1、l目前还没有普遍认同的标准目前还没有普遍认同的标准l界定范围从需要住院的肺炎到在界定范围从需要住院的肺炎到在IClU机械通气的病人机械通气的病人l合理的考虑应包括合理的考虑应包括重症肺炎病人重症肺炎病人有重症肺炎高危因素的病人有重症肺炎高危因素的病人l需要在需要在ICU治疗的肺炎治疗的肺炎l包括肺炎病人需要：包括肺炎病人需要：通气支持：急性呼衰、无力咳痰、气体交换通气支持：急性呼衰、无力咳痰、气体交换恶化伴高碳酸血症、或持续低氧血症恶化伴高碳酸血症、或持续低氧血症循环支持：血液动力学障碍、外周低灌注循环支持：血液动力学障碍、外周低灌注需要加强监护和治疗：肺炎引起的脓毒症或需要加强监护和治疗：肺
2、炎引起的脓毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍基础疾病所致的其他器官功能障碍lR 30次次/minlPaO2/FIO2 250 mmHgl需要机械通气需要机械通气l胸部胸部X线有双肺病变或多叶病变；此外，阴影在线有双肺病变或多叶病变；此外，阴影在48小小时内增大时内增大50%或以上或以上l休克，休克，SBP90 mm Hg，DBP 4小时（脓毒休克）小时（脓毒休克）l尿量尿量20ml/hr，或，或2mg/dL或原有肾疾病增加或原有肾疾病增加2mg/dll五条次要标准，需要在入院时即存在：1呼吸频率30次/分；2PaO2/FIO2250;3双肺或多叶肺炎；4收缩压90mmHg；5舒张压50%；3
3、败血性休克；4.急性肾衰（非慢性肾衰者，4小时尿量2mg/dl）。2条次要标准，1条主要标准l入住ICU的标准规定为：具备3条次要标准中的2条和具备2条次要标准中的1条。l次要标准：1收缩压90mmHg，2多叶肺炎；3PaO2/FIO2 30次次/minlDBP 7 mmol/Ll神志障碍神志障碍l2 条阳性可诊断条阳性可诊断l阳性者死亡率升高阳性者死亡率升高21倍倍l特异性特异性79%，敏感性，敏感性88%，阳性预测，阳性预测19%l中性粒细胞（中性粒细胞（PMN）的作用：）的作用：PMN在肺内聚集粘在肺内聚集粘 附激活，释放大量活行氧，蛋白酶，是引起肺泡毛附激活，释放大量活行氧，蛋白酶，是
4、引起肺泡毛细血管膜损伤，通透性增高的主要发病机制。与颗细血管膜损伤，通透性增高的主要发病机制。与颗粒膜蛋白粒膜蛋白-140、L选择素选择素 有关。有关。l凝血系统的作用：凝血系统的作用：血小板、凝血酶。血小板、凝血酶。l炎性介质的作用炎性介质的作用：白介素、肿瘤坏死因子。：白介素、肿瘤坏死因子。l微血管内皮离子屏障功能降低：肝素酶。微血管内皮离子屏障功能降低：肝素酶。l细胞凋亡的作用细胞凋亡的作用：肺泡上皮细胞和内皮细胞过度凋：肺泡上皮细胞和内皮细胞过度凋亡亡,导致血管通透性增加、表面活性物质减少、弥漫导致血管通透性增加、表面活性物质减少、弥漫性肺水肿。性肺水肿。l肺血管的改建肺血管的改建 l
5、进入终末气道感染病原体最常见的途径进入终末气道感染病原体最常见的途径是吸入上呼吸道充满细菌的分泌物是吸入上呼吸道充满细菌的分泌物l从空气中吸入致病原：病毒、支原体等从空气中吸入致病原：病毒、支原体等非典型病原体非典型病原体l其它的罕见途径是远处病灶的血源性栓其它的罕见途径是远处病灶的血源性栓塞或感染部位的直接播散塞或感染部位的直接播散预后决定于宿主防御与侵入病原体的对抗结果预后决定于宿主防御与侵入病原体的对抗结果l感染病原体因素感染病原体因素高细菌负荷高细菌负荷毒力毒力l宿主因素宿主因素肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞粘膜屏障的完整性粘膜屏障的完整性一线细胞防御的完整性一线细胞防御的完整性l肺泡巨噬细
6、胞肺泡巨噬细胞消灭消灭105cfu/ml金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌化脓性细菌如铜绿假单胞，较少量可感染化脓性细菌如铜绿假单胞，较少量可感染107cfu/ml可摧毁正常宿主防御机能可摧毁正常宿主防御机能l目前未知细菌负荷是否与严重度有关目前未知细菌负荷是否与严重度有关l病原相关性有害因素很多，常见于病原相关性有害因素很多，常见于CAP的一些重要的病原毒性因子的一些重要的病原毒性因子病原菌病原菌毒力因子毒力因子肺炎链球菌肺炎链球菌抗吞噬夹膜抗吞噬夹膜流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌IgA蛋白酶，纤毛毒素蛋白酶，纤毛毒素军团菌军团菌抗吞噬体抗吞噬体肠杆菌肠杆菌脂多糖脂多糖金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌粘附因
7、子，抗吞噬荚膜，酶、毒素粘附因子，抗吞噬荚膜，酶、毒素肺炎支原体肺炎支原体纤毛毒素纤毛毒素铜绿假单胞铜绿假单胞粘附因子、酶、溶血素、粘附因子、酶、溶血素、细胞毒素、细胞毒素、色素、外毒素、内毒素色素、外毒素、内毒素 CAP常见病原体的毒性因子常见病原体的毒性因子l粘膜屏障完整性和一线细胞防御完整性粘膜屏障完整性和一线细胞防御完整性是宿主相关两个主要因素，可阻止明显是宿主相关两个主要因素，可阻止明显的感染损伤的感染损伤l在小量细菌负荷和毒力不强的情况下，在小量细菌负荷和毒力不强的情况下，一线细胞可清除病原体，不会诱发局部一线细胞可清除病原体，不会诱发局部炎症的扩散炎症的扩散l肺炎临床的严重性决定
8、于三个主要因素肺炎临床的严重性决定于三个主要因素肺局部炎症程度肺局部炎症程度肺内炎症的播散肺内炎症的播散全身炎症反应的播散全身炎症反应的播散l病原体相关因素以及宿主因素决定感染病原体相关因素以及宿主因素决定感染被控制或发生严重脓毒症或脓毒症休克被控制或发生严重脓毒症或脓毒症休克l四个因素影响结局四个因素影响结局遗传敏感性遗传敏感性lAA（TNF-高分泌）高分泌）表型携带者基因多态性在表型携带者基因多态性在TNF-+250或或TNF-308部位易发生脓毒性休克部位易发生脓毒性休克年龄年龄伴随疾病伴随疾病lCOPD、心衰、酗酒、免疫抑制、糖尿病、脾切除、心衰、酗酒、免疫抑制、糖尿病、脾切除抗微生物
9、治疗抗微生物治疗l1224小时内单剂适当抗生素可减少病原负荷小时内单剂适当抗生素可减少病原负荷l抗生素治疗可防止发生重症抗生素治疗可防止发生重症CAP病原体吸入病原体吸入低细菌负荷或毒力低细菌负荷或毒力高细菌负荷或毒力高细菌负荷或毒力一线肺防御一线肺防御有效有效 （基因敏感性、年龄、伴发病）（基因敏感性、年龄、伴发病）无效无效细菌清除细菌清除炎症反应炎症反应/肺炎肺炎病灶局限病灶局限 肺内播散肺内播散 全身播散全身播散 （基因敏感性、年龄、伴发病、抗微生物治疗）（基因敏感性、年龄、伴发病、抗微生物治疗）V/Q失衡失衡重度脓毒症重度脓毒症下呼吸道感染，轻度肺炎下呼吸道感染，轻度肺炎急性呼吸衰竭急
10、性呼吸衰竭脓毒休克脓毒休克l发病率：资料不多lTorres（1984-1987）：重症CAP需入住ICU的病人占10%lTorres（1996-1998）（包括2个冬季）达16%。l其他作者的研究发现其发病率分别为3%-5%和18%。l如果按2-4/1000人/年的CAP发病率，约20%需要住院和10%的病人需要ICU治疗的资料估算，重症CAP的发生率大约为4-8/100，000。在老年群体，肺炎的发病率达30/1000人/年，重症CAP的发病率为6/10，000/年。基础疾病：l最多的是COPD,占1/3-1/2。l其次是酗酒者、慢性心脏病和糖尿病患者。l大约有1/3的重症CAP病人既往健康
11、。Torres1991n(%)BTS1992n(%)Moine1994n(%)Almirall1995n(%)Rello1996n(%)n92601325895(population)(general)(general)(general)(general)(general)吸烟者69(75)43(72)NR35(61)38(40)COPD44(48)19(32)52(39)36(62)46(48)其他慢性肺病20（21）13（22）NRNRNR慢性心脏病NR9（15）NR16（28）15（16）糖尿病15（16）4（7）13（10）11（16）17（18）酗酒者25（27）4（7）46（35）
12、22（39）19（20）恶性肿瘤2（2）1（2）NR12（17）11（12）慢性肝病6（7）4（7）NR9（16）NR慢性肾衰NR2（3）NR8（14）NR神经疾病3（3）4（7）11（8）NRNR精神疾病2（2）2（3）NRNRNR免疫低下NRNRNR2（3）12（13）无疾病31（34）22（37）45（34）NR32（34）入住ICU的原因：l呼吸衰竭，50%-80%的呼衰病人需要机械通气。l败血性休克，发生于10%-42%的病人。l其他原因：脑膜炎、心功能衰竭等。病原菌最高发生率最低发生率肺炎链球菌30-38%12-18%军团菌22-30%3-5%G-肠杆菌11-34%2-3%流感嗜血
13、杆菌10-13%2-4%金葡菌和表葡菌 10-18%1-2%肺炎支原体6-7%1-2%病毒4-5%1-2%绿脓杆菌3-5%1-2%16个重症CAP研究的病原菌发生率15272914012219019305101520253035Barclona/E1990Lille/F1995South-Africa1995肺炎链球菌军团菌肺炎克雷白金葡菌l52名老年重症肺炎病原学检查研究（抗生素治疗72小时后），包括血培养、血清学、胸水和BAL检查l24人（46%）得到病原学诊断，MRSA33%，G-肠杆菌24%，绿脓杆菌14%，非典型病原体2%。l侵入性检查致40%病人更改抗生素，10%病人停药。l病死率
14、40%，与有无病原学诊断无关，与是否更改抗菌治疗方案无关。AmJRespirCritCareMed2002;166:1038l104名年龄大于75岁重症肺炎病人，病原学诊断方法包括血培养、血清学、胸水和BAL检查。lCAP：肺炎链球菌14%，G-肠杆菌14%，军团菌9%，流感嗜血杆菌7%，金葡菌7%。l养老院病人：金葡菌29%，G-肠杆菌15%，肺炎链球菌9%，绿脓杆菌4%。l病死率55%。AmJRespirCritCareMed2001;163:645以下是ATS所推荐评定标准：l年龄65岁；l存在在基础疾病如COPD、支气管扩张、恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾功能衰竭、充血性心功能衰竭、慢性肝病
15、、长期酗酒、营养不良、脑血管疾病和脾切除术后。近一年有住院史也是危险因素之一。l体征异常：呼吸频率30次/分；舒张压60mmHg；收缩压90mmHg；脉搏125次/分；体温35或40；意识障碍；有肺外感染灶的证据。l实验室和影像学异常：WBC30109/L或中性粒细胞计数1109/L；呼吸室内空气时PaO250mmHg；肾 功 能 异 常，血 肌 酐 1.2 m g/d l 或BUN20mg/dl（7mM）；X线胸片见病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液；红细胞比容30%或血红蛋白90g/L；败血症或器官功能障碍的证据如代谢性酸中毒和凝血障碍等；动脉血pH39，胸膜炎性胸
16、痛，病灶大叶分布或肺泡实变，杆状核白细胞5%等在肺炎链球菌肺炎中出现的机遇较其他病原菌肺炎要大得多。l典型肺炎的预测模型（急性生理和慢性健康评估、血钠、血磷、症状持续时间等），其敏感性为90%，特异性为72%。lFarr等研究显示一组临床症状不能区分肺炎是由肺炎链球菌、非肺炎链球菌还是其他未检测到的病原菌所致。l有些预测模型只能用于预测支原体肺炎，但假阳性达30%以上。有作者新近发现当病人出现模型设定的8个症状中的7个时，对典型肺炎的诊断有高度特异性。检测诊断方法:l非侵入性诊断包括血培养、痰G染色和培养、血清学检测、胸水培养、气管支气管吸引物培养和肺炎链球菌、军团菌抗原的快速检测技术等。侵入
17、性检测技术包括经皮肺针吸引、支气管镜保护性毛刷和支气管肺泡灌洗等。PCR。l血培养-敏感性太低l痰标本-难得合格标本l痰涂片-报告的不确定性l上呼吸道定植菌的污染l血清学-仅能做为流行病学的回顾性研究工具，l痰肺炎链球菌抗原检测-假阳性结果较高l军团菌尿抗原检测敏感性太低等。l在细菌学检查前，大多数重症肺炎病人已接受抗生素治疗。能查出的细菌多是对初始经验治疗耐药菌，或是经验治疗未能覆盖菌和难以预见的条件治病菌。l无论侵入性和非侵入性检查，他们均不能降低病死率。而且，有细菌学诊断后并不常改变经验性初始治疗方案。Pachon等的研究显示细菌学结果改变抗生素治疗方案的仅占6%。流行病学方法（经验方法
18、）l在临床医生未得到细菌学结果，而临床症状又不足以区分是何种致病菌却又不得不进行初始治疗时，可根据当地的流行病学资料，参考病人的具体情况进行初始治疗。此方法也许会降低广谱抗生素使用后诱导细菌耐药的危险。细菌学检查可作为个别特殊病例调整抗生素的工具。l血培养，痰涂片G染色和培养、双份血清检测军团菌、支原体、衣原体、伯纳特立克次体和呼吸道病毒抗体。尿查军团菌抗原。如有胸水，需行胸水检测和培养。在非气管插管合作病人，可行经胸壁针吸引。在插管病人，应取气管支气管吸引物行定量培养。技术敏感性（%）特异性（%）痰G染色79-痰培养74-痰查肺炎链球菌抗原9487血培养10-3090-100单份血清5-双份
19、血清40-尿查军团菌抗原2590-100胸水培养1390-100气管支气管吸引物定性47-9614气管支气管吸引物定量58-经胸壁针吸50-8090-100PSB2271BAL2286开胸肺活检25-重症肺炎的微生物检查技术l由重症肺炎导致的由重症肺炎导致的ARDS其临床表现及胸片表现其临床表现及胸片表现常与原发病重叠常与原发病重叠,认识不足会延误诊治。以下几点认识不足会延误诊治。以下几点可作为早期诊断重症肺炎合并可作为早期诊断重症肺炎合并ARDS的线索的线索:重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐渐加重重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐渐加重;经吸氧、抗感染等综合治疗经吸氧、抗感染等综合治疗
20、PaO2仍进行性下降仍进行性下降;治疗中肺部湿罗音增多治疗中肺部湿罗音增多,胸片上肺部浸润阴影迅速胸片上肺部浸润阴影迅速扩大融合扩大融合,除外肺部感染加重和心衰因素除外肺部感染加重和心衰因素;重症肺炎合并多器官功能损伤。重症肺炎合并多器官功能损伤。l重症社区获得性肺炎研究的一个重要趋重症社区获得性肺炎研究的一个重要趋势是认为仅仅根据临床指标定义重症社势是认为仅仅根据临床指标定义重症社区获得性肺炎是不够的区获得性肺炎是不够的,如能结合肺泡如能结合肺泡部与嗜中性粒细胞等炎症细胞聚集和激部与嗜中性粒细胞等炎症细胞聚集和激活有关的化学免疫指标将更有利于诊断活有关的化学免疫指标将更有利于诊断和治疗。和治
21、疗。1)巨噬细胞移动抑制因子巨噬细胞移动抑制因子2)血管性假血友病因子血管性假血友病因子 结果：l重症重症CAP的病死率为的病死率为21%-54%。大于。大于90人的研究则人的研究则差异较小。病死率高的原因可能与当地的流行病学、差异较小。病死率高的原因可能与当地的流行病学、ICU条件和使用方式不同有关，亦与抗生素初始治疗条件和使用方式不同有关，亦与抗生素初始治疗不当的发生率高低有关。不当的发生率高低有关。BTS有一项平均有一项平均669天的重天的重症症CAP随防观察研究，发现随防观察研究，发现52%的病人能完全康复。的病人能完全康复。l国内住院重症社区获得性肺炎的平均死亡率为国内住院重症社区获
22、得性肺炎的平均死亡率为18%-18%-23%23%，在一项，在一项5 5年回顾性研究中，年回顾性研究中，299299例重症社区获得例重症社区获得性肺炎的死亡率为性肺炎的死亡率为28.5%28.5%。l重症重症CAP主要死因为顽固性低氧血症、顽固性休克主要死因为顽固性低氧血症、顽固性休克及其他肺炎相关并发症，主要是多器官功能衰竭。及其他肺炎相关并发症，主要是多器官功能衰竭。预后因素预后因素l肺炎病死率相关的因素，包括基本因素、基线因素和肺炎病死率相关的因素，包括基本因素、基线因素和进展因素。进展因素。l基本因素：病人病前条件和入院前肺炎发作史情况。基本因素：病人病前条件和入院前肺炎发作史情况。年
23、龄和基础疾病。年龄和基础疾病。l基线因素：病人在入院时病情的严重度。基线因素：病人在入院时病情的严重度。生命体征的生命体征的异常，如呼吸异常，如呼吸3030次次/分，低血压，意识障碍，分，低血压，意识障碍，BUN7mM/LBUN7mM/L，双侧或多叶肺受累，以及菌血症等。，双侧或多叶肺受累，以及菌血症等。l进展因素：反映病情的进展，尤其是在抗生素初始治进展因素：反映病情的进展，尤其是在抗生素初始治疗和在疗和在ICU治疗后的治疗后的48小时内。小时内。需要机械通气，败血需要机械通气，败血性休克，急性肾衰，无效的抗生素初始治疗和胸片见性休克，急性肾衰，无效的抗生素初始治疗和胸片见肺炎在肺炎在484
24、8小时内扩大形成了进展因素。小时内扩大形成了进展因素。l基本因素和基线因素基本因素和基线因素-决定初始治疗的方案。进展因素决定初始治疗的方案。进展因素-帮助病人分类，以制定相应的治疗措施。帮助病人分类，以制定相应的治疗措施。病原菌病原菌-重要预后因素。重要预后因素。l重症肺炎链球菌肺炎的病死率为重症肺炎链球菌肺炎的病死率为21%-35%。肺炎球菌菌血症增加病死率（肺炎球菌菌血症增加病死率（46%）。）。l严重葡萄球菌肺炎的病死率高达严重葡萄球菌肺炎的病死率高达64%，其中有，其中有52%的病例合并有病毒感染。的病例合并有病毒感染。l军团菌肺炎的病死率为超过军团菌肺炎的病死率为超过27%，主要发
25、生在，主要发生在初始抗生素治疗不当的病人。初始抗生素治疗不当的病人。l在酗酒者，如患有菌血症的肺炎克雷伯菌肺炎，在酗酒者，如患有菌血症的肺炎克雷伯菌肺炎，其临床过程急剧，病死率达其临床过程急剧，病死率达64%，尽管有适当，尽管有适当的初始治疗，病死率也在的初始治疗，病死率也在45%。l绿脓杆菌所致的重症肺炎病死率达绿脓杆菌所致的重症肺炎病死率达100%。人口学因素人口学因素 年龄：年龄：男男 年龄年龄 女女 -10住护理院住护理院 +10伴随病伴随病 肿瘤肿瘤 +30 肝病肝病 +20 充血性心衰充血性心衰 +10 脑血管病脑血管病 +10 肾病肾病 +10 物理检查发现物理检查发现 精神状态
26、改变精神状态改变 +20 R 30次次/min +20 SBP 90 mm Hg +20 T 40C +15 P 125/min +10实验室和实验室和X线发现线发现 pH 30 mg/dl +20 Na 250 mg/dl +10 血细胞压积血细胞压积 30%+10 PaO2 60 mm Hg +10 胸腔积液胸腔积液 +10PORT积分系统分组积分系统分组死亡危险分级死亡危险分级 死亡率死亡率I-II:130 27.0%472例重症例重症CAP6 项指标与死亡独立相关项指标与死亡独立相关年龄大于年龄大于40岁岁 +1预测预测5年内死亡年内死亡 +1非吸入性肺炎非吸入性肺炎 +1胸片胸片 1
27、 叶以上浸润叶以上浸润 +1急性呼吸衰竭需要机械通气急性呼吸衰竭需要机械通气 +1脓毒休克脓毒休克 +3低危险低危险02分，中危险分，中危险35分，高危险分，高危险68分分 预测预后l一旦怀疑存在严重感染，应立即开始经验性广谱抗生一旦怀疑存在严重感染，应立即开始经验性广谱抗生素治疗素治疗l应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌l确定适当治疗时应考虑的因素：确定适当治疗时应考虑的因素：微生物学资料微生物学资料单药治疗与联合治疗单药治疗与联合治疗药物剂量和用药频率药物剂量和用药频率组织穿透性组织穿透性用药时机用药时机药物毒性药物毒性影响耐药性的危险影响耐药性的
28、危险既往的抗生素治疗既往的抗生素治疗l患者特点：患者特点：根据感染部位，严重程度，医生对疾病恶根据感染部位，严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。l当地药敏和流行病学资料当地药敏和流行病学资料：根据药敏结果根据药敏结果，并考虑既，并考虑既往的抗生素治疗，往的抗生素治疗，选择能够覆盖所有致病菌的经验性选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。治疗方案。l早期抗生素治疗的剂量及疗程：早期抗生素治疗的剂量及疗程：选择感染部位穿透性选择感染部位穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗
29、（考虑抗生素的组织穿透性）（考虑抗生素的组织穿透性）。l联合治疗和单药治疗：联合治疗和单药治疗：早期的抗生素选择应能充分覆早期的抗生素选择应能充分覆盖致病菌，避免耐药性的发生，必要时应具有协同作盖致病菌，避免耐药性的发生，必要时应具有协同作用。用。早期积极抗生素治疗的临床益处早期积极抗生素治疗的临床益处降低死亡率降低死亡率感染感染激活炎症激活炎症/凝血系统凝血系统适当抗生素治疗可以使适当抗生素治疗可以使50%的患者避免发展为的患者避免发展为严重全身性感染严重全身性感染适当的抗生素治疗使适当的抗生素治疗使 病死率下降病死率下降10%-15%；病死率仍达病死率仍达28%-50%28%-50%严重全
30、身性感染严重全身性感染死亡死亡l低肺炎链球菌耐药发生率时（低肺炎链球菌耐药发生率时（5%5%5%）或居住养老院的老）或居住养老院的老年病人：年病人：三代头孢加大环内酯类三代头孢加大环内酯类替代：四代头孢加大环内酯类，泰能加大环内酯类，环替代：四代头孢加大环内酯类，泰能加大环内酯类，环丙沙星或新喹诺酮类丙沙星或新喹诺酮类l如伴有如伴有COPDCOPD或支气管扩张而疑有绿脓杆菌感染时：或支气管扩张而疑有绿脓杆菌感染时：头孢他啶加氨基糖苷类加大环内酯类或环丙沙星头孢他啶加氨基糖苷类加大环内酯类或环丙沙星l考虑另外还有厌氧菌感染可能的卧床病人或伴有有严考虑另外还有厌氧菌感染可能的卧床病人或伴有有严重神
31、经系统疾病者：重神经系统疾病者：氨基青霉素氨基青霉素/-/-内酰胺酶抑制剂加克林霉素或泰能内酰胺酶抑制剂加克林霉素或泰能l所有的治疗应静脉使用。所有的治疗应静脉使用。l以下情况应考虑的抗生素使用方案：以下情况应考虑的抗生素使用方案：l养老院居住的老年病人，应覆盖养老院居住的老年病人，应覆盖G-G-肠杆菌，选三肠杆菌，选三代头孢。在对青霉素和头孢菌素耐药的高发区尤代头孢。在对青霉素和头孢菌素耐药的高发区尤应如此。四代头孢亦可。应如此。四代头孢亦可。l军团菌高发区，加利福平。军团菌高发区，加利福平。l在冬季，当肺炎继发于流感时，金黄色葡萄球菌在冬季，当肺炎继发于流感时，金黄色葡萄球菌要考虑，选用二
32、代头孢或苯唑青霉素。要考虑，选用二代头孢或苯唑青霉素。l如了解地区的细菌学流行情况和耐药现象，可参如了解地区的细菌学流行情况和耐药现象，可参照这些资料进行。照这些资料进行。l抗菌药物使用的时间未最后定论，一般抗菌药物使用的时间未最后定论，一般10-14天。天。如为军团菌或绿脓杆菌感染其使用时间应更长。如为军团菌或绿脓杆菌感染其使用时间应更长。l在非抗微生物治疗领域，有三种方法最在非抗微生物治疗领域，有三种方法最有希望，急性呼吸衰竭时的无创通气，有希望，急性呼吸衰竭时的无创通气，低氧血症的治疗和免疫调节。低氧血症的治疗和免疫调节。l无创通气：持续气道正压（无创通气：持续气道正压（CPAP）被用）
33、被用于卡氏肺孢子虫肺炎的辅助治疗。在重于卡氏肺孢子虫肺炎的辅助治疗。在重症症CAP，用无创通气后似乎吸收及康复，用无创通气后似乎吸收及康复更快。将来的研究应弄清无创通气能在更快。将来的研究应弄清无创通气能在多大程度上避免气管插管，对疾病结果多大程度上避免气管插管，对疾病结果到底有无影响。到底有无影响。l治疗低氧血症：需机械通气治疗的重症肺炎病治疗低氧血症：需机械通气治疗的重症肺炎病人低氧血症的病理生理机制是肺内分流和低通人低氧血症的病理生理机制是肺内分流和低通气区肺组织的通气气区肺组织的通气-血流比例失调。血流比例失调。l轻轻-中度肺炎病人，分流和通气中度肺炎病人，分流和通气-血流不匹配区血流
34、不匹配区域域10%以上。以上。l需机械通气病人需机械通气病人50%，死腔通气，死腔通气60%。平。平均肺动脉压轻均肺动脉压轻-中度增高（至中度增高（至35 mmHgmmHg）。）。l原因是由于血管舒张物质花生四烯酸代谢产物原因是由于血管舒张物质花生四烯酸代谢产物（前列环素）释放的结果。（前列环素）释放的结果。l体位：在单侧肺炎，让病人取健肺在下的体位体位：在单侧肺炎，让病人取健肺在下的体位使通气好的肺组织血流增加，可能会使使通气好的肺组织血流增加，可能会使PaO2PaO2平平均增加均增加10-1510-15mmHgmmHg。l抗炎药物：环氧酶抑制剂如阿斯匹林和消炎痛抗炎药物：环氧酶抑制剂如阿斯
35、匹林和消炎痛可逆转前列环素对低氧性血管收缩区域的血管可逆转前列环素对低氧性血管收缩区域的血管扩张作用。有许多接受消炎痛治疗的病例扩张作用。有许多接受消炎痛治疗的病例PaO2PaO2有较明显的改善。最近一项队列研究结果却显有较明显的改善。最近一项队列研究结果却显示尽管阿斯匹林能有限的改善肺内分流，但动示尽管阿斯匹林能有限的改善肺内分流，但动脉血氧变化不明显。脉血氧变化不明显。l前列环素雾化吸入：雾化吸入低剂量的前列环素雾化吸入：雾化吸入低剂量的PGI2PGI2能能使有正常通气使有正常通气-血流比例的区域的血管扩张，血流比例的区域的血管扩张，有减轻肺内分流，降低肺动脉压的作用，而对有减轻肺内分流，
36、降低肺动脉压的作用，而对心输出量无影响。心输出量无影响。PaO2PaO2平均增加平均增加20 20 mmHgmmHg。l一氧化氮：主要通过选择性扩张肺动脉，减少一氧化氮：主要通过选择性扩张肺动脉，减少肺内分流而增加动脉血氧分压。在一项单侧重肺内分流而增加动脉血氧分压。在一项单侧重症肺炎预试验治疗中，吸入的一氧化氮显示了症肺炎预试验治疗中，吸入的一氧化氮显示了良好的结果，良好的结果，PaO2PaO2平均增加平均增加20 20 mmHgmmHg。l雾化吸入雾化吸入PGI2和一氧化氮治疗还需要进一步研和一氧化氮治疗还需要进一步研究，需大样本，远期疗效和结果评估。究，需大样本，远期疗效和结果评估。lG
37、-CSF：延长中性粒细胞体外存活时间，扩大中性粒细胞的吞噬活力，增强呼吸爆发。促进PMN的成熟和肺内流。l重组G-CSF在非粒细胞减少的肺炎球菌和假单胞菌肺炎动物使用显示可增加外周血BALF中白细胞数量，增强细菌的清除和动物成活。l754例CAP住院病人皮下注射300ug/d10,外周白细胞增加3倍，但临床结果无改变。lGM-CSF：促进中性粒细胞和吞噬细胞的增殖和成熟，是肺泡巨噬细胞抗微生物活性必须信号传导通道。l对严重败血症低剂量使用（3ug/kg5d)的期临床结果显示，能恢复血白细胞超氧化物产生和吞噬功能。气体交换也有改善。lIFN-：促进巨噬效应细胞的功能，包括刺激呼吸爆发，抗原提呈，
38、启动巨噬细胞起源的TNF释放，增强巨噬细胞体外吞噬和抗微生物活力。对PMN有类似作用。在体内，IFN-缺乏可造成肺对细胞内病原体的清除障碍。l在人体使用的资料有限。lIL-12：是型保护性细胞因子反应的主要驱动因子，在抗细胞内外微生物的免疫反应中起中心作用。动物试验显示能增强肺细菌清除的存活率，尚无用于人体呼吸道感染的资料。lIL-10：抗炎因子。动物试验显示可抑制细胞毒性菌株如绿脓杆菌、卡氏肺孢子虫所造成的肺损伤。lCD40L：促进：促进T细胞和细胞和B细胞、细胞、DCs细胞的有效细胞的有效作用，直接刺激作用，直接刺激B细胞。在清除细胞内细菌的细胞。在清除细胞内细菌的细胞免疫么应和清除细胞外
39、细菌的体液免疫反细胞免疫么应和清除细胞外细菌的体液免疫反应中起作用。动物试验显示有增强肺清除应中起作用。动物试验显示有增强肺清除RSV和防止卡氏肺孢子虫肺炎发展的作用。和防止卡氏肺孢子虫肺炎发展的作用。lCpG二核苷酸：选择性增强二核苷酸：选择性增强NK细胞活力，激细胞活力，激活抗原提呈细胞，上调活抗原提呈细胞，上调CD40，启动，启动型细胞型细胞因子反应，对外来抗原产生因子反应，对外来抗原产生CTL。lPC/APC：PROWESS研究发现，研究发现，rhAPC可降可降低严重感染中毒症患者的低严重感染中毒症患者的28天病死率。天病死率。lAT-：多个研究发现：多个研究发现AT治疗有改善严重感染
40、治疗有改善严重感染中毒症患者的病死率。德国一些医学中必已将中毒症患者的病死率。德国一些医学中必已将AT作为治疗感染性休克的常规用药。作为治疗感染性休克的常规用药。lTFPI：期临床研究发现有降低感染中毒症病期临床研究发现有降低感染中毒症病死率的趋势。死率的趋势。l皮质激素有广泛的抗炎作用：预防补体活化、减少皮质激素有广泛的抗炎作用：预防补体活化、减少NONO的合成、抑制白细胞的粘附和聚集、减少血小板活化的合成、抑制白细胞的粘附和聚集、减少血小板活化因子、因子、TNF-TNF-、IL-1IL-1和前列腺素对不同刺激时的产生。和前列腺素对不同刺激时的产生。l大样本的、随机的研究和荟萃分析显示大剂量
41、、短疗大样本的、随机的研究和荟萃分析显示大剂量、短疗程的激素治疗不能降低程的激素治疗不能降低SEPTICSEPTIC病人的病死率。病人的病死率。l一一项项300300个病人的随机对照、双盲研究，使用氢考个病人的随机对照、双盲研究，使用氢考（50mg IV,1/6h)50mg IV,1/6h)或氟氢考的松或氟氢考的松(50(50ug,poug,po 1/d)7 1/d)7天。天。l肾上腺功能不全者，肾上腺功能不全者，2828天存活率要显著高于安慰剂对天存活率要显著高于安慰剂对照组。（照组。（JAMA 2002JAMA 2002；288288：862862）l在肾上腺功能无法测试或出结果前，对升压药依赖、在肾上腺功能无法测试或出结果前，对升压药依赖、有败血性休克的机械通气和有其他器官功能障碍者，有败血性休克的机械通气和有其他器官功能障碍者，使用激素可能合理。使用激素可能合理。
