胀 吸入性肺炎：输注速度过快，输注时未采用半卧位
