1、静脉 受体阻滞剂临床规范化应用中国专家共识简介东南大学附属中大医院急诊科徐昌盛教授共识制定，势在必行 口服受体阻滞剂已经有了比较成熟的经验。然而，应用静脉注射受体阻滞剂在认识和临床应用上还存在误区 临床医生对该类药物机制的理解，担心应用中药物可能引发心脏泵功能抑制和增加气道阻力 国内外学者们在临床研究和应用中又取得了良好的治疗效果 静脉受体阻滞剂的适应症、禁忌症、注意事项等临床使用存在困惑共识内容&编写专家共识内容编写专家一、前言张健 二、受体阻滞剂药理机制和实践三、临床应用 1.快速性心律失常杨艳敏 2.急性冠脉综合征(ACS)张健 3.急性失代偿心力衰竭张健 4.高血压急症初少莉 5.围术
2、期综合应用左明章 6.严重脓毒症/脓毒性休克严静、胡才宝四、展望张健 受体阻滞剂在心血管事件链的每个阶段都能发挥有效的治疗作用心梗心肌重塑左室扩张CHF心脏疾病终末期死亡 受体阻滞剂在高血压、冠心病、心力衰竭(HF）、心律失常等领域中已成为应用最广泛的心血管疾病药物之一危险因素动脉粥样硬化和LVH受体阻滞剂药理机制和实践药理作用特点临床证据 口服受体阻滞剂药物证据较多，而静脉药物的证据相对匮乏 抑制交感神经系统，减慢心率、减少心律失常的发生，降低心肌收缩力，改善心肌舒张性，改善冠状动脉血流分布，降低体循环血压等 在紧急情况下，静脉输注受体阻滞剂，药物快速起效、便于调节，可精确控制心率、血压等0
3、1快速性心律失常急性冠脉综合征(ACS)03急性失代偿心力衰竭04高血压急症05围术期综合应用06严重脓毒症/脓毒性休克02临床6大应用篇心房颤动/心房扑动时的心室率急性期控制可考虑优先静脉应用受体阻滞剂的情况？不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的房颤患者 急性冠脉综合征合并房颤，血流动力学稳定、无明显心力衰竭、无支气管痉挛患者患者 射血分数正常的心力衰竭合并房颤的患者 心脏术后/非心脏手术房颤伴快速心室率者静脉受体阻滞剂在室上性心动过速的应用 静脉受体阻滞剂可用于终止房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速（房室结前传型）即使静脉阻滞剂未能终止室上性心动过速，也可减慢心室率，此后再行刺激迷走的
4、方法能有助于终止室上性心动过速 受体阻滞剂还可用于不明确的室上性心律失常的鉴别诊断。通过减慢房室传导，有助于与房性心动过速鉴别。建议建议级别证据级别窦性心律时静息心电图没有预激的顺向性房室折返性心动过速患者的急性治疗静脉使用受体阻滞剂是有效的aB-R静息心电图有预激的顺向性房室折返性心动过速患者其他治疗无效时，可考虑静脉使用受体阻滞剂bB-R房室结折返性心动过速患者的急性治疗静脉使用受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米aB-R2015+ACCAHAHRS指南：成人室上性心动过速患者的管理室上性心动过速治疗指南推荐静脉体阻滞剂在持续单形性室速的应用短效静脉用体阻滞剂、非二氢吡啶类静脉钙拮抗剂终止特发性
5、室速中等有效，且副作用小当基础疾病较重，应用受体阻滞剂存在潜在低血压风险时，可考虑选用超短效的艾司洛尔进行试探性应用有器质性心脏病的持续单形性室速无器质性心脏病的持续性单形性室速持续单形性室速伴QT间期延长应积极纠正病因和诱因，有利于室性心律失常控制静脉应用受体阻滞剂、胺碘酮或利多卡因可终止或减少室性心动过速发作QT间期正常受体阻滞剂是目前唯一有效药物并被推荐用于CPVT患者心脏性猝死的一级和二级预防CVPT患者是自发性或应激诱发室性心律失常，受体阻滞剂更适用特殊类型静脉体阻滞剂在多形性室速的应用部分获得性QT间期延长合并TdP的患者，临时起搏基础上可考虑受体阻滞剂和/或利多卡因治疗先天性QT
6、间期延长伴尖端扭转性室速，受体阻滞剂作为首选药物纠正诱因电复律受体阻滞剂24h内自发的室速/室颤3次，并需要紧急治疗的临床症候群每一次有血流动力学障碍的室颤/室速发作进行电复律可提高患者短期预后；减少电风暴的复发；如血运重建、补钾、维持酸碱平衡等，并加强病因治疗联合其他药物-受体阻滞剂同胺碘酮联用可提高电风暴患者心律稳定性EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias 2014室性心动过速/心室颤动(室颤)风暴 交感神经激活，高度兴奋、甚至交感风暴时，抗心律失常药物的作用可能被完全或部分逆转 抗交感风暴作用：部分是受体阻滞剂
7、本身的药理作用部分是受体阻滞剂降低交感神经兴奋性水平后，抗心律失常药物被逆转的作用得到恢复并再次起效 受体阻滞剂的抗电风暴作用心律失常小结 静脉应用受体阻滞剂控制心房颤动/心房扑动的心室率证据充分，疗效好，欧美房颤指南将其列为控制心室率的首选药物；终止室上性心动过速、室性心动过速的证据相对少，但欧美相关心律失常指南中均有推荐；预防和减少室性心动过速/心室颤动的反复发作（电风暴）疗效确切，欧美指南推荐应用。急性冠状动脉综合征 ACS早期静脉注射受体阻滞剂治疗患者获益 受体阻滞剂降低心率和心室壁张力，减少心肌氧耗，促心肌血液重新分布，改善心肌电不稳定状况，减少室颤等恶性室性心律失常的发生静脉体阻滞
8、剂在ACS临床应用及注意事项临床应用：缺血发作的证据，症状和心电图改变，和/或血压明显较基础血压升高，和/或窦性心率明显增快或有块心室率房颤/房扑、室性心律失常注意事项：Killip III级、年龄70岁、基础收缩压110 mmHg、伴低心排出量状态(如末梢循环灌注不良)，以及二、三度房室传导阻滞，原则上不宜应用。对伴有严重慢性阻塞性肺病或哮喘、基础心率60 次/分的患者，须慎用采用适当的给药剂量和速度，使患者在获益的同时确保安全,可以从小剂量滴定开始，根据患者的血压和心率的变化来调整药物的剂量中外指南对静脉注射受体阻滞剂的推荐情况 ESC指南指出，急性心力衰竭时可非常慎重的使用静脉注射-受体
9、阻滞剂(IIb)，但如果有进行性心肌缺血和心动过速可考虑使用 中国指南指出，因心肌缺血诱发的ADHF，符合血压增高、心率增快、有心肌缺血证据条件的患者，可在基础治疗上积极应用受体阻滞剂。综合治疗基础上，使用静脉-受体阻滞剂将是安全有效的 缺血性心力衰竭患者应用静脉注射、接着口服卡维地洛，显著改善血流动力学情况和症状 早期应用-受体阻滞剂，显著降低近期和180天全因死亡 ADHF时，及时应用静脉-受体阻滞剂能降低心率，改善心室顺应性，降低心肌耗氧，改善冠状动脉血流，降低心律失常的发生 当ADHF合并快速房颤和房扑时，可采用静脉注射短效-受体阻滞剂作为一线治疗选用作用强、起效快、维持时间短、剂量易
10、调节的静脉受体阻滞剂，如艾司洛尔2.高血压脑病拉贝洛尔是重度先兆子痫与子痫的首选降压药4.重度先兆子痫与子痫应用起效快，作用时间短、剂量易调节的静脉受体阻滞剂更具有优势3.围手术期高血压高血压急症时静脉受体阻滞剂临床应用首选静脉受体阻滞剂，如艾司洛尔或拉贝洛尔1.主动脉夹层首选静脉受体阻滞剂，以尽快控制血压及心率，降低心肌耗氧量5.高血压合并卒中l预防气管插管引起的心血管反应防治气管插管、拔管引起的心血管反应及麻醉术中的应用气管拔管气管插管l预防气管拔管引起的心血管反应l拮抗阿托品等药物增加心率的反应麻醉术中应用l控制术中血流动力学的过度改变l肾上腺素和垂体后叶素等药物冠心病病人心脏手术和非心
11、脏手术中的应用围手术期受体阻滞剂使用包括：l长期服用受体阻滞剂的患者可继续服用（I，B）l跟据术后情况使用受体阻滞剂是合理的（IIa，B）l心肌缺血中高危、有3 项危险因素、有长期使用受体阻滞剂适应症的患者，围手术期可以考虑开始服用受体阻滞剂（IIb，C）l提前评价安全性和耐受性是合理的，不推荐手术当天开始使用（III，B）l术前：口服 受体阻滞剂l术中：心率超过100次/分,可静脉注射艾司洛尔,必要时持续静脉输入一旦出现甲状腺危象可与其他降心率药物合用l术前：与受体阻滞剂应用控制高血压，纠正心律失常l术中：血压超过基础血压1/3或达到200g、心率100次分，除分析、排除诱发原因外可静脉注射
12、艾司洛尔，心率控制在100次分以内为目标l若无禁忌症，通常应用受体阻滞剂治疗手术后房颤l所有冠状动脉旁路移植术（CABG）患者均应在围术期使用受体阻滞剂以预防术后房颤嗜铬细胞瘤围术期房颤的防治甲亢及甲状腺危象围手术期特殊情况下的应用2014年中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南2014年中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南指出，如果充足的液体复苏后CO不低，心率较快可考虑使用短效受体阻滞剂(UG).明确推荐使用艾司洛尔艾司洛尔改善脓毒症患者的28天生存率Morelli A，et al.JAMA.2013 Oct 23;310(16):1683-91.临床应用建议：应用方法及剂量：艾司洛尔起始剂量给
13、予25mg/hr，每20分钟调整1次剂量，以50mg/hr剂量递增，或根据临床医师经验逐渐增加剂量，24hr内将心率控制在目标范围内，后以维持剂量应用到患者转出ICU或者死亡为止 注意事项：艾司洛尔最大应用剂量2000mg/hr展望 在心律失常、急性冠脉综合征、心力衰竭、高血压急症、围术期的综合应用、严重脓毒症/脓毒性休克等临床工作中需严格掌握适应症和禁忌症 选择正确使用时间和使用方法，密切观察病情变化调整用药剂量期待发表12共识核心内容艾司洛尔在心脏急重症中的研究证据由红细胞溶质中的脂酶代谢，不受肝肾功能的影响起效快：静注后1分钟开始起效，经适当的负荷量（0.5mg/kg），继以0.050.
14、3mg/kg/min的剂量静点，5分钟内即可达到稳态血药浓度超短效：分布半衰期2分钟，清除半衰期仅9分钟，终止滴注后10分钟，受体阻滞作用恢复50%，20分钟作用消失，30分钟血流动力学效应恢复正常艾司洛尔起效快、作用时间短，通过调整维持量可以达到预期的效果，尤其适用于急重症特别是心血管急症患者艾司洛尔可作为受体阻滞剂”探针”用于急重症的治疗American Heat Journal 1986-112:498艾司洛尔的药代动力学超短效受体阻滞剂的优势-受体阻滞剂是ACS治疗中的重要药物。早期使用起效快的-受体阻滞剂有利于心绞痛的早期缓解，降低发生AMI和猝死的危险，改善患者预后但ACS患者的血
15、液动力学相对不稳定，究竟何时开始使用-受体阻滞剂，有时医生很难判断，艾司洛尔由于起效和药效消失均快，可将其作为-受体阻滞剂的探针在临床判定血液动力学相对稳定的ACS患者使用。如果效果满意、耐受性好，可逐渐过渡到口服-受体阻滞剂。如出现不良反应，及时停药，不良反应可很快消失 急性急性ST段抬高心肌梗死患者静脉持续应用艾司洛尔抑制交感段抬高心肌梗死患者静脉持续应用艾司洛尔抑制交感活性的随机对照研究活性的随机对照研究BEAT-AMI研究Er F,et al.J Am Coll Cardiol Intv.2016,9:23140 前瞻性、随机、单盲临床研究前瞻性、随机、单盲临床研究心率是反应交感神经活
16、性的指标，研究表明心率快的心率是反应交感神经活性的指标，研究表明心率快的AMI患者预后不良，但在患者预后不良，但在AMI患者中尚未见到以心率为患者中尚未见到以心率为治疗目标的报道治疗目标的报道本研究旨在评估艾司洛尔诱导的强化交感抑制（降低心本研究旨在评估艾司洛尔诱导的强化交感抑制（降低心率）能否减轻早期行率）能否减轻早期行PCI术术STEMI患者的心肌损伤患者的心肌损伤BEAT-AMI研究概况心率目标心率为目标心率为 60bpm共纳入共纳入101例患者，均为症状发作例患者，均为症状发作6小时内行小时内行PCI的的ST抬高急性心肌抬高急性心肌梗死患者，心功能为梗死患者，心功能为I、II级，心率级
17、，心率60bpm，平均动脉压，平均动脉压65mmHg，从导管室到，从导管室到ICU 60分钟内启动艾司洛尔或安慰剂治疗，分钟内启动艾司洛尔或安慰剂治疗，目标心率为目标心率为 60bpm主要终点为心肌损伤和预后替代指标：主要终点为心肌损伤和预后替代指标：48小时肌钙蛋白小时肌钙蛋白T释放的最释放的最大变化量（肌钙蛋白大变化量（肌钙蛋白T峰值峰值-基线值）基线值）二级终点为二级终点为48小时小时CK、CK-MB、NT-proBNP浓度，浓度，48小时、小时、6周周和和6个月时超声测量的左室射血分数、个月时超声测量的左室射血分数、6分钟最大步行距离、生活质分钟最大步行距离、生活质量评分，安全性终点为
18、心源性休克、症状性心动过缓和低血压、心量评分，安全性终点为心源性休克、症状性心动过缓和低血压、心绞痛再发、再次造影和靶血管血运重建、再入院、脑损害和死亡绞痛再发、再次造影和靶血管血运重建、再入院、脑损害和死亡BEAT-AMI研究方法肌钙蛋白肌钙蛋白TCK-MB艾司洛尔组肌钙蛋白T和 CK-MB显著减低 6周时艾司洛尔组周时艾司洛尔组LVEF明显高于对照组（明显高于对照组（62.58.8%vs 58.69.3%,(p0.035)，6周和周和6个月时个月时6分钟最大步行距离艾司洛尔组明显高于对照组分钟最大步行距离艾司洛尔组明显高于对照组心率：艾司洛尔组心率：艾司洛尔组79.514.7vs 68.4
19、 9.0 bpm；对照组；对照组 79.414.6 vs 73.8 bpm 心率是肌钙蛋白T升高的独立危险因素心率降低心率降低1次，可降低次，可降低肌钙蛋白肌钙蛋白T 2%安全性终点死亡室速房颤心动过缓心源性休克再梗结 论这是第一个在STEMI患者中以心率为治疗目标的研究，艾司洛尔治疗显著降低STEMI患者心肌损伤替代指标肌钙蛋白T、CK、CK-MB和NT-proBNP水平，具有心肌保护作用在急性ST抬高PCI的患者，早期应用艾司洛尔抑制交感神经活性降低心率有可能是优化的患者治疗、改善预后的方案Expert consensus document on-adrenergic receptor b
20、lockers.Eur Heart J.2004;25:1341-62.ESC推荐阻滞剂在急性心梗中应用2013年JAMA杂志一篇艾司洛尔控制心率治疗脓毒性休克的文章引起广泛关注Morelli A,et al.JAMA.2013,310(16):1683-91 研究目的：探讨超短效研究目的：探讨超短效受体阻滞剂艾司洛尔对感染性休克的疗效受体阻滞剂艾司洛尔对感染性休克的疗效研究性质：开放标签的随机、研究性质：开放标签的随机、II期临床试验期临床试验研究设计：入组患者为研究设计：入组患者为感染性休克心率达到或超过感染性休克心率达到或超过95次次/分，需要大分，需要大剂量去甲肾上腺素维持平均动脉压达
21、到或超过剂量去甲肾上腺素维持平均动脉压达到或超过65mmHg。77名患者被名患者被随机分配在随机分配在ICU住院期间接受持续艾司洛尔输注，并调整剂量维持心住院期间接受持续艾司洛尔输注，并调整剂量维持心率在率在80至至94次次/分之间，另分之间，另77名患者被分配至常规治疗组名患者被分配至常规治疗组主要终点为在艾司洛尔治疗下心率降低至预设的阈值主要终点为在艾司洛尔治疗下心率降低至预设的阈值95次次/分并维持分并维持在在80次次/分至分至94次次/分之间达分之间达96小时小时次要终点包括血流动力学和器官功能指标；次要终点包括血流动力学和器官功能指标；24、48、72和和96小时的去小时的去甲肾上腺
22、素剂量；不良事件以及随机分配后甲肾上腺素剂量；不良事件以及随机分配后28天内的病死率天内的病死率研究简介目标心率：80-94bpm研究结果：艾司洛尔96h内成功降低患者心率至8094次/分JAMA 2013;310:1683-91中位下降值：6次/分中位下降值：28次/分P0.001艾司洛尔组每搏量指数和心指数也有所改善JAMA 2013;310:1683-91患者的每搏作功指数患者的心指数艾司洛尔治疗与平均动脉压维持和去甲肾上腺素需要减少相关患者的平均动脉压患者的去甲肾上腺素需要JAMA 2013;310:1683-91与对照组相比艾司洛尔显著降低患者28天死亡率JAMA 2013;310:
23、1683-91患者28天死亡率（艾司洛尔vs对照组）80.5%49.4%P0.001 艾司洛尔显著降低 患者死亡率以及ICU住院时长JAMA 2013;310:1683-91结 论与对与对在脓毒性休克患者，应用艾司洛尔可达到心率的目标在脓毒性休克患者，应用艾司洛尔可达到心率的目标值，与对照组比较未增加副作用值，与对照组比较未增加副作用艾司洛尔增加了每搏量指数和心指数，减少了艾司洛尔增加了每搏量指数和心指数，减少了ICU住院时住院时间和去甲肾上腺素用量，减少患者间和去甲肾上腺素用量，减少患者28天死亡率，尚需大规天死亡率，尚需大规模研究加以证实模研究加以证实室性心动过速/心室颤动风暴Young
24、Hwan Leea,et al.Resuscitation 107(2016)150155 艾司洛尔治疗难治性室颤 研究概况 评价艾司洛尔治疗院外心脏骤停患者难治性室颤（评价艾司洛尔治疗院外心脏骤停患者难治性室颤（3次次电复律）的有效性电复律）的有效性单中心回顾性比较研究，单中心回顾性比较研究，41例院外心脏骤停难治性室颤例院外心脏骤停难治性室颤患者，分为艾司洛尔组（患者，分为艾司洛尔组（n=16）和对照组（）和对照组（n=25）艾司洛尔负荷剂量艾司洛尔负荷剂量 0.5m g/kg,0.050.2m g/kg/min维持维持 主要终点为持续复自主循环（主要终点为持续复自主循环（ROSC），定义
25、为），定义为20分分钟的自主循环，无室颤发作，二级终点为存活至钟的自主循环，无室颤发作，二级终点为存活至ICU、存活至出院及存活至出院及30天、天、3个月、个月、6个月存活和满意的神经系个月存活和满意的神经系统预后（应用统预后（应用CPC评分评估）评分评估）对于标准治疗失败的难治性室颤患者，在放弃复苏之前，应该使用阻滞剂2014应激性心肌病是指严重精神或躯体应激下出现一过性左室功能障碍的疾病，应激性心肌病是指严重精神或躯体应激下出现一过性左室功能障碍的疾病，又称为心尖部球型综合征和章鱼罐心脏又称为心尖部球型综合征和章鱼罐心脏应激性心肌病可引起室间隔局限性肥厚，导致左室流出道梗阻，引起二尖瓣应激
26、性心肌病可引起室间隔局限性肥厚，导致左室流出道梗阻，引起二尖瓣前叶收缩期前移和急性二尖瓣反流，导致心源性休克，前叶收缩期前移和急性二尖瓣反流，导致心源性休克，受体阻滞剂是治疗受体阻滞剂是治疗和预防左室流出道梗阻的最佳选择和预防左室流出道梗阻的最佳选择 应激性心肌病遇到左室流出道梗阻Santoro F,et al.Cardiovascular Therapeutics.2016,34:161166应激性心肌病合并左室流出道梗阻艾司洛尔的有效性和安全性：多中心注册研究 研究概况 本研究的目的是评价超短效高选择性的本研究的目的是评价超短效高选择性的受体受体阻滞受体受体阻滞艾司洛尔治疗对应激性心肌病合
27、并左室流出道梗阻患者艾司洛尔治疗对应激性心肌病合并左室流出道梗阻患者的有效性和安全性的有效性和安全性96例应激性心肌病患者，其中例应激性心肌病患者，其中10例伴有左室流出道梗阻，例伴有左室流出道梗阻，9例应用艾司洛尔治疗例应用艾司洛尔治疗平均随访平均随访20242天天与用药前比较，应用艾司洛尔后左室射血分数提高（与用药前比较，应用艾司洛尔后左室射血分数提高（35 9%vs 534%,P=0.001)；左室流出道压差降低（；左室流出道压差降低（47.616.6 mmHg vs 18.22.3 mmHg（P=0.0091）收缩压从）收缩压从123.829.1降低至降低至 112.612.7 mmH
28、g（P=0.1537）左室流出道压差左室流出道压差收缩压收缩压艾司洛尔显著降低左室流出道压差27.41 mmHg82.41 mmHg艾司洛尔显著降低左室流出道压差研究意义 应激性心肌病患者存在左心室流出道梗阻时，使用正性应激性心肌病患者存在左心室流出道梗阻时，使用正性肌力药物或血管扩张剂可能有严重不良作用，这类药物肌力药物或血管扩张剂可能有严重不良作用，这类药物会加重这种梗阻，促使休克发生会加重这种梗阻，促使休克发生本研究结果证实了艾司洛尔对在这一类患者的有效性和本研究结果证实了艾司洛尔对在这一类患者的有效性和安全性具有重要的临床意义安全性具有重要的临床意义应激性心肌病的预后通常良好，病情多在数周或数月内应激性心肌病的预后通常良好，病情多在数周或数月内完全恢复，短期应用艾司洛尔有助于患者度过急性期完全恢复，短期应用艾司洛尔有助于患者度过急性期 静脉受体阻滞在急重症中的应用 快速性心律失常 急性冠脉综合征 脓毒性休克 高血压急症主动脉夹层 外科围术期谢 谢！
