1、雾化吸入糖皮质激素雾化吸入糖皮质激素在内外科的临床应用在内外科的临床应用青岛市市立呼吸科青岛市市立呼吸科刘学东刘学东提要提要u 糖皮质激素雾化吸入疗法概述糖皮质激素雾化吸入疗法概述u 吸入糖皮质激素的药理学特点吸入糖皮质激素的药理学特点u 雾化布地奈德在哮喘中的应用雾化布地奈德在哮喘中的应用u 雾化布地奈德在雾化布地奈德在COPD中的应用中的应用u 雾化布地奈德在围手术期气道管理中的应用雾化布地奈德在围手术期气道管理中的应用吸入疗法的概念吸入疗法的概念u吸入的药物是以气溶胶的形式输出，并吸入的药物是以气溶胶的形式输出，并随呼吸进入体内，气溶胶具有巨大的接随呼吸进入体内，气溶胶具有巨大的接触面，
2、有利于药物与气道表面黏膜上皮触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效细胞接触而发挥药效11.洪建国.吸入装置的研究进展/林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.北京：人民卫生出版社.2008:206-16.雾化吸入疗法的概念雾化吸入疗法的概念1.洪建国.吸入装置的研究进展/林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.北京：人民卫生出版社.2008:206-16.吸入疗法最适宜的雾粒大小吸入疗法最适宜的雾粒大小u5 m 绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体u0.5 m 虽能达到下呼吸道，潮气虽能达到下呼吸道，潮气 呼吸时，呼吸时，90%药物微粒
3、药物微粒又可随呼气排出体外又可随呼气排出体外雾粒大小雾粒大小 直径直径1-5 m最为适宜最为适宜布地奈德布地奈德二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松 1010 mmSbirlea-Apiou G,Katz I,Caillibotte G,et al.Deposition mechanics of pharmaceutical particles in human airways./Hickey AJ.Inhalation Aerosols.Informa Healthcare USA,Inc.2007:1-30.雾化吸入布地奈德混悬液时，雾化吸入布地奈德混悬液时，呈不规则形状的雾粒更易进入下呼吸道呈不
4、规则形状的雾粒更易进入下呼吸道1 吸入雾粒的形态也影响药物在气道内的分布吸入雾粒的形态也影响药物在气道内的分布氧气驱动雾化吸入装置氧气驱动雾化吸入装置u高速墙式给氧装置或氧气瓶高速墙式给氧装置或氧气瓶u氧气气体流量在氧气气体流量在6 68 8升升/分时能获得最佳气雾分时能获得最佳气雾医院最常用的雾医院最常用的雾化装置化装置(使用方便使用方便,经济经济)雾化器雾化器(NebulizerNebulizer)空气压缩机空气压缩机(1.1巴巴)带有间断控制按钮的带有间断控制按钮的 PARI LL 喷雾器配置喷雾器配置 1 个成人面罩和个成人面罩和 3 个口含器个口含器雾雾化吸化吸入泵入泵提要提要u 糖
5、皮质激素雾化吸入疗法概述糖皮质激素雾化吸入疗法概述u 吸入糖皮质激素的药理学特点吸入糖皮质激素的药理学特点u 雾化布地奈德在哮喘中的应用雾化布地奈德在哮喘中的应用u 雾化布地奈德在雾化布地奈德在COPD中的应用中的应用u 雾化布地奈德在围手术期气道管理中的应用雾化布地奈德在围手术期气道管理中的应用布地奈德特殊的分子结构奠定了药理学基础布地奈德特殊的分子结构奠定了药理学基础C=OOHOOCH2OH OCHC3H7=对受体的高亲合力与脂肪酸可逆地共价结合 -高亲脂性和气道选择性Brattsand R et al.The role of intracellular esterification in
6、 budesonide once-daily dosing and airway selectivity.Clin Ther.2003;25:28-41Miller-Larsson A et al.Reversible fatty acid conjugation of budesonide.Novel mechanism for prolonged retention of topically applied steroid in airway tissue.Drug Metab Dispos.1998;26:623-30.Hochhaus G et al.Glucocorticoid ac
7、tivity and structure activity relationships in a series of some novel 17 alpha-ether-substituted steroids:influence of 17 alpha-substituents.J Clin Pharmacol 1997;37:881892吸入布地奈德的药理学特性吸入布地奈德的药理学特性u 对受体有高亲和力和有适当的水溶性对受体有高亲和力和有适当的水溶性u 独特的酯化作用，高亲脂性和气道选择性独特的酯化作用，高亲脂性和气道选择性u 清除速率快清除速率快布地奈德对人体肺组织上的糖皮质激素布地奈
8、德对人体肺组织上的糖皮质激素受体具有高亲和力受体具有高亲和力Johnson M.Development of fluticasone propionate and comparison with other inhaled corticosteroids.J AllergyClin.Immunol.1998;101:S434-S439糖皮质激素糖皮质激素相对亲和力相对亲和力氟轻松氟轻松1.0倍氯米松倍氯米松3.3曲安奈德曲安奈德0.5氟尼缩松氟尼缩松0.45糠酸莫米松糠酸莫米松3.3布地奈德布地奈德2.5丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松5.0*以氟轻松的结合强度为以氟轻松的结合强度为1布地奈德有适当的
9、水溶性布地奈德有适当的水溶性Pedersen S et al.A comparison of the efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma.Allergy.1997;52(39 Suppl):1-34药物药物水溶性水溶性(mg/ml)倍氯米松倍氯米松0.1布地奈德布地奈德14氟替卡松氟替卡松0.04氟尼缩松氟尼缩松100曲安奈德曲安奈德40布地奈德布地奈德 2400 g安慰剂安慰剂010203040p0.05Gibson PG,et al.Acute anti-inflammatory effects of inhal
10、ed budesonide in asthma:a randomized controlled trial.Am J Respir Crit Care Med.2001;163:32-6.单剂量吸入布地奈德单剂量吸入布地奈德6小时内显著降小时内显著降低痰液中的嗜酸细胞含量低痰液中的嗜酸细胞含量痰液中嗜酸细胞含量痰液中嗜酸细胞含量(%)Engel T et al.Single-dose inhaled budesonide in subjects with chronic asthma.Allergy.1991;46:547-53单剂量布地奈德单剂量布地奈德3小时快速改善小时快速改善FEV155
11、606570750123456789布地奈德布地奈德1600 g安慰剂安慰剂时间时间(小时小时)P0.05FEV1(%，正常预测值，正常预测值)吸入布地奈德的药理学特性吸入布地奈德的药理学特性u 对受体亲和力强对受体亲和力强u 独特的酯化作用，高亲脂性和气道选择性独特的酯化作用，高亲脂性和气道选择性u 清除速率快清除速率快17布地奈德布地奈德布地奈德布地奈德细胞核脂解作用酯化作用布地奈德布地奈德复合物复合物无活性无活性糖皮质激素受体糖皮质激素受体细胞膜长链脂肪酸布地奈德独特的酯化作用产生的高亲脂性布地奈德独特的酯化作用产生的高亲脂性-延长药物在气道停留时间延长药物在气道停留时间Brattsan
12、d R et al.The role of intracellular esterification in budesonide once-daily dosing and airway selectivity.Clin Ther.2003;25:C28-41100806040200大鼠气管以同位素标记药物表面灌流后滞留时间比较大鼠气管以同位素标记药物表面灌流后滞留时间比较0 1 2 3 4 5 6 7 8占原始水平的占原始水平的BUDFPBDP氢化可的松氢化可的松灌流后时间灌流后时间(小时小时)布地奈德在气道粘膜滞留时间长布地奈德在气道粘膜滞留时间长Miller-Larsson,A.et a
13、l.Prolonged release from the airway tissue of glucocorticoids budesonide and fluticasone propionate as compared to beclomethasone dipropionate and hydro-cortisone.Amer.J.Respir.Crit.Care Med.1994,149,A466.吸入布地奈德的药理学特性吸入布地奈德的药理学特性u 对受体亲和力强对受体亲和力强u 独特的酯化作用，高亲脂性和气道选择性独特的酯化作用，高亲脂性和气道选择性u 清除速率快清除速率快布地奈德清
14、除最快布地奈德清除最快吸入激素清除越快全身副作用越小吸入激素清除越快全身副作用越小Hochhaus G et al.Pharmacokinetic/pharmacodynamic aspects of aerosol therapy using glucocorticoids as a model.J Clin Pharmacol 1997;37:881892.清除率清除率(升升/小时小时)分布容积分布容积(升升)半衰期半衰期(小时小时)溶散率溶散率氢化可的松氢化可的松18.0341.6甲泼尼龙甲泼尼龙21.0662.6地塞米松地塞米松16.81004.5曲安西龙曲安西龙371032.0慢慢氟
15、尼缩松氟尼缩松58961.6快快布地奈德布地奈德841832.8快快氟替卡松氟替卡松693187.8慢慢2502001501005000 12 24 36 48 60 72 84 96 108血浆血浆脂肪组织脂肪组织布地奈德布地奈德1mg,bid.反复用药后血浆与组织内药量变化反复用药后血浆与组织内药量变化首剂后时间首剂后时间(小时小时)药物量药物量(ug)反复使用布地奈德在全身脂肪组织中无蓄积反复使用布地奈德在全身脂肪组织中无蓄积血浆和脂肪都血浆和脂肪都没有蓄积没有蓄积Klln A et al.Drug disposition analysis:a comparison between bu
16、desonide and fluticasone.J Pharmacokinet Pharmacodyn.2003;30:239-56.治疗剂量布地奈德未见对肾上腺皮质的抑制治疗剂量布地奈德未见对肾上腺皮质的抑制0200300100400安慰剂安慰剂布地奈德布地奈德100g BidShapiro et al.Dose-related efficacy of budesonide administered via a dry powder inhaler in the treatment of children with moderate to severe persistent asthma.
17、J Pediatr 1998;132:976-82500600nsnsnsns布地奈德布地奈德200g Bid布地奈德布地奈德400g Bid基线值基线值12周治疗后周治疗后多中心，随机，双盲，安慰剂对照多中心，随机，双盲，安慰剂对照 n=404 年龄年龄6-18岁岁血浆皮质醇浓度血浆皮质醇浓度(nmo/L)吸入布地奈德治疗剂量吸入布地奈德治疗剂量5年年对患儿身高发育无影响对患儿身高发育无影响Pedersen S et al.Growth and adult height in children treated with budesonide for 5 years in the START
18、study.ATS.2004;Abstracts A37提要提要u 糖皮质激素雾化吸入疗法概述糖皮质激素雾化吸入疗法概述u 吸入糖皮质激素的药理学特点吸入糖皮质激素的药理学特点u 雾化布地奈德在哮喘中的应用雾化布地奈德在哮喘中的应用u 雾化布地奈德在雾化布地奈德在COPD中的应用中的应用u 雾化布地奈德在围手术期气道管理中的应用雾化布地奈德在围手术期气道管理中的应用雾化布地奈德在哮喘中的应用雾化布地奈德在哮喘中的应用u 哮喘的定义哮喘的定义u 哮喘的发病机制哮喘的发病机制u 哮喘的管理和治疗哮喘的管理和治疗u 吸入糖皮质激素在哮喘中的应用吸入糖皮质激素在哮喘中的应用哮喘的定义哮喘的定义 支气管
19、哮喘是由多种细胞和细胞组分参与，并起支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与，并起作用的气道慢性炎症性疾患，其作用的气道慢性炎症性疾患，其气道慢性炎症伴随着气道慢性炎症伴随着气道高反应性气道高反应性，导致喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽，导致喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽，特别是夜间或凌晨。这些发作通常伴发广泛，但可变特别是夜间或凌晨。这些发作通常伴发广泛，但可变的气流阻塞。气流阻塞往往可以自行缓解或经治疗而的气流阻塞。气流阻塞往往可以自行缓解或经治疗而逆转逆转。Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Pr
20、evention 2010气道炎症表现为哮喘发作的关键环节气道炎症表现为哮喘发作的关键环节张晓非等.支气管哮喘发病机制的研究进展.中国煤炭工业医学杂志2010;13(8):1251-429哮喘的分期哮喘的分期u 急性发作期：病人出现以喘息为主的各种症状，其发作急性发作期：病人出现以喘息为主的各种症状，其发作持续的时间和程度不尽相同。持续的时间和程度不尽相同。u 慢性持续期：亦称非急性发作期，指许多患者即使没有慢性持续期：亦称非急性发作期，指许多患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和（或）急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽和胸闷），因此
21、需要不同程度地出现症状（喘息、咳嗽和胸闷），因此需要依据就诊前临床表现，肺功能对其病情进行评价。依据就诊前临床表现，肺功能对其病情进行评价。u 临床缓解期：经过治疗或未经治疗症状和体征消失，肺临床缓解期：经过治疗或未经治疗症状和体征消失，肺功能（功能（FEV1或或PEF）80%预计值，维持预计值，维持4周以上周以上。Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2010哮喘急性发作定义哮喘急性发作定义q气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生
22、或呈进行性加重进行性加重q常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征u Exacerbations of asthma(asthma attacks or acute asthma)are episodes of progressive increase in shortness of breath,cough,wheezing,or chest tightness,or some combination of these symptoms.Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Manage
23、ment and Prevention 2010哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短体位体位讲话方式讲话方式精神状态精神状态出汗出汗呼吸频率呼吸频率辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动及三凹征及三凹征哮鸣音哮鸣音脉率脉率奇脉奇脉使用使用22激动剂激动剂后后PEFPEF预计值预计值PaOPaO2 2（吸空气）（吸空气）PaCOPaCO2 2SaOSaO2 2（吸空气）（吸空气）PHPH步行、上楼时步行、上楼时可平卧可平卧连续成句连续成句可有焦虑尚安静可有焦虑尚安静常无常无轻度增加轻度增加常无常无散在，呼吸末期散在，呼吸
24、末期100100次次minmin无，无，10mmHg8080正常正常45mmHg9595 稍事活动稍事活动喜坐位喜坐位单词单词时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥有有增加增加可有可有响亮、弥漫响亮、弥漫100100120120次次可有可有6060808060mmHg60mmHg45mmHg45mmHg9191一一9595 休息时休息时端坐呼吸端坐呼吸单字单字常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁大汗淋漓大汗淋漓常常3030次次minmin常有常有响亮、弥漫响亮、弥漫120120次次minmin常有，常有，6060或或10010060mmHg45mmHg45mmHg9090 不能讲话不能讲话嗜睡或意识模糊嗜睡或意
25、识模糊胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动减弱、乃到无减弱、乃到无脉率变慢不规则脉率变慢不规则无，提示呼吸肌无，提示呼吸肌疲劳疲劳降低降低 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案).中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185u 吸入短效吸入短效2受体激动剂，通常采用雾化途径，受体激动剂，通常采用雾化途径，每每20min吸入一个剂量，共吸入一个剂量，共1h u 吸氧，使血氧饱和度吸氧，使血氧饱和度90（儿童（儿童95）u 若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素 或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素
26、或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素 u 禁用镇静剂禁用镇静剂 u ICS为其气道慢性炎症长期控制的最有效药物，为其气道慢性炎症长期控制的最有效药物，可减少急性加重可减少急性加重哮喘急性发作的治疗哮喘急性发作的治疗GINA 2010GINA指南：指南：ICS治疗哮喘加重治疗哮喘加重u 采用采用4倍剂量的倍剂量的ICS治疗成人哮喘加重，疗效与口服糖治疗成人哮喘加重，疗效与口服糖皮质激素相当皮质激素相当(Evidence A)。u ICS治疗哮喘加重是有效的。一项研究显示，给予大治疗哮喘加重是有效的。一项研究显示，给予大剂量的剂量的ICS和沙丁胺醇治疗哮喘加重，疗效较单用沙和沙丁胺醇治疗哮喘加重，
27、疗效较单用沙丁胺醇好丁胺醇好(Evidence B)，并且在很多指标上优于附加，并且在很多指标上优于附加全身激素，包括住院，特别是严重的哮喘发作。全身激素，包括住院，特别是严重的哮喘发作。GINA Report.2009.高剂量激素才可能高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效启动非经典途径，快速起效1.刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-2232.Buttgereit F et al.Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid trea
28、tment regimens:current questions and tentative answers in rheumatology.Ann Rheum Dis 2002;61;718-7223.Buttgereit F et al.Rapid glucocorticoid effects on immune cells.Steroids 2002;67:529-534两种糖皮质激素受体特性比较两种糖皮质激素受体特性比较胞内受体胞内受体膜受体膜受体细胞膜细胞膜细胞浆细胞浆75-90%19.5nM 定位定位数量数量解离常数解离常数10-25%239nM ICS治疗哮喘加重起效迅速：治疗哮
29、喘加重起效迅速：一项基于循证研究的分析一项基于循证研究的分析研究目的：研究目的：u 分析在急诊室早期应用分析在急诊室早期应用(1-4小时小时)ICS治疗哮喘加重的疗效治疗哮喘加重的疗效研究方法：研究方法：u 来自来自1966-2006年不同数据库年不同数据库(MEDLINE,EMBASE,Cochrane Controlled Trials Register)发表的随机对照发表的随机对照研究，包括初级研究、综述以及文章的引文研究，包括初级研究、综述以及文章的引文u 入选了入选了17项符合入选标准的随机、双盲、安慰剂对照研项符合入选标准的随机、双盲、安慰剂对照研究（究（6项成人和项成人和11项儿
30、童），包括项儿童），包括470名成人患者，与名成人患者，与663名儿童及青少年患者名儿童及青少年患者u 主要终点为住院率和急诊出院率主要终点为住院率和急诊出院率Rodrigo GJ.Chest.2006 Nov;130(5):1301-11.研究结果：研究结果：u 多剂量多剂量ICS 2-4小时后可显著降低住院率小时后可显著降低住院率(7项研究项研究 n=601)9.94 0.270.05,1.609.94 0.270.05,1.60 研究研究 治疗治疗 对照对照 OR 权重权重 OR n/N n/N 95%CI%95%CI01ICS vs 安慰剂(多剂量)Rodrigo et al 4/47
31、 12/47Rodrigo et al 6/56 15/60Singhi et al 0/30 7/20总计(95%CI)133 137总事件;10(治疗),34(对照)总疗效:Z=3.61(p=0.0003)02ICS+SCSvsSCS(单剂量)Sung et al 2/24 5/20总计(95%CI)24 20总事件:2(治疗),5(对照)总疗效:Z=1.44(p=0.15)03ICS vs 多剂量)Deviciay et al 1/41 5/39Rodrigo 4/52 6/54总计(95%CI)93 93总事件;5(治疗),11(对照)总疗效:Z=1.52(p=0.13)total(9
32、5%CI)302 299总事件;33(治疗),55(对照)总疗效:Z=2.53(p=0.01)21.83 0.270.08,0.9225.71 0.360.13,1.0114.67 0.050.00,0.9562.22 0.260.12,0.54 9.84 0.170.02,1.5310.81 0.670.18,2.5120.75 0.490.14,1.28100.0 0.550.35,0.880.01 0.1 1 10 100倾向于ICS 倾向于对照组04ICSvs.SCS(单剂量)Schuh et al38 16/52 5/49总计(95%CI)52 49总事件:16(治疗),5(对照)总
33、疗效:Z=2.44(p=0.01)7.09 3.911.31,11.717.09 3.911.31,11.71ICS治疗哮喘加重起效迅速：治疗哮喘加重起效迅速：一项基于循证研究的分析一项基于循证研究的分析Rodrigo GJ.Chest.2006 Nov;130(5):1301-11.ICS治疗哮喘加重起效迅速：治疗哮喘加重起效迅速：一项基于循证研究的分析一项基于循证研究的分析u 研究结果：研究结果：u ICS治疗治疗2-3h后，显著提高急诊患者的早期出院率后，显著提高急诊患者的早期出院率（6项研究项研究 n=545）Rodrigo GJ.Chest.2006 Nov;130(5):1301-
34、11.16.33 3.691.09,12.4425.53 2.790.99,7.77 41.86 3.13 1.43,6.86 7.48 3.670.63,21.457.48 3.670.63,21.4518.23 5.291.90,14.7216.55 9.353.67,23.8015.88 3.761.11,12.7350.66 6.143.38,11.1601ICS vs Plecebo(多剂量)Rodrigo et al 43/47 35/47Rodrigo et al 50/56 45/60总计(95%CI)103 107总疗效:Z=2.85(p=0.004)02ICS+SCSvsS
35、CS(单剂量)Sung et al 22/24 15/20总计(95%CI)24 20总疗效:Z=1.44(p=0.15)03ICS vs SCS(多剂量)Deviciay et al 22/41 7/39Rodrigo et al 44/52 20/54Scarfone et al 11/49 4/56总计(95%CI)142 149总疗效:Z=5.95(p=0.00001)总计(95%CI)269 276总疗效:Z=6.62(p0.00001)研究研究 治疗治疗 对照对照 OR 权重权重 OR n/N n/N 95%CI%95%CI0.01 0.1 1 10 100倾向于对照组 倾向于IC
36、S 雾化吸入布地奈德联合支气管舒张剂在雾化吸入布地奈德联合支气管舒张剂在成人哮喘急性发作时有效控制气喘症状成人哮喘急性发作时有效控制气喘症状Higenbottam TW,et al.Comparison of nebulized budesonide and prednisolone in severe Exacerbations in adults.BioDrugs.2000;14(4):247-254普米克令舒用法用量详见说明书u研究结果显示：与口服激素组相比，普米克令舒组24小时后气喘严重程度显著降低。(入选患者年龄18-55岁)布地奈德3.2mg/天+雾化特布他林强的松龙40mg/天+
37、雾化特布他林雾化吸入布地奈德更快改善患者雾化吸入布地奈德更快改善患者急性发作时的肺功能急性发作时的肺功能Ediger D.et al.Clinical effectiveness of nebulised budesonide in the treatment of acute asthma attacks.Tuberkuloz ve Toraks Dergisi.2006;54(2):128-136普米克令舒用法用量详见说明书u研究结果显示：NB组、SC组治疗第1天后，FEV1占预计值百分比均显著升高，NB组由49.1%升高至66.3%，而SC组无显著变化。u与单用全身激素相比，雾化吸入布地
38、奈德能更快改善肺功能。(入选患者平均年龄47.1岁)1mg/kg/天4mg/天Devidayal,Singhi S,Kumar L,et al.Acta Paediatr.1999;88(8):835-40.雾化吸入雾化吸入普米克普米克令舒令舒(0.8mg共共3次，间隔半小时次，间隔半小时)+雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入沙丁胺醇(0.15mg/kg共共3次，间隔半小次，间隔半小时时)n=41100806040200急性哮喘完全缓解比例（急性哮喘完全缓解比例（%)三剂雾化结束三剂雾化结束雾化结束后雾化结束后1小时小时雾化结束后雾化结束后2小时小时P0.001P0.001P0.001口服强的松龙口服强
39、的松龙(雾化吸入沙丁雾化吸入沙丁胺醇之前，胺醇之前，2mg/kg)+雾化雾化吸入沙丁胺醇吸入沙丁胺醇(0.15mg/kg共共3次，间隔半小时次，间隔半小时)n=39足量普米克足量普米克令舒令舒治疗哮喘急性加重治疗哮喘急性加重疗效比全身激素更好疗效比全身激素更好结果显示：结果显示：普米克普米克令舒令舒 组治疗急性哮喘完全缓解比例在三剂雾化结束后及结束后组治疗急性哮喘完全缓解比例在三剂雾化结束后及结束后1、2小时均优于小时均优于口服强的松龙组。口服强的松龙组。足量普米克足量普米克令舒令舒治疗急性哮喘治疗急性哮喘疗效与全身激素相似或更好疗效与全身激素相似或更好Matthews et al.Acta
40、Paediatr 1999;88:841843分级：分级：0=无；无；1=轻度；轻度；2=中度；中度；3=重度重度1.251.000.750.500.250FEV1(L)0-0.8-1.6-2.4-3.2-4.0哮喘症状评分的改善值哮喘症状评分的改善值*喘息喘息呼吸急促呼吸急促P0.01NSP0.05吸入用布地奈德混悬液吸入用布地奈德混悬液（2mg q8hx3，n=23）口服强的松龙口服强的松龙（2mg/kg体重体重 最高最高40mg，qd，n=23）基线基线 治疗后治疗后基线基线 治疗后治疗后结果显示：对口服或静脉激素治疗不能耐受者，普米克令舒可作为有效选择结果显示：对口服或静脉激素治疗不能
41、耐受者，普米克令舒可作为有效选择P=NSWilson AM,et al.Chest 1998;114(4):1022-1027结果显示：强的松龙具有显著的剂量依赖性皮质醇抑制作用，进而具有产生急性皮质功能减退的潜在结果显示：强的松龙具有显著的剂量依赖性皮质醇抑制作用，进而具有产生急性皮质功能减退的潜在危险，而雾化普米克令舒即使危险，而雾化普米克令舒即使4mg/4mg/天时，几乎未产生相应抑制作用。天时，几乎未产生相应抑制作用。提要提要u 糖皮质激素雾化吸入疗法概述糖皮质激素雾化吸入疗法概述u 吸入糖皮质激素的药理学特点吸入糖皮质激素的药理学特点u 雾化布地奈德在哮喘中的应用雾化布地奈德在哮喘中
42、的应用u 雾化布地奈德在雾化布地奈德在COPD中的应用中的应用u 雾化布地奈德在围手术期气道管理中的应用雾化布地奈德在围手术期气道管理中的应用雾化布地奈德在雾化布地奈德在COPD中的应用中的应用u COPD的定义的定义u COPD的发病机理的发病机理u COPD的治疗指南的治疗指南u 吸入糖皮质激素在吸入糖皮质激素在COPD中的应用中的应用COPD的定义的定义u COPD是一种可以预防、可以治疗是一种可以预防、可以治疗的疾病，以气流受限为特征，气的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害
43、颗粒的异常炎症反应气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。有关。u COPD主要累及肺脏，但也可引起主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应全身（或称肺外）的不良效应正常正常COPDGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2010COPD:以炎症为核心的多因素构成的疾病以炎症为核心的多因素构成的疾病炎症细胞数量/活性增加炎症介质水平升高:IL-8,TNF-,LTB-4 和氧化剂引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡杯状细胞增生/化生粘液腺肥大平滑肌质量增加气道纤维化肺泡破坏营养状态差BMI降低骨骼肌损伤虚弱无力失去肺泡附着弹性回缩力丧
44、失平滑肌收缩增强IL=白介素LTB-4=白三烯 B4TNF-=肿瘤坏死因子-结构改变结构改变支气管收缩支气管收缩全身表现全身表现粘液纤毛功粘液纤毛功能障碍能障碍气流受限气流受限气道炎症气道炎症粘液分泌过多粘液纤毛运输减少粘膜损伤AGN Agusti.Respiratory Medicine 2005;99:670-682COPD局部及全身症状的发病机理局部及全身症状的发病机理Dourado VZ et al.J Bras Pneumol.2006 Mar-Apr;32(2):161-71.COPD局部表现局部表现全身表现全身表现FEV1下降下降充气过度充气过度通气受限通气受限呼吸困难呼吸困难活
45、动受限活动受限炎症性过程炎症性过程氧化应激氧化应激细胞因子细胞因子食欲下降食欲下降营养不良营养不良外周肌肉萎缩外周肌肉萎缩运动耐量运动耐量生活质量生活质量IL-6IL-8IL-1TNFCOPD的分期的分期u 稳定期稳定期 患者咳嗽，咳痰，气短等症患者咳嗽，咳痰，气短等症状稳定或症状轻微状稳定或症状轻微u 急性加重期急性加重期 患者出现超越日常状况的持患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者的常规用药者 通常在疾病过程中，患者短通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和期内咳嗽，咳痰，气短和(或或)喘息加重，痰量增多，喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏
46、脓性，可伴发热呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现等炎症明显加重的表现Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2010AECOPD院外处理院外处理u 支气管扩张剂治疗支气管扩张剂治疗 增加现有的短效支气管扩张剂剂量或使用频率，增加现有的短效支气管扩张剂剂量或使用频率，推荐使用推荐使用2激动剂激动剂(Evidence A).糖皮质激素糖皮质激素 抗生素抗生素GOLD Report 2008,p64AECOPD 院内院内/急诊室处理原则急诊室处理原则u 氧疗氧疗u 支气管扩张剂支气管扩张剂 增加现有的短效支气管扩张剂剂量
47、或使用频率增加现有的短效支气管扩张剂剂量或使用频率 联合使用联合使用2激动剂及抗胆碱能药物激动剂及抗胆碱能药物 使用储雾罐或气动雾化泵使用储雾罐或气动雾化泵u 必要时使用静脉茶碱类药物必要时使用静脉茶碱类药物u 糖皮质激素糖皮质激素（口服或静脉）（口服或静脉）u 抗生素治疗（口服或静脉，有细菌感染迹象时）抗生素治疗（口服或静脉，有细菌感染迹象时）u 机械通气治疗等机械通气治疗等GOLD Report 2008,p65糖皮质激素在糖皮质激素在AECOPD中的作用中的作用u 益处益处：缩短恢复时间缩短恢复时间 改善肺功能改善肺功能(FEV1)改善低氧血症改善低氧血症(PaO2)(Evidence
48、A)可能降低早期复发、治疗失败以及延长住院时间可能降低早期复发、治疗失败以及延长住院时间的危险性的危险性u 建议建议：如果：如果AECOPD病人病人FEV1 50%预计值，应预计值，应在支气管扩张剂的基础上增加糖皮质激素。在支气管扩张剂的基础上增加糖皮质激素。GOLD Report 2008,p.64全身激素治疗的主要不良反应全身激素治疗的主要不良反应u 代谢：肥胖、糖代谢紊乱代谢：肥胖、糖代谢紊乱u 循环系统：高血压循环系统：高血压u 眼：白内障和青光眼眼：白内障和青光眼u 皮肤：痤疮、多毛、紫纹皮肤：痤疮、多毛、紫纹色素沉着色素沉着u 内分泌系统：库欣综合征内分泌系统：库欣综合征抑制抑制H
49、PA轴轴u 骨：骨质疏松和骨折骨：骨质疏松和骨折u 性功能异常性功能异常u 易发感染易发感染u 失眠失眠u 精神症状精神症状u 电解质紊乱电解质紊乱雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全性高效雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全性高效 使其成为治疗使其成为治疗AECOPD的理想选择的理想选择直接进入直接进入 支气管和肺部支气管和肺部减少了全身减少了全身药物的用量药物的用量使用安使用安全可靠全可靠雾化吸入糖皮质激素雾化吸入糖皮质激素迅速发迅速发挥作用挥作用副作用小副作用小无需特殊无需特殊吸入技巧吸入技巧德国百瑞 吸入疗法 雾化吸入糖皮质激素的优势雾化吸入糖皮质激素的优势雾化吸入糖皮质激素有效治疗雾化吸入糖
50、皮质激素有效治疗COPD急性加重急性加重Eur Respir J 2007;29:660667一项为期一项为期10天包括天包括159例例COPD急性加重患者的随机、对照研究，比较了标准急性加重患者的随机、对照研究，比较了标准支气管扩张剂治疗联合雾化吸入布地奈德或全身激素治疗的疗效。支气管扩张剂治疗联合雾化吸入布地奈德或全身激素治疗的疗效。支气管扩张剂组支气管扩张剂组支气管扩张剂支气管扩张剂 强的松龙组强的松龙组支气管扩张剂支气管扩张剂 布地奈德组布地奈德组60504030FEV1%predBaseline 24h 72h 7days 10daysFollow-up periods*与支气管扩张
