1、除颤仪的原理与方法 南京军区福州总医院心胸外科 一、概述 现代医学理念将心脏骤停的“生存链”归结为4个环节早期判断心脏骤停与启动医疗急救服务(Emergency Medical Service,EMS)系统、早期心肺复苏、早期电除颤、早期高级生命支持,可见早期电除颤是影响心脏骤停转归的决定性因素之一。心室颤动(室颤)或无脉性室性心动过速(室速)是心脏骤停早期最常见的心律失常，电除颤是消除这种心律失常的最佳选择。定义 心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导
2、心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。适应症 凡快速型心律失常导致血流动力学障碍或诱发和加重心绞痛而对抗心律失常药物无效者均宜考虑电复律。若为威胁生命的严重心律失常，如心室颤动应立即电击除颤，称为紧急电复律。而慢性快速型心律失常则应在作好术前准备的基础上择期进行电复律，称为选择性电复律。室颤为最严重的致命性心律失常，室扑和室颤的临床表现及处理基本相同。室颤时，由于丧失了心脏的有效收缩，临床表现为心脏停搏，应按心肺复苏进行紧急抢救。最关键的抢救措施之一就是除颤，首选方法就是电击除颤，而且刻不容缓。室颤是电击除颤的绝对指征。禁忌症禁忌症 缓慢心律失常、逸搏心律、心室细颤、
3、心电静止和无脉电活动；洋地黄中毒合并的心律失常；病窦综合征、高血钾、高度或完全房室传导阻滞基础上出现的心律失常、持续性房颤超过1年、严重心脏瓣膜疾病合并左心扩大、风湿性心脏病风湿活动期。早期电除颤 通常将除颤的时间界定在心脏骤停发生的最初数分钟内，美国心脏协会的要求是院外除颤不超过5 min，院内不超过3 min。早期电除颤对于心脏骤停者是至关重要的。研究显示,发生VF后抢救时间窗为10min，最佳抢救时间是最初的35min,每延迟1min CPR和除颤,心脏性猝死的生存率以7%10%递减。在心脏骤停发生1分钟内行电除颤，患者存活率可达90%，而5分钟后则下降到50%左右，第7分钟约30%，9
4、到11分钟后约10%，而超过12分钟则只有25%。心脏停搏后前46分钟心脏未能复跳，病人将会出现不可逆性脑损害。临床护士的作用 自本世纪七十年代建立CCU(包括ICU)以来，通过持续心电监测，及时发现致命性室性心律失常，特别是及早地发现部分心室纤颤的预警心律，使患者得到及时准确的处理，对抢救成功具有极重要意义。几乎所有医院赋予急诊及ICU护士除颤权，一些医院甚至赋予急诊和ICU护士部分抗心律失常药物的使用权。临床护士常常是心脏骤停或发生室颤的第一目击者,护士应能迅速识别室颤图形并熟练掌握电除颤技术，实施紧急电除颤，为抢救生命争取了时间，为医生进行后续处理创造了条件。在紧急情况下，值班护士单独完
5、成电除颤是必要的。使用前的准备 使用前应检查除颤器各项功能是否完好，电源有无故障，充电是否充足，各种导线有无断裂和接触不良，同步性能是否正常。除颤器作为急救设备，应始终保持良好性能，蓄电池充电充足，方能在紧急状态下随时能实施紧急电击除颤。对选择性电复律术前要特别检查同步性能，即放电时电脉冲是否落在R波下降支，同时选择R波较高的导程来触发同步放电。电复律术时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气管插管用品、血压和心电监测设备，及配有常规抢救药品的抢救车等，以备急需。电极板位置 配有的电极板，分体外和体内两种，每种大多有大小两对，大的适用于成人，小的适用于儿童。体外电复律
6、时电极板安放的位置有两种。一种称为前后位，即一块电极板放在背部肩胛下区，另一块放在胸骨左缘34肋间水平。有人认为这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能较少，潜在的并发症也可减少。选择性电复律术宜采用这种方式。另一种是一块电极板放在胸骨右缘23肋间（心底部），另一块放在左腋前线内第5肋间（心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应10cm。操作步骤:1-2-3 1.心电示波提示存在室颤。2.打开除颤器电源开关，将选择按钮置于“非同步”位置。3.将除颤器电极板包上生理盐水浸湿的纱布(4或5层)或涂抹导电糊。4.根据患者情况选定充电量：非同步电复律一般选择300J，最大
7、可达350J。按下“充电CHARG”，将除颤器充电到所需水平。5.正确放置电极板，一个电极板放置心尖部即左锁骨中线第4肋间，另一个电极板放置心底部即胸骨右缘第2肋间。6.放电：将电极板紧贴患者皮肤，嘱所有人员离开床旁，同时按下两个电极板上的“放电”按钮。7.放电后立即观察心电图示波，行心肺复苏，观察患者神志，测血压、呼吸，做好特护 记录。8.如一次复律未成功，可重复操作1或2次。9.除颤完毕，关闭除颤器电源，将电极板擦干净，收好备用。注意事项保证除颤器处于良好的备用状态。除颤前先判断病情、示波图形、患者意识情况。电极板放置部位要准确，并紧贴患者皮肤，避免有空隙，以防放电灼伤皮肤。除颤器的把手要
8、干燥，操作者的手注意不要接触到生理盐水纱布垫。操作者及有关人员注意不与患者及病床接触，以免遭电击。在颤动波粗大期内进行电除颤。除颤后应尽早采取心脏复苏措施。二、电除颤技术的发展 20世纪4050年代美国人开始应用体内和体外除颤，60年代后由医师作院内除颤，在冠心病治疗单元由护士除颤，70年代由医师作院前手控除颤，80年代初开始釆用埋藏式自动体内除颤，90年代开始由警察消防队员作自动体外除颤。21世纪患者还可选择穿戴式除颤器。目前临床上常用的两种除颤器为人工除颤器和自动除颤器。根据使用部位又分为：体外和体内除颤。其中人工体外除颤是目前在院内除颤中最常使用的方法。三能量选择 尽管决定电除颤的基本要
9、素是通过心脏的电脉冲或电流强度，然而目前临床仍然习惯于沿用“能量”这一概念。能量大复律效果好，但易造成心脏损害；能量小则疗效欠佳，而且还可能诱发室颤。故电复律电能量的选择应以有效低限为原则。电复律电能选择的有关因素包括心律失常类型，病人的年龄、体重和体质，心脏大小，心功能状态，病程长短，心脏病的种类和心肌状态。根据除颤仪在电除颤时释放的电脉冲通过心脏的方向，电除颤技术分为单相波除颤与双相波除颤，除颤仪也相应分为单相波除颤仪与双相波除颤仪。一般来说，应根据电除颤技术的类型(单相波或双相波)选择能量水平。单相波除颤需要选择较高的能量水平，而双相波除颤需要的能量水平通常较低。1单相波除颤 单相波除颤
10、仪向心脏释放单向的电脉冲。目前在临床和院前急救中使用的单相波除颤仪，绝 大 多 数 采 用 的 是 单 相 衰 减 正 弦 波 型(monophasic damped sine wave-form,MDS)技术：在电流强度达到峰值之后，逐渐衰减至基线水平，电脉冲的波型曲线宛如单相正弦波。使用MDS除颤仪电除颤时，以往大多采用能量递增方案，成人首次电击选择200 J，如果不成功第二次选择200300J，第三次选择360 J。但是美国心脏协会与欧洲复苏委员会的新版指南建议首次除颤即采用360 J的能量。单相波除颤技术的不足:需要选择的能量较大,而且电脉冲的电流峰值较高，因此对心肌功能的损伤较重;单
11、相波除颤仪对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，尤其是对高经胸阻抗者除颤效果不佳。为此，近年生产的除颤仪几乎都采用双相波除颤技术。2双相波除颤 双相波除颤仪先后向心脏释放两个方向相反的电脉冲。具有两个特点:(1)与除颤电流有关的某些参数，可以随着人体经胸阻抗的变化或不同，而自动加以调整；(2)除颤的能量与电流峰值较低(或者电流相对“恒定”)。双相波除颤技术的优势 首次除颤的成功率较高，对心肌功能的损伤轻微。尽管双相波除颤仪电除颤的最佳能量水平尚未确定，但是200 J甚至360 J是安全有效的。双相波除颤仪通常选择较低的能量水平。2005美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南建议,除颤仪首次电击能
12、量为150200 J(成人)，后续电击可以选择相同或递增能量水平。对于那些需要多次除颤方能终止的室颤来说，递增能量(200-300-360 J)的效果好于固定能量(150-150-150 J)。如果急救人员对双相波除颤仪不熟悉，或者根本无法确定有效的能量，那么选择200 J也是允许的。1.具有心电监护及自动,手动体外除颤和起博功能;2.手动与自动体外除颤模式随时切换;3.标准的成人儿童组合电极板，成人电极板滑脱后为儿童电极板4.低能量，智能化，双相波儿童电除颤18岁(或青春期前)、体重25 kg的儿童可以接受电除颤，但是需要使用面积较小的儿童专用除颤电极板(片)，选择的能量水平也要低于成人。无
13、论是单相波还是双相波除颤，儿童首次电除颤均按2 J/kg选择能量，后续电除颤可以选择相同的能量，也可按24 J/kg计算。某些型号的自动体外除颤仪(automated external defibrilla-AED)可以用于儿童电除颤，其特点是善于识别儿童的可除颤性心律，而且能够自行降低电击的能量。四、电除颤的时机选择 除颤成功的时机转瞬即逝，患者能否生存，取决于从室颤发生到进行除颤的时间。室颤发生后患者得到除颤治疗的时间越早，除颤成功率越高，否则在数分钟内，室颤将发展为心电静止。早期电除颤的理由 在发生心脏骤停的患者中，80%左右为室颤；治疗室颤最有效的措施为电除颤；除颤成功的可能性随时间延
14、长而锐减；室颤在几分钟内有转化为心室停搏的倾向。早期电除颤乃指在目击发生之后5min内进行的电除颤。在发生室颤的患者中，其自行转复者极少，除颤每延迟1min，成功率将下降7%10%，超过12min再接受除颤者的复苏成功率则只有2%5%。因此，施救人员争取在目击发生心脏骤停的最初5min内完成电除颤是十分重要的。五电除颤与CPR的关系 对无目击者的心脏骤停，建议先作2min的胸外心脏按压后电除颤。有目击者的心脏骤停，尽快电除颤，一次电击后立即行胸外心脏按压，即1次电击+5组CPR(1组CPR包括30次胸外心脏按压和2次人工呼吸)。然后再检查心率和脉搏，以尽量减少对胸外心脏按压的干扰。2005年心
15、肺复苏新指南中特别强调早期除颤和CPR的有机结合。如果未实施CPR，除颤每耽搁1min，有目击的室颤性心脏骤停患者的存活率下降7%10%。如果目击者立即实施CPR，尤其在心脏骤停后5min内行电除颤，许多成年患者可存活且无神经功能的损害。CPR可延长室颤除颤的时间窗，提供少量血流，以维持脑和心脏的氧及营养供应。但单独实施CPR不能终止室颤和恢复灌注心律。因此，2005年心肺复苏新指南强调，急救人员必须能够迅速地联合运用CPR和电除颤。心脏骤停一旦发生，急救人员必须采取以下步骤为患者争取最大的生存机会：(1)激活急诊医疗服务系统或急诊医疗反应系统 (2)立即进行CPR；(3)使用电除颤，缺少其中
16、任何一项都会减少心脏骤停患者的生存机会。除颤效果评价 电击后5秒钟心电图显示心搏停止或非室颤无电活动均可视为电除颤成功的标准之一。这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的,成功除颤后心脏停止跳动的时间一般为5秒钟,临床比较易于监测。第1次电除颤后,在给予药物和其他高级生命支持措施前,监测心律5秒钟,可对除颤效果提供最有价值的依据;监测电击后第1分钟内的心律还可提供其他信息,如是否恢复规则的心律,包括室上性节律和室性自主节律,以及是否为再灌注心律等。六配合电除颤的药物选择盐酸肾上腺素：室颤是心脏骤停的前兆，如果室颤波为细颤，需立即静脉注射盐酸肾上腺素1mg和阿托品0.51mg，以兴奋心脏的窦房结
17、功能及心室肌，使细颤变为粗颤后再行除颤，可以提高抢救成功率。溴苄胺：可能起到逆转缺血引起室颤阈值降低的重要作用，当电击除颤无效时，配合应用药物溴苄胺再次电击除颤,以提高除颤成功率。3硫酸镁：研究报道，患者在多次电除颤无效后,给予硫酸镁静脉注射,再次给予电除颤12次,可望恢复窦性心律。镁不仅有良好的抗心律失常作用，而且能有效防治再灌注损伤。硫酸镁的应用为复苏成功提供了有利的生化和生理条件。七、自动体外除颤器(Automated external defibrilla-tor,AED)传统的急救医疗系统(EMS)的急救反应并不总是很及时，即使是最好的EMS，也常常因交通堵塞、建筑物阻挡、高山阻隔等
18、耽搁救护时间，如美国EMS平均反应时间为812min。所以即使最好的EMS也很难在第一个35min达到事件现场实施除颤，从而错过SCD抢救的最佳时机。AED俗称“傻瓜”除颤器,类似“傻瓜”照相机,于1979初应用于临床。应用AED使在SCD发生现场早期电除颤成为可能。其最大特点是无需使用者具备高水平判读心电图的能力，其内安装操作指南录音，只要接通电源，按动放电按钮，即可完成心电图自动分析、除颤。在应用AED日益普及的欧美国家，如接受4h学习演练，一般非医务人员及市民都能完全掌握。且被广泛安装在人群密集场所，甚至与消防设施一起安装在各居住楼层，使AED触手可及。国外研究显示AED的敏感性为100
19、%，特异性99.4%，证实应用AED进行电除颤的准确性和安全性均很高。九.并发症及其处理心律失常电击后心律失常以期前收缩（早搏）最常见，大多在数分钟后消失，不需特殊处理。若为严重的室性期前收缩并持续不消退者，应使用抗心律失常药物治疗。若产生室速、室颤，可再行电击复律。电击后也可能发生显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞。轻症能自行恢复者可不作特殊处理，必要时可使用阿托品、异丙肾上腺素，以提高心率，个别病人可能需要安装临时心脏起搏器。低血压、急性肺水肿、栓塞血压下降多见于高能量电击后，若仅为低血压倾向，大多可在数小时内自行恢复；若导致周围循环衰竭者，应及时使用升压药。急性肺水肿发
20、生率不高，老年人和心功能差者容易发生。一旦发生，应按急性肺水肿抢救。栓塞的发生率国外报道较高，而国内报道不到1。可为体循环栓塞，如脑栓塞等，也可为肺栓塞。抗凝和溶栓治疗的评价仍在研究中。心肌损伤电击，尤其是高能量电击可引起心肌损伤，心电图上出现STT波改变，血心肌酶升高，约持续数小时到数天。个别患者出现心肌梗死心电图，持续时间也较长。其他电极与皮肤接触不良、连续电击、高能量电击有可能引起皮肤灼伤。麻醉剂可能引起呼吸抑制，一旦发生应气管插管作人工辅助呼吸。十.护士实施电除颤的理念 对心脏骤停患者，除颤是急救生命链中的重要环节，院外急救应在5min内完成，院内急救应在3min内完成。然而，在许多情
21、况下，当患者发生心脏骤停时，医生不在场，或不能在最快的时间内赶到现场，如果单纯等待医生除颤，势必延误抢救时机。护士24h守护着患者，监视着患者的心电图与生命体征，因此由护士实施除颤既是提高患者存活率及生命质量的要求，也是临床护理发展的趋势。谢 谢！在对清醒的患者进行直流电心律转复时必须先进行麻醉。这样除颤器会在R波所在位置放电。这样引起室颤的概率就小得多。那末，若正常人遭到电击时刚好是心电图R波出现的时间，很可能就不会造成太大的伤害。相反的，若放电时刚好电击落在心电图T波出现的时间，就会导致室颤，这很可能是致命的。电击除颤原理是使心机瞬间去极化 而高钾已经导致肌肉细胞去极化 所以不适用 应当尽快使用 注入Ca2+Na+，或者阿托品或者葡萄糖+胰岛素或者透析 或者一起上 降低血钾浓度 再进行除缠
