1、浙江医学高等专科学校内科教研室浙江医学高等专科学校内科教研室 潘杭丽潘杭丽问诊是医生通过对患者及知情人的系统问诊是医生通过对患者及知情人的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床诊断的一种诊断方法。出临床诊断的一种诊断方法。采集病史的主要手段采集病史的主要手段 初步诊断初步诊断 为进一步检查与治疗提供线索为进一步检查与治疗提供线索 问诊的内容还是一种法律文书问诊的内容还是一种法律文书1.一般项目一般项目：姓名、年龄、籍贯、民族、出生地、姓名、年龄、籍贯、民族、出生地、婚姻、通讯地址、职业等。注意陈述者身份，婚姻、通讯地址、职业等。注意陈述者身份，可靠程度。
2、可靠程度。2.主诉：主诉：患者本次就诊的主要原因，感受最明显患者本次就诊的主要原因，感受最明显的症状体征的症状体征症状症状体征体征时间时间主诉的特点：主诉的特点：文字简明扼要，限文字简明扼要，限2020个字个字追溯到头追溯到头如有几个症状按其发生的先后顺序排列如有几个症状按其发生的先后顺序排列举例：举例：“咳嗽、发热一周咳嗽、发热一周”“反复气促反复气促2 2年，加重年，加重3 3天天”“发现血糖升高发现血糖升高1 1年年”3.现病史现病史是病史中的主题部分，记录疾病发生、是病史中的主题部分，记录疾病发生、发展、演变和诊治过程。发展、演变和诊治过程。1.起病的情况与患病的时间起病的情况与患病的
3、时间2.病因与诱因病因与诱因3.主要症状特点主要症状特点部位部位性质性质持续时间持续时间程度程度缓解或加剧因素缓解或加剧因素4.病情发展与演变病情发展与演变5.伴随症状伴随症状6.诊治经过诊治经过7.一般情况一般情况 精神精神 食欲食欲 体重体重 睡眠睡眠 大小便大小便“患者于患者于1 1年前无明显诱因下开始间断性出现上年前无明显诱因下开始间断性出现上腹部疼痛，呈钝痛，空腹时加重，进食后可缓腹部疼痛，呈钝痛，空腹时加重，进食后可缓解，无夜间痛，同时伴有反酸、嗳气、烧心，解，无夜间痛，同时伴有反酸、嗳气、烧心，未服药。未服药。3 3天前饮酒后腹痛加重，呈绞痛，向天前饮酒后腹痛加重，呈绞痛，向后背
4、部放散，伴有恶心，无呕吐，至当地医院后背部放散，伴有恶心，无呕吐，至当地医院行胃镜检查，示十二指肠球部溃疡，为求进一行胃镜检查，示十二指肠球部溃疡，为求进一步诊治入院。步诊治入院。患者起病来神志清，精神可，胃纳可，大小便正患者起病来神志清，精神可，胃纳可，大小便正常，体重无明显增减。常，体重无明显增减。”现病史举例现病史举例4.既往史既往史 既往健康状况和曾患疾病（包括传染病），特别是既往健康状况和曾患疾病（包括传染病），特别是与现病有密切关系的疾病与现病有密切关系的疾病 急慢性传染病史急慢性传染病史 手术、外伤史手术、外伤史 预防接种史预防接种史 过敏史过敏史：药物、食物和其他接触物：药物、
5、食物和其他接触物 输血、接受血制品史输血、接受血制品史5.系统回顾系统回顾：八大系统八大系统：呼吸、循环、消化、泌尿生殖、：呼吸、循环、消化、泌尿生殖、造血、代谢内分泌、神经、关节骨骼系统。造血、代谢内分泌、神经、关节骨骼系统。6.个人史个人史 社会经历社会经历 职业及工作条件职业及工作条件 习惯和嗜好（烟酒）习惯和嗜好（烟酒）冶游史冶游史 毒物药物接触史毒物药物接触史7.婚姻史婚姻史8.月经史月经史 包括经量、颜色、有无痛经、白带包括经量、颜色、有无痛经、白带初潮年龄初潮年龄行经期（天）行经期（天）月经周期（天）月经周期（天）末次月经时间末次月经时间（或绝经年龄）（或绝经年龄）9.生育史：生
6、育史：足早流存足早流存 男性有无患过影响生育的疾病男性有无患过影响生育的疾病10.家族史：家族史：问及三代问及三代遗传性疾病遗传性疾病 类似疾病类似疾病 传染病传染病已死亡的要问明死因及年龄已死亡的要问明死因及年龄 环境：气氛、态度环境：气氛、态度 医生询问、患者本人陈述医生询问、患者本人陈述 可进行启发性提问，避免诱问和逼问，适当引可进行启发性提问，避免诱问和逼问，适当引导导 边听边思考，提问时注意目的性、系统性和侧边听边思考，提问时注意目的性、系统性和侧重性，并应全神贯注地倾听，必要时作记录重性，并应全神贯注地倾听，必要时作记录 交流语言通俗，不用医学术语交流语言通俗，不用医学术语 分清轻
7、重缓急分清轻重缓急 其他医院转来的病历只作参考其他医院转来的病历只作参考 保护病人隐私保护病人隐私五大基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、五大基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊嗅诊（一）（一）视诊视诊 用眼睛直接观察，某些部位可借助仪器用眼睛直接观察，某些部位可借助仪器 全身视诊和局部视诊全身视诊和局部视诊 最好用自然光最好用自然光（二）（二）触诊触诊 医生通过手的感觉，来判断内脏器官及躯体部分医生通过手的感觉，来判断内脏器官及躯体部分的物理特征的一种诊断方法的物理特征的一种诊断方法 指腹、小鱼际、掌面尺侧缘指腹、小鱼际、掌面尺侧缘 浅部触诊法：适用于体表浅在病变的检查浅部触诊法：适用于体表
8、浅在病变的检查 深部触诊法：适用于检查腹腔病变和脏器情况深部触诊法：适用于检查腹腔病变和脏器情况（三）叩诊（三）叩诊 叩诊方法叩诊方法 直接叩诊法直接叩诊法 间接叩诊法间接叩诊法 直接叩诊法直接叩诊法 间接叩诊法间接叩诊法 叩诊音叩诊音 清音：肺清音：肺 浊音：心肺重叠，肝肺重叠浊音：心肺重叠，肝肺重叠 鼓音：腹部、胃泡区鼓音：腹部、胃泡区 实音：心、肝实音：心、肝（四）听诊（四）听诊 听诊方法听诊方法 直接听诊直接听诊 间接听诊（听诊器）间接听诊（听诊器）（五）（五）嗅诊嗅诊 呼吸气味呼吸气味 汗液味汗液味 痰液味痰液味 脓液味脓液味 呕吐物味呕吐物味 粪便味粪便味 尿液味尿液味 身上散发特
9、殊气味身上散发特殊气味 烂苹果味烂苹果味糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 氨臭味氨臭味尿毒症尿毒症 蒜臭味蒜臭味有机磷农药中毒有机磷农药中毒第一节第一节 一般检查一般检查 （一）（一）性别性别 （二）（二）年龄年龄 （三）（三）生命体征生命体征 1 1、体温：口腔温度、体温：口腔温度 36.3-37.236.3-37.2 2 2、脉搏、脉搏 3 3、呼吸、呼吸 4 4、血压、血压（四）（四）发育与体型发育与体型 成人发育正常的指标：成人发育正常的指标：1 1）.头部的长度为身高的头部的长度为身高的1/8-1/8-1/71/7；2 2）.胸围为身高的胸围为身高的1/21/2；3 3）.双上肢展开
10、后，左双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；右指端的距离与身高基本一致；4 4）坐高等于下肢的）坐高等于下肢的长度。长度。成人体型可分为三种：成人体型可分为三种：正力型、正力型、无力型、无力型、超力型超力型（五）（五）营养营养 营养状态分级：良好、不良、中等。营养状态分级：良好、不良、中等。1.1.良好：皮肤红润有弹性，皮下脂肪丰满，肌良好：皮肤红润有弹性，皮下脂肪丰满，肌肉结实，毛发分布均匀而有光泽。肉结实，毛发分布均匀而有光泽。2.2.不良：皮肤萎黄弹性差，皮下脂肪菲薄，肌不良：皮肤萎黄弹性差，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛、毛发稀疏易脱落。肉松弛、毛发稀疏易脱落。3.3.中等：介于两者之间
11、。中等：介于两者之间。营养状态异常的类型：营养状态异常的类型：1.1.营养不良营养不良 2.2.营养过度营养过度BMIBMI：体重（：体重（KgKg）/身高的平方（身高的平方（m2m2）男男27,27,女女2525为肥胖症。为肥胖症。（六）（六）意识状态：意识状态：嗜睡、意识模糊、瞻妄、昏睡嗜睡、意识模糊、瞻妄、昏睡 昏迷昏迷 （七）（七）面容与表情面容与表情（八）（八）体位体位 自动体位：自动体位：被动体位：被动体位：强迫体位：强迫体位：(九九)步态步态 正常人步态轻快、稳健。当患某些正常人步态轻快、稳健。当患某些疾病时，有特征性的步态。异常步态：疾病时，有特征性的步态。异常步态：蹒跚、醉酒、共济失调、慌张、剪刀、蹒跚、醉酒、共济失调、慌张、剪刀、间歇性步态等。间歇性步态等。1.颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失着、色素脱失2.皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹麻疹3.脱屑脱屑4.皮下出血皮下出血5.蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣与肝掌6.水肿水肿7.皮下结节皮下结节8.瘢痕瘢痕9.毛发毛发 检查方法及顺序检查方法及顺序 淋巴结肿大的描述：注意部位、大小、数淋巴结肿大的描述：注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿等部皮肤有无红肿等
