1、态度决定一切态度决定一切眼观六路眼观六路耳听八方耳听八方意识障碍意识障碍（conscious disorder）郑州市第三人民医院急诊科郑州市第三人民医院急诊科 马婉嫕马婉嫕13939016576意识障碍昏迷吗意识障碍昏迷吗意识障碍昏迷吗意识障碍昏迷吗 意识丧失吗意识丧失吗意识障碍怎么检查意识障碍怎么检查意识障碍怎么处理意识障碍怎么处理意识障碍怎么告知意识障碍怎么告知病例（代）主诉：意识丧失10分钟。现病史：10分钟前生气后跌倒于地，意识丧失，呼之不应，伴抽搐及恶心，呕吐一次，喷射状。呼120.体检：血压：180/110mmHg.意识丧失，昏迷，双重瞳孔等大，直径1.0mm,对光反射消失,心肺
2、未见异常，腹软，无压痛及反跳痛，右侧肢体瘫痪，肌力0级，肌张力高，腱反射亢进，双侧巴彬斯基征阳性。诊断：脑出血。定义：定义：意识意识-是中枢神经系统对是中枢神经系统对内、内、外环境中的刺激外环境中的刺激具有的具有的应答能力应答能力（意识清晰，反应敏锐精确，思维（意识清晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言流畅准确，表达能活动正常，语言流畅准确，表达能力机敏）。力机敏）。发生机制发生机制：意识有两个组成部分，即意识有两个组成部分，即意识内容和意识内容和觉醒状态觉醒状态(意识的内容及其意识的内容及其“开关开关”系统系统)。意识内容意识内容即大脑皮质功能活动，包括即大脑皮质功能活动，包括定向力、感知力
3、、注意力、记忆力、思维、定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等，还有通过视、听、语言和情感和行为等，还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。意识的意识的“开关开关”系统系统包括经典的感觉包括经典的感觉传导径路（特异性传导径路（特异性上行上行投射系统）及脑干投射系统）及脑干网状结构（非特异性网状结构（非特异性上行上行投射系统）。投射系统）。意识障碍的解剖与生理基础意识障碍：意识障碍：（conscious disorder）指不能正确认识指不能正确认识自身状态自身状态和（或）和（或）客观环境客观环境，不能对环境刺激做出，不能对环境刺
4、激做出正正确确反应的一种病理过程反应的一种病理过程。由于高级神经中枢功能活动受由于高级神经中枢功能活动受损引起，损引起，严重的意识障碍表现为严重的意识障碍表现为昏迷昏迷。可见，意识障碍是一个可见，意识障碍是一个谱谱，而不是，而不是一个一个点点。意识障碍的解剖与生理基础一大脑皮层一大脑皮层:由神经元、神经胶质及神经纤维组成，由神经元、神经胶质及神经纤维组成，是机体全部功能活动的是机体全部功能活动的最高调节器最高调节器。意识障碍的解剖与生理基础二丘脑二丘脑:由许多核团组成，根据核团功能可由许多核团组成，根据核团功能可分为特异性丘脑核和非特异性丘脑核：分为特异性丘脑核和非特异性丘脑核：特异性特异性丘
5、脑核组成丘脑特异性投射系统，向大脑皮层丘脑核组成丘脑特异性投射系统，向大脑皮层传递传递特异性特异性感觉信息；感觉信息；非特异非特异丘脑核接受脑干网状结构上行纤维丘脑核接受脑干网状结构上行纤维并向大脑皮层部位投射，终止于大脑皮层各叶并向大脑皮层部位投射，终止于大脑皮层各叶和各层，构成非特异性投射系统，参与维持大和各层，构成非特异性投射系统，参与维持大脑皮层脑皮层觉醒状态觉醒状态。意识障碍的解剖与生理基础三、脑干三、脑干ARAS:ARAS:主要作用是维持大脑皮层的兴奋性，以主要作用是维持大脑皮层的兴奋性，以维持觉醒状态和产生意识活动维持觉醒状态和产生意识活动 发生机制：发生机制：意识的维持是通过桥
6、脑以上的意识的维持是通过桥脑以上的脑干脑干上行性网状激活系统上行性网状激活系统-及其投射至双及其投射至双侧丘脑的纤维侧丘脑的纤维-以及双侧大脑半球大以及双侧大脑半球大脑皮层脑皮层之间的功能活动相互联系的结果。之间的功能活动相互联系的结果。网状结构主要与觉醒状态相关网状结构主要与觉醒状态相关，丘脑向，丘脑向大脑皮层传递感觉信息，而大脑皮层传递感觉信息，而大脑皮层与大脑皮层与意识内容相关意识内容相关，是完整意识的高级中枢。，是完整意识的高级中枢。发生机制：发生机制：意识的正常取决于意识的正常取决于大脑皮质功大脑皮质功能的完整性能的完整性和和意识意识“开关开关”系统系统。凡能引起大脑皮质和凡能引起大
7、脑皮质和“开关开关”系统不同部位与不同程度的损害，系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍。均可发生不同程度的意识障碍。1.脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system)2.广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)+维持意识清醒的重要结构 发生机制意识意识障碍障碍临床表现临床表现一一 觉醒度改变觉醒度改变为主的意识障碍：为主的意识障碍：1.嗜嗜睡睡2.昏昏睡睡 3.昏昏迷迷意识意识障碍障碍临床表现临床表现一一 觉醒度改变为主的意识障碍：觉醒度改变为主的意识障碍：1.嗜睡（嗜睡（somnolence）是最轻的、早期的意识障
8、碍表现，是最轻的、早期的意识障碍表现，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，睡眠状态，可被（语言）唤醒可被（语言）唤醒，并，并能能回答问题回答问题和做出各种反应，但当刺激和做出各种反应，但当刺激除去后很快又再次入睡。除去后很快又再次入睡。临床表现（二）临床表现（二）2.昏睡（昏睡（stupor）是接近于不省人事的意识状态。患是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈强烈疼痛刺激疼痛刺激下（如压迫眶上神经，摇动患下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡。者身体等）可被唤醒，但很快又入睡。醒时
9、答话含糊或答非所问醒时答话含糊或答非所问。3.昏迷（昏迷（coma）意识水平严重下降，是一种睡眠意识水平严重下降，是一种睡眠样状态，对刺激样状态，对刺激无无意识样反应，意识样反应，不不能被唤醒能被唤醒。患者的起病状态、症状和体征可患者的起病状态、症状和体征可能提示昏迷的病因。能提示昏迷的病因。按昏迷程度可分为三个阶段：按昏迷程度可分为三个阶段：轻度昏迷：轻度昏迷：意识大部丧失，意识大部丧失，无无自主运动，自主运动，对声、光刺激对声、光刺激无无反应，反应，对疼痛刺激对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、防御反应。角膜反射、瞳孔对光反瞳孔对光反射
10、射、眼球运动、吞咽反射等可眼球运动、吞咽反射等可存在，存在，生命体征生命体征平稳平稳。中度昏迷：中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱、角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可眼球无运动，生命体征可有变化有变化。深度昏迷：深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。应。深、浅反射深、浅反射均消失均消失，生命体征，生命体征常改变常改变。r包括觉醒与认知两方面的障碍，为早期觉醒功能低下，并有认知障碍、心烦意乱、思考力下降、记忆力减退等
11、，表现为注意力力涣散，感觉迟钝，对刺激的反应不及时、不确切，定向不全。二二意识内容意识内容改变为主的意识障碍改变为主的意识障碍 1意识模糊意识模糊-恍惚恍惚r患者对周围环境的接触程度障碍：认识自己的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴奋躁动。二意识内容改变为主的意识障碍二意识内容改变为主的意识障碍 2精神错乱 r意识内容清晰度降低，伴有睡眠一觉醒周期紊乱和精神运动性行为。r精神错乱+明显的幻觉、错觉和妄想。r幻觉以视幻觉 最为常见，其次为听幻觉。r幻觉的内容极为鲜明、生动和逼真，常具有恐怖性质。r患者表情恐惧，发生躲避、逃跑或攻击行为，以及
12、运动兴奋等，言语可以增 多，不连贯或不易理解，有时则大喊大叫。3谵妄状态谵妄状态-较前者严重较前者严重r晚间加重，r具有波动性，发作时意识障碍明显，间歇期可完全清楚，随病情变化而变化，r持续时间数小时、数日甚至数周不等。v 3谵妄状态谵妄状态(delirium state)-较前者较前者严重严重三特殊类型的意识障碍三特殊类型的意识障碍-去皮质综合征去皮质综合征 无动性缄默症，也称为：无动性缄默症，也称为：醒状昏迷或睁眼昏迷醒状昏迷或睁眼昏迷一去皮质状态：一去皮质状态：无意识的睁眼闭眼，或出现无目的眼无意识的睁眼闭眼，或出现无目的眼球游动；球游动；对言语及外界刺激缺乏有意识的反应对言语及外界刺激
13、缺乏有意识的反应或有目的肢体活动；或有目的肢体活动；脑干反射及自主神经功能存在；脑干反射及自主神经功能存在；因脑干网状上行激活系统未受损，故保持觉醒因脑干网状上行激活系统未受损，故保持觉醒-睡眠周期，可无意识的咀嚼和吞咽。睡眠周期，可无意识的咀嚼和吞咽。缺乏情感反应；缺乏情感反应；可出现上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势，可出现上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势，常有病理征；常有病理征；-见于缺氧性脑病、见于缺氧性脑病、脑血管病及外伤导致的大脑血管病及外伤导致的大脑皮质广泛受损。脑皮质广泛受损。二无动性缄默二无动性缄默（脑干上部或丘脑的网状激（脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶边缘系统损害）
14、：动系统、前额叶边缘系统损害）：患者对外界刺激无意识反应，四肢不能患者对外界刺激无意识反应，四肢不能动，肌肉松弛，无锥体征；可出现自发无动，肌肉松弛，无锥体征；可出现自发无目的眼球运动；目的眼球运动；没有或几乎没有自发的言语或活动能力；没有或几乎没有自发的言语或活动能力；伴自主神经功能紊乱，如体温高、心率伴自主神经功能紊乱，如体温高、心率或呼吸节律不规则、多汗、尿储留或失或呼吸节律不规则、多汗、尿储留或失禁禁 四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应；应；肢体无痉孪或强直发生；肢体无痉孪或强直发生；睡眠觉醒周期保存或呈过度睡眠，；睡眠觉醒周期保存或呈过度睡眠，；E
15、EGEEG呈广泛慢波。呈广泛慢波。鉴别诊断三闭锁综合征-由于 双侧皮质脊髓束及皮质延髓束受损，导致几乎全部运动功能受丧失，桥脑及以下脑神经均瘫痪，表现四肢瘫，不能讲话及吞咽，可自主睁眼或用眼球垂直活动示意，看似昏迷，实为清醒，脑电图正常，多见于脑血管病引起脑桥基底部病变。四失语 1.精神抑制状态 强烈精神刺激后，患者表现出僵卧不语，对外界刺激如呼唤、甚至疼痛刺激常不发生反应。双目紧闭，扳开眼睑时有明显抵抗感，并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速紧闭。瞳孔大小正 常，光反应灵敏，眼脑反射正常，无病理反射。经适当治疗可迅速复常。(二)精神疾病所致的几种貌似昏迷状态2.木僵 见于精神分裂症、反应性精神病
16、。不语不动，不饮不食，对外界刺激毫无反应，貌似昏迷或无动性缄默，大多伴有蜡样屈曲和违拗症，或与兴奋躁动交替出现。部分病人有发绀、流涎、体温过低和尿潴留等自主神经功能失调症状，脑干反射正常。脱离木僵后，病人能回忆木僵时期所受的环境刺激，。3.发作性睡病 一种睡眠障碍性疾病。病人在正常人不易人睡的场合下，如行走、骑自行车、工作、进食、驾驶车辆等时均能出现难以控制的睡眠，其性质与生理性睡眠无异，持续数分钟至数小时，但可随时唤醒。意识障碍的分级及鉴别要点分分 级级对疼对疼痛反应痛反应唤醒唤醒反应反应无意识无意识自发动作自发动作腱腱反射反射对光对光反射反射生命体征生命体征嗜睡嗜睡(somnolence)
17、（+，明显）明显）（+，呼唤）呼唤）+稳定稳定昏睡昏睡(stupor)（+，迟钝）迟钝）（+，大声大声呼唤）呼唤）+稳定稳定昏迷昏迷(coma)浅昏迷浅昏迷+可有可有+无变化无变化中昏迷中昏迷重刺激重刺激 很少很少 迟钝迟钝轻度变化轻度变化深昏迷深昏迷 显著变化显著变化检查项目检查项目患者反应患者反应评分评分睁眼反应睁眼反应任何刺激不睁眼任何刺激不睁眼1 1疼痛刺激时睁眼疼痛刺激时睁眼2 2语言刺激时睁眼语言刺激时睁眼3 3自己睁眼自己睁眼4 4言语反应言语反应无语言无语言1 1难以理解难以理解2 2能理解，不连惯能理解，不连惯3 3对话含糊对话含糊4 4正常正常5 5非偏瘫侧非偏瘫侧运动反应
18、运动反应对任何疼痛无运动反应对任何疼痛无运动反应1 1痛刺激时有伸展反应痛刺激时有伸展反应2 2痛刺激时有屈曲反应痛刺激时有屈曲反应3 3痛刺激时有逃避反应痛刺激时有逃避反应4 4痛刺激时能拨开医生的手痛刺激时能拨开医生的手5 5正常（执行指令）正常（执行指令）6 6格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高为15分,7分以下为昏迷我们解决了意识障碍昏迷吗意识障碍昏迷吗 意识丧失吗意识丧失吗昏迷患者(Patient with coma)的检查 病情危重病情危重,首先对症急救首先对症急救 同时进行详细的全身同时进行详细的全身&神经系统检查神经系统检查,以及必要的辅助检查以及必要的辅助检查 尽快明确病因尽快明
19、确病因&确诊确诊 有效治疗有效治疗病史采集(Tacking the history)昏迷发病过程昏迷发病过程&缓急缓急,伴发症状伴发症状&体征体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病昏迷前有何疾病外伤外伤&药物药物 毒物毒物 农药中毒史农药中毒史引起昏迷的内科疾病引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别意识障碍诊断思路 诊断程序：1、先问会不会死？有无呼吸道阻塞、严重休克、外伤出血、脑疝等，有紧急抢救处理。最快速度完成：呼吸、大动脉搏动、血压、脉搏、血糖、心电图检查。诊断思路2、再问（1）是不是昏迷？（2）昏迷
20、的程度如何?（3）引起昏迷的病因是什么?是颅内疾病抑(或)全身性疾病？是颅内局限性病变抑(或)弥漫性病变?是位于幕上抑或幕下?具体病因是什么？若是全身性疾病，具体病因是什么?.昏迷的病因推断主要从以下几方面进行：(1)起病形式：急性起病：脑卒中、心肌梗死、药物中毒、颅脑外伤。亚急性起病者：脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症。逐渐发病：颅内占位性病变、慢性硬膜下血肿。阵发性：肝性脑病、问脑部位肿瘤。一过性昏迷：脑供血不足、蛛网膜下腔出血、Adams-stoks综合征。昏迷的病因推断（2）首发症状 剧烈头疼起病：蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内感染、颅内压增高。高热、抽搐起病：。脑炎、各系统的严重感染、癫
21、痫。早期有精神症状：脑炎、额叶肿瘤、中毒性脑病。眩晕起病：后颅凹出血、梗死、第四脑室肿瘤。昏迷的病因推断（3）发病环境：高温环境：中暑 密团不通风环境：缺氧性脑病等。电源接触史；药物毒物中毒：特别注意询问分析 车祸、高空作业。昏迷的病因推断(4)既往史：高血压史：脑出血、高血压脑病、蛛网 膜下腔出血、大面积脑梗死。颅脑外伤史：脑震荡、脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿。糖尿病史：低血糖昏迷、高渗性昏等;昏迷的病因推断肾脏病史：尿毒症、高血压脑病、脑卒中。心脏病史：心肌梗死、心脑综合征、脑栓塞。肝脏病史：肝性脑病、门脉侧支循环脑病。慢性肺部疾病史：肺性脑病。恶性肿瘤病史：脑转移瘤。中耳炎史：脑膜炎
22、、脑脓肿。内分泌病史：艾迪生病危象、甲状腺危象、垂体昏迷。【急诊辅助检查】1.床旁快速血糖 糖代谢异常导致的各种急症急诊意识障碍误诊的常见疾病：低血糖昏迷误诊为脑血管病、精神病等。糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸中毒误诊急腹症等。2、心电图昏迷患者一般检查 高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温昏迷患者一般检查先发热后有意识障碍先发热后有意识障碍-重症感染性疾病；重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热先有意识障碍后有发热-见于脑出血、蛛见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等；网
23、膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等；1.体温l 缓慢有力：颅内压增高l过缓(80 mmHg-股动脉股动脉 SBP 70 mmHg-颈总动脉颈总动脉 SBP 60 mmHg5.气味气味 酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症昏迷患者一般检查患者皮肤黄染患者皮肤黄染6.皮肤粘膜皮肤粘膜v 黄染:肝昏迷药物中毒v 发绀:心肺疾病等引起缺氧v 多汗:有机磷中毒甲亢危象低血糖v 苍白:休克贫血低血糖v 潮红:高热阿托品类CO中毒v 大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查望诊可见望诊可见 眶周淤斑称浣熊眼眶周淤斑称浣熊眼(raccoon eyes)Ba
24、ttle征征:耳后乳突骨表面肿胀变色耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿鼓膜血肿:鼓膜后积血鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折颅底骨折触诊可证实触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7.头颅外伤体征昏迷患者一般检查常见于中枢神经系统感染蛛网膜下腔出血颅内高压症但深昏迷时消失8.脑膜刺激征脑膜刺激征昏迷患者一般检查屈颈试验克匿格(Kernig)征布鲁津斯基(Brudzinski)征昏迷患者神经系统检查瞳孔一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机
25、磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大1.眼征眼底有否视乳头水肿、出血眼球位置可推测脑神经受损眼球内收&外展障碍指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检查1.眼征v 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度v 单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或 脑干病变v 健侧上肢防御反应,病侧无可判断有无偏瘫v 面部疼痛表情可判断有无面瘫2.疼痛反应昏迷患者神经系统检查用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应2.疼痛反应疼痛反应昏迷患者神经系统检查去脑强直去脑强直 中
26、脑损害致大脑与脑中脑损害致大脑与脑干联系中断。表现为头后干联系中断。表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直、内收，旋前，下肢强直、内收，足跖屈，疼痛刺激可引起足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反张。角弓反张。去皮层强直去皮层强直 弥漫性大脑皮层损弥漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲害。表现为上肢屈曲于胸前，下肢伸直。于胸前，下肢伸直。|观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫|偏瘫侧下肢常呈外旋位|足底刺激下肢回缩反应差消失,可见病理征|坠落试验(扬鞭征):将患者双上肢同时托举后突然 放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快|船帆征:呼气时面颊鼓起,吸气时陷入,提示该侧面肌 瘫痪
27、3.瘫痪体征昏迷患者神经系统检查损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小,光反应(+)浮动,运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中,固定不规则只有外展运动去皮层(上肢屈曲下肢伸直)中脑下部&脑桥上部长吸气呼吸针尖样,光反应()只有外展运动去大脑(四肢伸直)脑桥下部&延髓上部共济失调或叹息样通气针尖样,光反应()无运动弛缓或下肢屈曲q 病变受累水平可根据呼吸模式瞳孔变化反射性眼球运动&对疼痛运动反应来定位4.脑干功能脑干功能昏迷患者神经系统检查下行性小脑幕疝（大脑中心疝）的昏迷神经体征4.脑干功能脑干功能昏迷患者神经系统检查处理原则有所为有所不为一：最初处理原则：
28、1保持呼吸道通畅2维持循环功能3控制过高血压及过高体温、颅高压4纳洛酮应用5纠正水电解质平衡、补充营养6控制癫痫发作二：病因治疗三：并发症处理四：脑保护与代谢活化剂应用昏迷的最初处理 保持呼吸道通畅 窒息常是昏迷患者致死的常见原因之一。分泌物填塞、舌质坠、呼吸麻痹等。有效的方法是：舌后坠改变头部位置、仰抬额颌、使用开口器，用钳子将舌拉出并保持于伸位。下部气道被痰、血液或呕吐物填塞，吸引器、通气管、气管插管，同时应给予吸氧。二、开放气道及检查呼吸二、开放气道及检查呼吸 仰头抬颏法（仰头抬颏法（head tilt-chin lift）人工呼吸维持循环功能 脑血液灌注不足直接影响脑对糖和氧等能源物质
29、的摄取与利用，加重脑损害。尽早开放静脉，选用大号针头，建立输液通路(13个)有休克，迅速扩充血容量，使用血管活性药 物，有心律失常者应予以纠正；心跳骤停，立即行心肺复苏。纳洛酮的应用 纳洛酮，吗啡受体拮抗剂，有效拮抗内啡肽对机体产生的不利影响。麻醉药过量、酒精中毒、卒中等应激情况下，常伴有内啡肽释放增加，使用纳洛酮后可使昏迷和呼吸抑制减轻。常用剂量每次0.40.8mg，静脉注射或肌注，无反应可隔1015min重复用药；亦可用大剂量纳洛酮加5%葡萄糖液缓慢静滴。静脉给药23min(肌内注射15min)开始起作用，持续4590min。昏迷的病因治疗病因治疗是抢救成功的关键。低血糖-立即给予高渗葡萄
30、糖液；有机磷农药中毒-胆碱酯酶复能剂和长拖宁、阿托品等特效解毒；糖尿病昏迷高渗昏迷补液。对症支持疗法 控制脑水肿、降低颅内压甘露醇；维持水电解质平衡？镇静止痛？防治各种并发症(如急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、消化道出血、急性肾功能衰竭等。病例：男性，78岁。代主诉“突然倒地，呼吸急促，神志不清10分钟”。现病史：10余分钟前，患者在与他人聊天时，突然发病倒地，呼吸急促，神志不清，呼之不应。无呕吐、抽搐；无大小便失禁。家人呼120。患者曾因“高血压、脑梗死”等住院治疗，好转后于10余天前出院。具体治疗经过不详，院外服药情况不明。有冠心病，否认糖尿病史。发病时间为午餐后3小时，快速反应基本处治（条件
31、反射）：快速体检：脉搏、呼吸、血压；平卧、吸氧、生理盐水建立静脉通路（双通路）、监护；查体 T36.0，血压测不到(随后重测为50/20mmHg)，R30次/分，脉搏微弱测不清楚。偏瘦体型，呼叫无应答，压眶反应弱。唇色略发绀，皮肤无黄疸、皮疹及出血点。呼出气体无异味。瞳孔双侧等圆等大，直径2mm，光反射弱。胸廓未见异常，双肺未闻及干湿哕音。心音正常，未闻及明显杂音。腹部平软，肝脾未触及。四肢肌张力减低、对 称，强刺激患者时，肢体能够在床上活动。膝腱反射未引出，巴宾斯基征阴性。心电图：窦性心 动过速，120次/分，ST-T广泛缺血改变。病情严重程度评估休克昏迷呼吸困难心动过速 极度危险 突发疾病，家属极度紧张病因快速思考1、脑卒中：出血性？缺血性？2、急性心梗：3：肺栓塞:4：主动脉瘤或颈动脉瘤破裂：5：低血糖：6：中毒：7：其它：诊断无感知性低血糖
