1、肿瘤科肿瘤科 言克莉言克莉 静脉输液新进展静脉输液新进展1.1.静脉输液新理念静脉输液新理念2.2.输液穿刺工具及选择输液穿刺工具及选择3.3.临床与输液相关的几个问题临床与输液相关的几个问题内容内容 从从被动治疗被动治疗 到到主动治疗主动治疗 一、静脉治疗的新理念一、静脉治疗的新理念被动静脉治疗被动静脉治疗完成任务、习惯性的穿刺工具使用完成任务、习惯性的穿刺工具使用不对病人做全面、准确的评估不对病人做全面、准确的评估病人从使用外周穿刺工具，即传统的套管针病人从使用外周穿刺工具，即传统的套管针（甚至钢针）开始静脉治疗（甚至钢针）开始静脉治疗重复穿刺重复穿刺严重并发症严重并发症丧失外周静脉穿刺机
2、会丧失外周静脉穿刺机会给药被延误、治疗中断给药被延误、治疗中断再用中心静脉输液器材完成治疗再用中心静脉输液器材完成治疗中心静脉穿刺变得更费时、费力，甚至不能完成中心静脉穿刺变得更费时、费力，甚至不能完成后果后果主动静脉治疗主动静脉治疗遵守静脉治疗护理评估流程遵守静脉治疗护理评估流程病人第一次静脉治疗前即完成评估病人第一次静脉治疗前即完成评估合理使用血管通道器材合理使用血管通道器材静脉治疗能够连续进行静脉治疗能够连续进行二、穿刺工具种类及选择二、穿刺工具种类及选择 按按置入血管置入血管 外周静脉外周静脉 中心静脉中心静脉静脉穿刺工具分类静脉穿刺工具分类 按按导管长度导管长度短导管短导管中等长度导
3、管中等长度导管长导管长导管按按留置时间留置时间短期短期 PIV ML CVCPIV ML CVC中期中期 PICCPICC长期长期 隧道式隧道式 PORTPORT输液工具的发展输液工具的发展头皮针头皮针 套管留置针套管留置针 中心静脉导管（中心静脉导管（CVCCVC）外周中心静脉导管（外周中心静脉导管（PICCPICC）皮下埋藏式导管皮下埋藏式导管(PORT)(PORT)头皮针与留置针头皮针与留置针 指凡是导管尖端指凡是导管尖端到达上下腔静脉到达上下腔静脉中心静脉导管（中心静脉导管（CVC CVC）CVCCVC穿刺途径穿刺途径输液港组成输液港组成无损伤针无损伤针PICCPICCPORTPORT
4、 药物：药物：pHpH、渗透压、毒性、渗透压、毒性 疗程：疗程：患者：血管、经济、患者：血管、经济、偏好偏好 （能力、服务资源）（能力、服务资源）需考虑三大因素需考虑三大因素避免使用外周静脉导管避免使用外周静脉导管u静脉推注或滴注持续静脉推注或滴注持续刺激性刺激性药物、药物、发疱剂发疱剂药物、药物、肠外营养液肠外营养液、pHpH低于低于5 5或高于或高于9 9的液体的液体或药物，以及或药物，以及渗透压大于渗透压大于600mOsm600mOsmL L的液体的液体等药物时，防止渗出引起组织坏疽等药物时，防止渗出引起组织坏疽药物药物pHpH值和渗透压对静脉影响值和渗透压对静脉影响渗透压渗透压:文献表
5、明：文献表明：450mOsm/L 会引起中度静脉炎会引起中度静脉炎 600mOsm/L 则必定引起静脉炎则必定引起静脉炎pH值值:低于低于5.0或高于或高于9.0引起静脉内膜损伤引起静脉内膜损伤谨慎选用头皮钢针谨慎选用头皮钢针u根据治疗目的、时间、潜在并发症和操作根据治疗目的、时间、潜在并发症和操作者个人的经验，谨慎选用头皮钢针给予短期者个人的经验，谨慎选用头皮钢针给予短期单次（单次（4h4h）的静脉输液）的静脉输液u很多国家头皮钢针只用于为血管细的患者很多国家头皮钢针只用于为血管细的患者单次采集血标本单次采集血标本满足治疗前提下选择管径最细、长度最短导管满足治疗前提下选择管径最细、长度最短导
6、管建议穿刺工具为密闭设计，以防止血液暴露建议穿刺工具为密闭设计，以防止血液暴露避免使用下肢血管和腕关节部位避免使用下肢血管和腕关节部位桡静脉桡静脉 成人留置针保留时间成人留置针保留时间727296h96h 儿童如无并发症发生，可用至治疗结束儿童如无并发症发生，可用至治疗结束 发生静脉炎、感染或导管故障应立即拔除发生静脉炎、感染或导管故障应立即拔除留置针留置针为什么避免使用腕部桡静脉？为什么避免使用腕部桡静脉？穿刺腕部的桡静脉，发生桡神经损伤率高穿刺腕部的桡静脉，发生桡神经损伤率高 美国已立法禁止使用桡静脉腕部作为穿刺位置美国已立法禁止使用桡静脉腕部作为穿刺位置 如果选用桡静脉应尽量往上，避开关
7、节部位如果选用桡静脉应尽量往上，避开关节部位 腕部桡神经损伤表现腕部桡神经损伤表现:伸拇、伸指、手背桡侧和桡侧伸拇、伸指、手背桡侧和桡侧3个半个半 手指背面皮肤、手背虎口处皮肤麻木。典型的畸形是垂腕手指背面皮肤、手背虎口处皮肤麻木。典型的畸形是垂腕如果静脉如果静脉u 接受了乳腺手术和腋下淋巴结清扫的术后接受了乳腺手术和腋下淋巴结清扫的术后患者，有可能存在瘘管和其他禁忌证，在患者，有可能存在瘘管和其他禁忌证，在他们的上肢放置导管前要咨询医师，并依他们的上肢放置导管前要咨询医师，并依据医嘱执行据医嘱执行 注意！注意！三、临床与输液相关的几个问题三、临床与输液相关的几个问题 白蛋白输注白蛋白输注 冲
8、封管冲封管 TPNTPN配置配置 静脉炎分级静脉炎分级 1、白蛋白输注用输液器？输血器？、白蛋白输注用输液器？输血器？根据说明书根据说明书 未强调：用输液器（百特、蓉生、美国杰特贝林）未强调：用输液器（百特、蓉生、美国杰特贝林）强调：用输血器（）强调：用输血器（）输液器与输血器滤网的孔径不同输液器与输血器滤网的孔径不同 输血器：输血器：200um200um 输液器输液器:10-15um:10-15um，精密，精密:3-5um:3-5um 白蛋白分子量白蛋白分子量6645866458，分子直径，分子直径 20nm.20nm.输血器不能用于输液输血器不能用于输液2、带正压接头留置针是否冲管？、带正
9、压接头留置针是否冲管？冲管冲管目的目的 将导管内残留药液冲入血流将导管内残留药液冲入血流 以促进和保留导管通畅以促进和保留导管通畅 避免药液刺激局部血管避免药液刺激局部血管 防止不相容药物和液体混合防止不相容药物和液体混合冲封管液冲封管液等渗盐水：留置针等渗盐水：留置针(Q12h)(Q12h)、厂家推荐的、厂家推荐的PICC PICC 肝素盐水肝素盐水:成人成人10-10010-100U U/ml/ml 儿科儿科1 11010U U/ml/ml 用量用量3-5ml3-5mlINSINS最新推荐最新推荐:10:10U U/ml/ml封管液适用所有中心静脉导管封管液适用所有中心静脉导管回答问题回答
10、问题u 肝素的浓度应为不引起系统抗凝且保肝素的浓度应为不引起系统抗凝且保持导管通畅的最低浓度持导管通畅的最低浓度u 文献报道，使用肝素盐水冲洗导管，文献报道，使用肝素盐水冲洗导管，可致血小板减少，发生率可致血小板减少，发生率0.5%0.5%肝素盐水浓度肝素盐水浓度3、TPNTPN如何正确配制如何正确配制？题目题目 一位禁食患者实施一位禁食患者实施TPNTPN治疗，医嘱如下：治疗，医嘱如下：GS GS、乐凡命、脂肪乳、乐凡命、脂肪乳、KCLKCL、安达美、安达美、水乐维他、维他利比特、水乐维他、维他利比特、RIRI 请说明上述胃肠外营养液的配置顺序请说明上述胃肠外营养液的配置顺序 RIRI应在营
11、养液输注前加入，以免丧失活性应在营养液输注前加入，以免丧失活性TPNTPN配制配制安达美（钙剂）安达美（钙剂）电解质电解质磷酸盐磷酸盐维他利匹特维他利匹特+水乐维他水乐维他氨基酸溶液氨基酸溶液脂肪乳脂肪乳葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液混合液混合液混合液混合液3L袋袋4、如何评估如何评估静脉炎程度静脉炎程度？静脉炎分级（静脉炎分级（INS,2006INS,2006标准标准）级别级别临床标准临床标准 0 0没有症状没有症状 1 1输液部位发红伴有或不伴有疼痛输液部位发红伴有或不伴有疼痛 2 2输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发红和/或水肿或水肿 3 3 输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉触摸到条索状的静脉 4 4输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可或水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度大于触及的静脉条索状物长度大于2.52.5cmcm，有脓液流出有脓液流出谢谢 谢谢
