1、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与反流病的关系与反流病的关系咽喉反流病 成人发病率35%，耳鼻喉科就诊患者的10%造成多种喉和嗓音问题，多种上气道疾病的诱发因素（laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）胃内容物反流至上食道括约肌以上的咽喉部而造胃内容物反流至上食道括约肌以上的咽喉部而造成的局部组织的损害成的局部组织的损害Young T,Palta M,Dempsey J,et al.N Engl J Med 1993;328:12305.Qadeer MA,Swoger J,Milstein C,Laryngoscope,2005
2、;115(11):19471952 病因：保护屏障破坏（胃食管交界处/食管运动功能和食管酸清洁功能/上食管括约肌/咽喉粘膜抵抗）、颈段食管异位胃黏膜、幽门螺杆菌感染3多种疾病与咽喉反流有关4抗反流治疗有效治疗前治疗前抗酸治疗抗酸治疗2 2周后周后24h 双极MII-pH监测及食管测压在诊断中的应用提高反流检出率提高反流检出率可探测非酸反流可探测非酸反流对症状反流关系的诊断更为准确对症状反流关系的诊断更为准确 对气体反流也有很好的识别对气体反流也有很好的识别2022-12-196食管联合多通道阻抗-压力测定710515190 cm(HPZ)Channels 1-6=Impedance chann
3、els(only 4 are active)Channels 7-38=Pressure ChannelsChannel 32食团通过时食道内的阻抗变化Impedance OhmsTime吞咽前阻抗吞咽前阻抗（基线）（基线）气体气体液体食团液体食团 收缩波收缩波seconds9正常地形图食道运动缺失食道运动中断LES静息压减低LES残余压升高（舒张减低）贲门失驰缓症图形正常贲门失驰缓症14滑动型食管裂孔疝图形正常滑动型食管裂孔疝15吞咽图形反流图形 方向 反流图形更宽更深。吞咽与反流区别2022-12-19OSAHS与反流病的共患率高 在OSAHS患者中有25%-39%的患者同时患有GERD
4、与非OSAHS患者相比，OSAHS患者中GERD与夜间病理性酸反流发生率显著增加 抗酸治疗无效的难治性反流性咽喉炎患者96有OSAHSQadeer MA.et al.Laryngoscope,2005;115(11):19471952Oh JH.Ann N Y Acad Sci 2016;1380(1):195-203Xiao YL,et al.Neurogastroenterol Motil 2012;24(6):e258-265发病呈现正向相关 一项全国数据库研究显示，即使校正其他混杂因素后，GERD和OSA之间仍然存在显著的正向相关性(OR=2.13，95%CI:1.17-3.88)Gi
5、lani S,et al.Otolaryngol Head Neck Surg 2016;154(2):390-395.夜间反流增加OSAHS风险 NERD显著增加OSA风险达82%多变量分析：NERD是OSA的高危因素(OR=1.82,P=0.011)其他高危因素还包括：年龄55岁、高BMI(25kg/m2)2022-12-19You CR,et al.J Neurogastroenterol Motil 2014;20(2):197-204.两疾病症状体征存在相关性 OSAHSOSAHS与反流性疾病严重程度具有一定的相关性与反流性疾病严重程度具有一定的相关性，多多为症状、体征上的相互关联为
6、症状、体征上的相互关联 Green等通过症状评分的研究得出了两疾病具有严重程度上的相关性的结论 Demeter等用镜下体征作为评价反流严重程度的指标，观察到GERD与OSAHS具有严重程度上的相关性2022-12-19Green BT,Broughton WA,Arch Intern Med 2003;163:4145Demeter P,Visy KV,Magyar P.World J Gastroenterol 2005;11:839e41呼吸事件与反流事件 53.4%的反流事件与呼吸事件有时间上的相关性 46.8%的呼吸暂停与酸反流具有时间上的相关性 54%-70%的夜间反流事件与呼吸事件
7、相关 43.8%的微觉醒与反流事件相关 14%的夜间反流事件前面10秒内有微觉醒 我们自己的研究显示反流事件与呼吸事件间不存在时间上的一一对应关系2022-12-19Ing A,Ngu M,Breslin A.Am J Med 2000;108(Suppl 4a):120S5S.Kuribayashi S,Massey BT,Hafeezullah M et al.CHEST 2010;137(4):769776.王晓烨 韩德民 叶京英中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2008,43（3）:163-168.治疗上相互影响 CPAP治疗OSAHS的同时，对于GERD具有缓解作用 抗酸药物治疗GERD对于
8、OSAHS的病情同样有缓解作用2022-12-19治疗OSAHS对GERD的缓解作用研究研究1：OSAHS患者较易发生夜间患者较易发生夜间GER，对，对OSAHS的治疗在显著降低的治疗在显著降低AHI、MAI的的同时也明显改善了同时也明显改善了GER研究2：对于存在明显烧心症状的OSA患者，CPAP治疗可有效降低AHI，同时减少酸暴露时间，是治疗GERD和OSA的有效方案 王林等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2009;44(1):26-30.Tawk M,et al.Chest 2006;130(4):1003-1008.治疗GERD对OSAHS的缓解作用纳入纳入6 6项研究：随机试验项研究：随
9、机试验 (n=2)(n=2)、前瞻性队列研究、前瞻性队列研究 (n=4)(n=4)呼吸暂停呼吸暂停-低通气指数低通气指数 (AHI)(AHI)：四个队列研究显示，：四个队列研究显示，PPIPPI治疗前后治疗前后AHIAHI无差异；无差异；2 2项队列研究提示，项队列研究提示，PPIPPI治疗后治疗后AHIAHI显著下降显著下降睡眠量表：睡眠量表：3 3项队列研究和项队列研究和1 1项随机试验显示，项随机试验显示，PPIPPI治疗后睡眠量表评治疗后睡眠量表评分显著改善分显著改善呼吸暂停发作：呼吸暂停发作：1 1项临床试验显示，项临床试验显示，PPIPPI治疗后日记中记录的呼吸暂停治疗后日记中记录
10、的呼吸暂停发作频率下降发作频率下降73%73%Rassameehiran S,et al.Proc(Bayl Univ Med Cent)2016;29(1):3-6.推荐PPI治疗GERD合并OSA患者的反流症状。这种治疗可改善睡眠质量，但对呼吸暂停低通气指数无任何影响两疾病相互关联的机制？两疾病相互关联的机制？呼吸事件造成胸腔负压改变 Kuribayashi等证实吸气末胸腔内压在OSA事件末尾较OSA事件起始时显著降低 胸腔内负压的反复增加、短暂LES松弛等被认为是OSA和夜间反流相互关联的原因 Herr等发现呼吸事件过程中，呼吸努力度增加，通过膈食管膜传递到了LES，但只有当传递的压力超
11、过了界值LES才会打开，使得胃内容物流入食管Ing A,Ngu M,Breslin A.Am J Med 2000;108(Suppl 4a):120S5S.Kuribayashi S,Massey BT,Hafeezullah M et al.CHEST 2010;137(4):769776.Herr J。Chest 2001;120:10361037.微觉醒可能是两者相关的重要因素 43.8%的微觉醒与反流事件相关 夜间酸反流与睡眠开始阶段的微觉醒和觉醒期有密切关系 Suganuma等发现有睡眠呼吸暂停和失眠症症状的患者中的GERD发病率显著增高 不管有没有睡眠呼吸暂停的症状，失眠症都与G
12、ERD的症状存在显著的相关关系，这说明睡眠中的微觉醒可能是独立于睡眠呼吸紊乱的造成反流的独立影响因素Ing A,Ngu M,Breslin A.Am J Med 2000;108(Suppl 4a):120S5S.Ozturk O，Ozturk L，et al.,Eur Arch Otorhinolaryngol.2004;261:229232Suganuma N,Shigedo Y,Adachi H,et al.Psychiatry Clin Neurosci 2001;55:255 6反流物造成的咽喉粘膜损伤水肿 Payne等发现29例患有OSAHS，26/29具有提示LPRD的咽喉部炎症
13、，炎症与OSA在严重程度上存在相关性（RFS与AHI,r=0.57,P0.001）炎症与喉部感觉功能损伤存在相关性，喉部感觉功能损伤与OSA的严重程度也存在相关关系 OSA患者中在口咽和喉部有粘膜感觉损失，粘膜感觉异常表现为传入缺陷，从而导致上气道神经调控异常，最终导致上气道塌陷，OSAHS患者下咽和喉部的炎症与LPRD的症状高度一致Payne RJ,Kost KM,Frenkiel S,et al.Otolaryngol Head Neck Surg,2006,134:836-842.Kimoff R,Sforza E,Champagne V,et al.Am J Respir Crit C
14、are Med 2001;164:250 5.迷走反射 食团反流入食道引起了迷走反射，引起气道收缩和呼吸暂停 这种机制需要一种化学受体，这种化学受体是起保护作用的，在呼吸时刺激了这种特殊的受体，导致声门关闭，从而引发了呼吸暂停Woodson BT,Brusky LT,Saurajen A,Jaradeh S.Otolaryngol Head Neck Surg.2004 Jun;130(6):643-8.Mansfield LE,Stein MR.Ann Allergy 1978;41:2246神经-肌调节 Kiatchoosakun等人在对12头3-7天大的小猪的研究中发现，暴露于氧浓度8%
15、（平衡氮）的环境下3分钟，复氧后有5只小猪出现呼吸暂停，没有出现呼吸暂停的小猪在第二轮低氧-复氧的循环后有5只出现呼吸暂停，且这种呼吸暂停之后都伴有LES肌张力的显著下降 认为低氧会通过呼吸神经分泌，经过一个外周的胆碱能机制作用于LES，使得患者更易发生GERKiatchoosakun P,Dreshaj IA,et al.Pediatric reseach 2002;52(1):50-55呼吸事件中食道压力的变化 Kuribayashi 等人的研究中，17位OSA患者中4位（3例同时合并GERD）共记录到9次呼吸事件与TLESR事件部分或完全重叠，同时观察到吸气相的抑制增加了胃食管连接处的压
16、力 Suzuki等人的研究表明TLESR不受呼吸事件中呼吸努力度增加的影响，并可能是轻中度OSAHS患者发生反流的主要机制 我们自己的研究显示OSAHS患者存在食管功能改变，且改变了的食管功能指标能够收到LPRD严重程度的影响Kuribayashi S,Massey BT,Hafeezullah M et al.CHEST 2010;137(4):769776.Suzuki M，Saigusa H，Kurogi R,et al.Sleep Medicine.2010;11:356360.Qu Y，Ye JY，et al.ChinMed.2015;128:2162-67其他 GERD和OSA具有
17、相似的风险因素，肥胖在两种疾病间起重要作用 有研究表明肥胖患者比不肥胖患者餐后TLESR事件增多 还有学者认为幽门螺杆菌的感染可能与睡眠时的胃酸反流相关Wu JC,Mui LM,Cheung CM,Gastroenterology 2007;132:8839.Shirota T,Kusano M,Kawamura O,J Gastroenterol 1999;34:5539.两个肥胖组的酸反流事件总数没有显示任何显着差异(4120和2816)然而，与非肥胖OSA组相比，肥胖OSA组的酸反流事件总数显著增加(2212个事件，p 2pH2），持续时间超过），持续时间超过5 5秒秒以上且同时或先前伴
18、有以上且同时或先前伴有pH1pH1点的点的pHpH值下降；值下降；pH1pH1点下降幅度大于点下降幅度大于pH2pH2点；点；每次每次pHpH值从开始下降至达到最低值的时间不超过值从开始下降至达到最低值的时间不超过3030秒，否则即为秒，否则即为伪差。伪差。与Sandman睡眠仪相连的食道压装置 英国产英国产Gaeltec三通道固态食道压管三通道固态食道压管食道压装置定位食道压装置定位三通道食道压分别位于三通道食道压分别位于UES内及其上下内及其上下5cm，即下咽和，即下咽和近端食管处近端食管处整夜监测数据常规脑电、眼动、下常规脑电、眼动、下颌肌电、气流等多导颌肌电、气流等多导睡眠信号睡眠信号
19、咽喉咽喉pH平均值，最小平均值，最小值；咽喉反流次数；值；咽喉反流次数；总反流时间，总反流时间，pH 4的的时间百分率时间百分率食道、上食道括约肌食道、上食道括约肌压力平均值，最低值压力平均值，最低值43结果1 OSA严重程度与咽喉pH平均值相关性夜间咽喉夜间咽喉pHpH平均值与反映呼吸事平均值与反映呼吸事件严重程度的件严重程度的AHIAHI及非中枢性及非中枢性AHIAHI呈显著负相关呈显著负相关(P=0.002)(P=0.002)，与与AHTIAHTI呈负相关呈负相关(P0.05)(P0.05P0.05）44结果2 OSA严重程度与食道、UES压力相关性 AHTIAHTI、非中枢性、非中枢性
20、AHTIAHTI与食道压力平均值、与食道压力平均值、最低值有统计学相关最低值有统计学相关性（性（P0.05)P0.05)45OSA严重程度与食道压力相关性 食道压力最低值食道压力最低值与最长阻塞性呼与最长阻塞性呼吸暂停时间负相吸暂停时间负相关关(P=0.018)(P=0.018)46结果3 咽喉pH平均值与食道、UES压力相关性 1919例例OSAHSOSAHS患者中咽喉患者中咽喉pHpH平均值与整夜食道压力平平均值与整夜食道压力平均值、最小值有统计学相关性（均值、最小值有统计学相关性（P0.05)P0.05)反流阳性患者中总反流次数、反流时间、反流阳性患者中总反流次数、反流时间、pH4pH0
21、.05P0.05）47结果4 反流阴性、阳性患者组间指标比较组间整夜食道、组间整夜食道、UES压力平均值、压力平均值、BMI差异有统计学意义差异有统计学意义(P 0.05)反流事件可发生于呼吸事件之前、后或呼反流事件可发生于呼吸事件之前、后或呼吸事件过程中，也可发生于无呼吸事件时吸事件过程中，也可发生于无呼吸事件时，未发现其与呼吸事件间存在一一对应关，未发现其与呼吸事件间存在一一对应关系系49结果6 反流事件与食道压关系食道压力平均值食道压力平均值 (cmH2O)反流前反流前30秒秒 -21.8413.51 反流前反流前10分钟分钟 -24.5114.13 t 值值 2.797 P 值值 0.
22、011*u UES压力在反流时最低值可达到压力在反流时最低值可达到9.4312.46cmH20结论506研究二 LPRDLPRD在在OSAHSOSAHS患者中高发的原因是什么？患者中高发的原因是什么？OSAHSOSAHS与与LPRDLPRD间是否存在神经肌功能上的相关性？间是否存在神经肌功能上的相关性？OSAHSOSAHS与与LPRDLPRD间是否存在客观指标上的相关关系？间是否存在客观指标上的相关关系？OSAHS患者上患者上气道扩张肌功气道扩张肌功能异常能异常LPRD患者上、患者上、下食道括约肌下食道括约肌功能异常功能异常共同共同 调节机制？调节机制？52观察观察OSAHSOSAHS患者的食
23、管功能改变，以及改变的患者的食管功能改变，以及改变的食管功能指标与反流严重程度的相关性食管功能指标与反流严重程度的相关性观察观察LPRDLPRD患者的食管功能改变，以及改变的食患者的食管功能改变，以及改变的食管功能指标是否受到管功能指标是否受到OSAHSOSAHS严重程度的影响严重程度的影响观察观察LPRDLPRD与与OSAHSOSAHS疾病严重程度的相关关系。疾病严重程度的相关关系。目的53方法健康志愿者和2011-1至2014-12因睡眠打鼾到睡眠中心就诊的成年患者同一医师进行病史采集和纤维喉镜检查获取RSI和RFS评分高精度食管功能检查+24h食管双极阻抗-pH监测+便携式PSG排除PS
24、G或24h食管双极阻抗-pH监测失败的受试者分组比较正常对照仅患有OSHAS同时患有OSAHS和LPRD54食管功能检查 LES、UES静息压、残余压、舒张时间，食管食团通过率等静息压、残余压、舒张时间，食管食团通过率等84个指标个指标24小时MII-pH监测5516:0018:0020:0022:0000:0002:0004:0006:0008:0010:0012:0014:001357pH8Z7Z6Z5Z4Z3Z21357pH1MealHeartburnRecumb便携式PSG5657结果1 OSAHS患者存在食管功能改变58结果2 差异的食管功能指标与LPRD严重程度相关59结果3 LPRD患者存在食管功能改变60结果4 改变的食管功能指标与OSAHS严重程度相关61结果5 LPRD与OSAHS存在严重程度上的相关性OSAHSOSAHS患者存在食管功能改变，且这些改变指标患者存在食管功能改变，且这些改变指标与反流的严重程度存在相关关系与反流的严重程度存在相关关系LPRDLPRD患者存在食管功能改变，其中一些改变指标患者存在食管功能改变，其中一些改变指标与与OSAHSOSAHS的严重程度存在线性关系。的严重程度存在线性关系。OSAHSOSAHS与与LPRDLPRD间存在病情严重程度上的相关性间存在病情严重程度上的相关性结论
