1、指南指导下的碘对比剂应用L.CN.MKT.DI.01.2017.0445专业资料，仅供医药专业人员参考 陶飞陶飞医药信息顾问医药信息顾问TelTel：1380704634313807046343MailMail：fei.taofei.taoBayerB优维显370优维显30054321小结术前预防碘对比剂选择及水化术后管理迟发皮肤不良反应术中操作碘对比剂限量序言目录1序言中国心血管介入手术逐年增多碘对比剂的应用也随之增长2015年中国冠心病介入总病例数已达567583例，其中约90%采用经桡动脉径路%51.51%76.12%82.35%86.01%88.41%89.45%桡动脉径路比例(%)中
2、国心血管报告2015冠脉介入手术增多碘对比剂使用越来越多桡动脉是我国冠心病介入手术最主要的径路经桡动脉冠脉介入选择的导管通常更细小，对碘对比剂应用的要求也更高对临床操作的要求 更细的导管可能影响造影图像质量 4需综合考虑导管管腔大小与注射推力和温度、对比剂的理化特性（如碘浓度和粘度）等 5经桡动脉路径的优势国内外指南均推荐1-3相关并发症少，住院时间缩短2选择更为细小的指引导管3经桡动脉冠脉介入特点和碘对比剂要求1.Hamon M,et al.EAPCI/ESC Consensus document on the radial approach in percutaneous cardiova
3、scular interventions.EuroIntervention.2013;8(11):1242-51.2.Rao SV,et al.Best Practices for Transradial Angiography and Intervention:a consensus statement from SCAI.Catheter Cardiovasc Interv.2014;83(2):228-36.3.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,等.中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016).中华心血管病杂志.2016;44(5):382-400.4.周玉杰,等.经桡动脉4F导管行冠
4、状动脉造影的可行性与安全性研究.中国介入心脏病学杂志.2012;20(1):24-27.5.Zhang JJ,et al.Effects of viscosity on power and hand injection of iso-osmolar iodinated contrast media through thin catheters.Acta Radiol.2016;57(5):557-64.第一代第二代第三代无机碘单碘双碘有机碘对比剂三碘1895伦琴发现X线泛影葡胺1954碘克酸1978碘海醇1982碘帕醇1981碘佛醇1988碘普罗胺1985碘曲仑1988碘克沙醇1993与离子高
5、渗碘对比剂（HOCM）相比，优维显碘普罗胺等非离子低渗碘对比剂（LOCM）的不良反应发生率更低，整体发生率为3.13%，严重不良反应发生率为0.04%2碘对比剂发展历程以三碘苯环为核心基团的非离子碘对比剂的时代11.Intervent Cardiol Clin.2014;(3):3333392.Katayama.Radiology 1990;175:621-628离子型非离子型高渗低渗等渗？010203术前评估良好的术前、术中及术后管理对于心血管介入治疗极其重要，任何一个环节疏忽都有可能影响手术成功率及患者预后碘对比剂的合理选择与应用是其中很重要的一环合理应用碘对比剂心血管介入治疗围手术期管理
6、的重要环节风险/获益评估治疗方案规划合并症管理碘对比剂选择水化术中造影限制碘对比剂用量预防术中及术后并发症处理药物不良反应术后治疗并发症处理处理药物不良反应2术前预防碘对比剂选择及水化2007 年 推荐使用低渗或等渗对比剂2014 年 推荐使用低渗或等渗对比剂2015年 推荐使用低渗或等渗对比剂推荐患者使用非离子型低渗或等渗碘对比剂，不推荐使用离子型高渗对比剂碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识陈韵岱 陈纪言 傅国胜 杜志民 方全 崔连群 李浪 黎辉 王建安 王海昌 万征 徐亚伟 崔勇 葛均波代表碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识专家组心血管领域权威指南推荐使用非离子低渗或等
7、渗碘对比剂其它领域的国际权威指南也做出了相同的推荐2013 美国放射学会2011 欧洲泌尿生殖放射学会对比剂安全委员会2014 加拿大放射学家协会2013 肾脏学会、英国心血管介入学会、皇家放射科学院2012 美国心脏病学基金会、心血管造影和介入学会欧洲心脏病学会2010 亚洲心血管成像学会推荐提议在有CIN风险因素患者中使用低渗或等渗对比剂。研究显示，等渗对比剂碘克沙醇的CIN发生率并不优于低渗对比剂。2009年一项纳入25个临床研究的荟萃分析显示，碘克沙醇和低渗对比剂在静脉注射CIN发生率方面无差异大型研究和荟萃分析均显示碘克沙醇和多数低渗对比剂间无显著差异。现在，加拿大放射学家学会推荐，
8、在GFR45ml/min的静脉注射患者和GFR60ml/min的动脉注射患者中使用等渗或低渗对比剂轻、中、重度慢性肾功能不全患者，低渗或等渗对比剂推荐剂量 50%R(风险)RIFLEp=0.99u如果严格进行水化，则在导管室接受冠脉介入诊疗的肾功能损害患者的CIAKI发生率低。u碘普罗胺与等渗对比剂（碘克沙醇）之间无差异。Chen et al.EuroIntervention 2012多个国际指南指出：水化是降低CIAKI的重要策略Eur Heart J.2007l;28(13):1598-660European Heart Journal(2007)28,1598-1660Guideline
9、s for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes非ST段抬高的急性冠脉综合征诊断和治疗的指南 Hydration prior to and following angiography and/or angioplasty is the strategy that has been shown to have the greatest impact in reducing the risk of CIN.2015 欧洲ESC 非ST抬高ACS指南：推荐用等张盐水水化2015
10、2010ACR:对比剂肾病的主要预防措施为保证充分水化20102014 美国AHA 非ST抬高ACS指南：对比剂肾病风险的降低依赖于减少用量和充分水化20142007年ESC指南:水化对于降低造影剂肾病具有最大的影响，是减少造影剂肾病的重要策略2007水化是有效预防或减少CIAKI发生的方法1.Balemans et al.Radiology 20122.Chen et al.EuroIntervention 2012DIRECT研究也指出：中高危患者eGFR60ml/(min1.73m2)更应注意充分水化2N=214N=227N=227N=276前瞻性队列研究显示，经水化后，显著减少患者CI
11、AKI发生率1CIAKI发生率（%）ESUR指南9.0推荐两种水化方案1.ESUR Guidelinesversion.ESUR Contrast Media Safety Committee.2012.2.2014年碘对比剂血管造影应用相关不良反应 中国专家共识 方案一在对比剂注射之前612 h 和之后1224 h 以1.0ml/（kgh）的速度静脉输注生理盐水，对心力衰竭患者减半量 方案二在对比剂注射之前1 h以3ml/（kgh）静脉输注1.25%碳酸氢钠，在注射之后以1ml/（kgh）继续静脉输注1.25%碳酸氢钠6 h3术中操作碘对比剂限量心血管指南和共识推荐预防CIAKI的另一重要策
12、略是碘对比剂限量350ml，或4ml/kg，或对比剂剂量/GFR3.41.European Heart Journal(2014)35,254126192.2014年碘对比剂血管造影应用相关不良反应 中国专家共识对比剂用量应该最小化2011ACCF/AHA/SCAI 的PCI 治疗指南指出，在肌酐清除率 60 ml/min 的慢性肾病患者中，碘对比剂的使用剂量应该最小化（Class I，B）对比剂最大使用剂量为3.7 倍肌酐清除率。2014中国共识：碘对比剂的最大使用剂量可参考Cigarroa 计算公式：5ml 体重（kg）/血清肌酐(mg/dl）（不超过300 ml）2014 ESC/EAC
13、TS 关于心肌血运重建的指南 对比剂限量可显著降低CIAKI的发生率CIAKI发生率（%）Cigarroa等人对115例行冠状动脉介入术的肾功能不全患者进行研究，小于或等于限量者，CIAKI的发生率为2%，超过限量者，CI-AKI的发生率为21%(p0.001)，显示对比剂用量应视为危险因素Am J Med.1989 Jun;86(6 Pt 1):649-52.CIAKI发生率高浓度低粘度的碘对比剂能够保证心血管介入操作的图像质量和灵活性在对比剂限量的大前提下高浓度低粘度的碘对比剂更适合经桡动脉冠脉介入1.Hamon M,et al.EAPCI/ESC Consensus document o
14、n the radial approach in percutaneous cardiovascular interventions.EuroIntervention.2013;8(11):1242-51.2.Rao SV,et al.Best Practices for Transradial Angiography and Intervention:a consensus statement from SCAI.Catheter Cardiovasc Interv.2014;83(2):228-36.3.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,等.中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016).
15、中华心血管病杂志.2016;44(5):382-400.4.周玉杰,等.经桡动脉4F导管行冠状动脉造影的可行性与安全性研究.中国介入心脏病学杂志.2012;20(1):24-27.5.Zhang JJ,et al.Effects of viscosity on power and hand injection of iso-osmolar iodinated contrast media through thin catheters.Acta Radiol.2016;57(5):557-64.对临床操作的要求 更细的导管可能影响造影图像质量 4需综合考虑导管管腔大小与注射推力和温度、对比剂的理
16、化特性（如碘浓度和粘度）等 5经桡动脉路径的优势国内外指南均推荐1-3相关并发症少，住院时间缩短2选择更为细小的指引导管3高浓度低粘度的碘对比剂更适合经桡动脉冠脉介入高浓度显影效果更好Setty BN,et al.J Comput Assist Tomogr.2006;30:818-822血管内单位时间内的碘含量（mgI/s，碘注射率即IDR）越高，血管显影越好IDR（mgI/s）=碘对比剂浓度（mgI/ml）对比剂注射速率（ml/s）在相同注射速率下，对比剂含碘浓度越高，血管显影效果越好若想取得相同血管显影效果，使用高浓度碘对比剂可采用较低的对比剂注射速率，减轻对患者血管壁和支架内壁的压力3
17、00 mg I/mL（n=50）98mL370 mg I/mL（n=50）80mL1.主动脉（HU）15342.肺动脉（HU）147103.上腔静脉（HU）155271.主动脉（HU）216202.肺动脉（HU）208203.上腔静脉（HU）29972高浓度低粘度的碘对比剂更适合经桡动脉冠脉介入低粘度更易于操作Voeltz MD,et al.J Invasive Cardiol.2007 Mar;19(3):1A-9A.Fr是导管直径的单位，为英文French的简写注射压力（psi）4Fr LOCM4Fr IOCM5Fr LOCM5Fr IOCM6Fr LOCM6Fr IOCMp0.0001p
18、0.0001p0.0001粘度越低，手动推注对比剂越容易，更容易精细化腔内介入操作，在更细的导管内注射更容易在更细导管内操作时，粘度越低，注射压力越小，则更容易调整流速来保证图像质量4术后管理迟发皮肤不良反应ESUR指南指出IOCM的迟发皮肤不良反应发生率高皮肤反应类型与其它药疹类似，最常见者为斑丘疹、红斑、肿胀和瘙痒。大多数皮肤反应为轻度至中度，而且为自限性。在血管内注射碘对比剂后1 小时至1 周期间发生的反应，定义为对比剂迟发性不良反应迟发性不良反应的定义迟发性不良反应大多数为迟发性皮肤不良反应2014欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）对比剂指南第9版迟发皮肤反应风险因素：使用非离子型二聚体
19、碘对比剂非离子等渗碘曲仑因迟发不良反应的原因在全球范围停止销售皮疹(躯干)皮疹(下肢)皮疹愈合后留下的疤痕2014中国共识一些证据表明与非离子型单体对比剂相比，等渗双聚体对比剂引起的迟发型皮肤不良反应发生率较高1各大指南关注等渗对比剂的迟发性不良反应迟发皮肤反应的风险因素之一是：使用非离子型二聚体碘对比剂22015 ESUR对比剂指南9.0证据表明：等渗双聚体碘克沙醇的迟发皮肤不良反应发生率高于其他低渗对比剂32016ACR对比剂指南第10.2版1.陈韵岱,等.中国介入心脏病学杂志.2014;22(6):341-348.2.2015 ESUR 9.0 Contrast Media Guidel
20、ines3.ACR Committee on Drugs and Contrast Media.ACR Manual on Contrast Media.Version 10.2.2016.等渗对比剂迟发皮肤不良反应发生率显著高于低渗对比剂4.2%4.3%12.2%0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%14.0%碘帕醇碘克酸碘克沙醇（n=619）（n=644）（n=738）迟发皮肤不良反应发生率（%）P0.00011.Sutton AGC,et al.Am Heart J.2001;141:677-832.Gharekhanloo F,et al.Iran J Radio
21、l.2012;9(2):63-66.3.5%1.8%7.9%14.3%0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%14.0%16.0%瘙痒皮疹优维显碘克沙醇迟发皮肤不良反应发生率（%）前瞻性、随机、对照临床研究，n=120P0.01P0.01优维显迟发性皮肤不良反应低于等渗对比剂2等渗对比剂迟发皮肤不良反应发生率高1药物经济学显示等渗对比剂所需费用更高11.Robert E.Egbert,et al.AJR 2014;203:116311702.Arana E,et al.Imaging Med.2012;4(2):193199.来自西班牙的一项分析对接受CT扫描的患者中低渗和
22、等渗对比剂的成本效益进行了评估，其中26.7%患者使用了碘克沙醇，碘普罗胺45%，碘美普尔20.1%，碘比醇8.1%。2以低渗对比剂为参照，使用等渗对比剂所需费用更高每发生一次迟发性不良反应所需额外费用每发生一次中重度迟发性不良反应所需额外费用每发生一次药物不良反应所需额外费用以低渗对比剂为参照，等渗对比剂所需额外费用（）迟发性皮肤不良反应带来的连锁反应Robert E.Egbert,et al.AJR 2014;203:116311705小结小结目前低渗和等渗碘对比剂是临床应用的主流对比剂低渗和等渗碘对比剂的CIAKI风险没有差异指南对冠脉造影或PCI术使用对比剂的推荐：水化是降低CIAKI的重要策略最小化对比剂剂量是降低CIAKI的另一重要策略低渗碘对比剂的迟发性皮肤不良反应发生率低于等渗碘对比剂优维显高浓度、低粘度、更低的迟发不良反应发生率，是经桡动脉冠脉介入的质优选择54321十分感谢！Thank You For Your Kind Attention!
