1、 食管癌 胸外科：王红霞胸外科：王红霞患者基本资料患者基本资料v姓名：徐家田姓名：徐家田v性别：男性别：男v年龄：年龄：62岁岁v职业：退休人员职业：退休人员v入院时间：入院时间：2013年年5月月11日日v主诉：主诉：4个月前无明显个月前无明显诱因出现进食后吞咽诱因出现进食后吞咽不适，有不适，有哽咽感哽咽感，尤，尤感进硬质食物，米饭感进硬质食物，米饭不适感较重，不适感较重，伴胸骨伴胸骨后烧灼样痛后烧灼样痛，进食软，进食软流质食物无上述不适流质食物无上述不适，偶有反酸，嗳气，偶有反酸，嗳气，恶心等不适。病后食恶心等不适。病后食欲较差，欲较差，体重明显减体重明显减轻轻约约10公斤。公斤。食管癌早
2、中期表现入院前入院前v患者于患者于2013年年5月来我院，行胃镜检查，月来我院，行胃镜检查，病检结果病检结果“食管鳞癌食管鳞癌II级级”，为进一步治疗，为进一步治疗于于5月月11日入我科治疗。日入我科治疗。v入院诊断：食管中分化鳞癌入院诊断：食管中分化鳞癌 体查：生命体征平稳，无明显阳性体征体查：生命体征平稳，无明显阳性体征v 血常规：血常规：5月月13日：白细胞日：白细胞3.75*109/L 5月月16日，白细胞日，白细胞1.98*109/L(请血液科医生会诊，骨髓穿刺：示粒系增生，白请血液科医生会诊，骨髓穿刺：示粒系增生，白细胞减少细胞减少,予以升白细胞药物治疗予以升白细胞药物治疗)5月月
3、21日：白细胞日：白细胞5.15*109/L辅助检查辅助检查v上消化道造影：局限性管壁僵硬，增厚，边缘欠上消化道造影：局限性管壁僵硬，增厚，边缘欠整齐，充盈缺损，局部食道皱襞紊乱。整齐，充盈缺损，局部食道皱襞紊乱。幻灯片幻灯片 8幻灯片幻灯片 9v电子胃镜，活检示：食管鳞癌电子胃镜，活检示：食管鳞癌II级级(确诊的主要确诊的主要手段手段)幻灯片幻灯片 10手术治疗手术治疗v治疗食管癌首选方法治疗食管癌首选方法入院处理入院处理v药物治疗：药物治疗：“艾迪艾迪”抗肿瘤，抗肿瘤，“氨基酸，脂肪乳氨基酸，脂肪乳”营养支持，营养支持，“庆大霉素庆大霉素”口服消化道准备。口服消化道准备。v体能锻炼：嘱患者
4、深呼吸，有效咳嗽咳痰指导，体能锻炼：嘱患者深呼吸，有效咳嗽咳痰指导，加强运动功能锻炼。加强运动功能锻炼。v加强营养：给予高热量，高蛋白，高维生素的流加强营养：给予高热量，高蛋白，高维生素的流质或半流质质或半流质v完善相关检查完善相关检查v积极完善术前准备后，拟积极完善术前准备后，拟5月月 30日行食管癌根治术。日行食管癌根治术。v得知做手术，患者有如下疑问：得知做手术，患者有如下疑问：我为什么会得这种病？我为什么会得这种病？一定要做手术，可以保守治疗吗？一定要做手术，可以保守治疗吗？做完手术后，我能恢复正常饮食吗？做完手术后，我能恢复正常饮食吗？亚硝胺类化合物亚硝胺类化合物酸菜和霉变食物酸菜和
5、霉变食物不良的饮食习惯和嗜不良的饮食习惯和嗜好好营养和微量元素缺营养和微量元素缺乏乏家族倾向性家族倾向性生物因素（真菌）生物因素（真菌）放疗放疗 免疫免疫 治疗治疗中医中中医中药治疗药治疗 手术手术 治疗治疗 化疗化疗放疗放疗首选方法首选方法饮食护理饮食护理少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量。少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量。注意观察进食后的反应，避免刺激性食注意观察进食后的反应，避免刺激性食物和碳酸饮料，避免进食过快、过量及物和碳酸饮料，避免进食过快、过量及带骨刺或硬质食物，质硬的药片可碾碎带骨刺或硬质食物，质硬的药片可碾碎后服用。后服用。饮食护理饮食护理肠蠕动恢复后，经十二指肠营肠蠕动恢复后
6、，经十二指肠营养管滴入营养液，如混合奶、菜汁、果汁养管滴入营养液，如混合奶、菜汁、果汁、米汤等。注入量可由第一天的、米汤等。注入量可由第一天的500 ml，分，分23次滴注，以后每天根据患者的耐次滴注，以后每天根据患者的耐量增加至量增加至1 5002 000 ml。饮食护理饮食护理v经过充分的术前积极治疗与准备，患者于经过充分的术前积极治疗与准备，患者于2013年年5月月30日在全麻插管下行食管癌根治术，于日在全麻插管下行食管癌根治术，于18:15 术毕安返术毕安返ICU，麻醉未醒，予持续呼吸，麻醉未醒，予持续呼吸机辅助呼吸，心电监护。手术当日夜间心率较快机辅助呼吸，心电监护。手术当日夜间心率
7、较快，最高，最高160次次/分，分，BE：-8.8.mmol/L,考虑考虑欠容，予补液，纠酸，镇静后好转。于术后第一欠容，予补液，纠酸，镇静后好转。于术后第一天上午脱机，自主呼吸良好。天上午脱机，自主呼吸良好。v术后第二天术后第二天6月月1日日06:20,患者自患者自行拔出十二指肠营养管，鼻胃管，行拔出十二指肠营养管，鼻胃管，拒绝抽血，输液治疗，表现固执，拒绝抽血，输液治疗，表现固执，偏激，表示要求回当地医院治疗。偏激，表示要求回当地医院治疗。患者拒绝监护室治疗，于积极安抚患者拒绝监护室治疗，于积极安抚无效，无效，遵医嘱于遵医嘱于6月月1日日12:30转转普通病房继续治疗。普通病房继续治疗。术
8、后护理诊断术后护理诊断vP P1 1.焦虑：与对癌症的恐惧与担心疾焦虑：与对癌症的恐惧与担心疾病预后有关病预后有关v抑郁心理抑郁心理 抑郁的显著特征是情绪低落，是一抑郁的显著特征是情绪低落，是一种极为复杂的情绪障碍。种极为复杂的情绪障碍。表现为个性固执，偏激，检查及治表现为个性固执，偏激，检查及治 疗不合作疗不合作v6月月2日日 患者呼吸困难，转入患者呼吸困难，转入ICU后经口后经口腔吸痰，面罩给氧，初时腔吸痰，面罩给氧，初时SPO2波动在波动在50-70%，后患者咳嗽排痰无力，呼吸短，后患者咳嗽排痰无力，呼吸短促，费力，面罩大流量下低至促，费力，面罩大流量下低至30%，立，立即致电麻醉科气管
9、插管，插管后，给予即致电麻醉科气管插管，插管后，给予100%纯氧，纯氧，SPO2波动于波动于87%。患者呼吸浅快，纯氧下患者呼吸浅快，纯氧下SPO2下降至下降至60-70%，立即予行气管切开，夜间安静，立即予行气管切开，夜间安静，SPO2在在91-99%之间。患者咳痰无力，之间。患者咳痰无力，6月月6日，行支气管镜检查与灌洗治疗，可日，行支气管镜检查与灌洗治疗，可见黄粘分泌物及白色附着物，考虑肺部感见黄粘分泌物及白色附着物，考虑肺部感染。染。v6月月8日（术后第九天），胃管引流清亮黄绿色液日（术后第九天），胃管引流清亮黄绿色液体，量不多，遵医嘱予体，量不多，遵医嘱予5%GNS以以20ml/h泵
10、入泵入胃管，无不适胃管，无不适,6月月9日增加到日增加到30ml/h，9日左日左胸管共引出清亮淡黄色液体胸管共引出清亮淡黄色液体900ml，予胸水乳糜，予胸水乳糜试验，胃管内注入美兰试验，结果均为阴性，暂试验，胃管内注入美兰试验，结果均为阴性，暂不考虑瘘口出现不考虑瘘口出现v6月月10日，左胸管引出日，左胸管引出150ml淡黄色清亮液体淡黄色清亮液体，11日予以胃管内营养液泵入，逐渐加量，患者日予以胃管内营养液泵入，逐渐加量，患者无明显不适，并逐渐减低呼吸机参数，间断脱机无明显不适，并逐渐减低呼吸机参数，间断脱机。v6月月14日，患者在全麻下行空肠造瘘术，术毕安日，患者在全麻下行空肠造瘘术，术
11、毕安返返ICU，后予以流质泵入，逐渐加量。，后予以流质泵入，逐渐加量。v6月月18日，患者手术至今一直未解大日，患者手术至今一直未解大便，腹部稍膨，腹部听诊便，腹部稍膨，腹部听诊5min未闻未闻及肠鸣音，胃肠功能较差，停用空肠及肠鸣音，胃肠功能较差，停用空肠营养，加强静脉营养。持续气管内给营养，加强静脉营养。持续气管内给氧，氧，SPO2波动在波动在97-100%之间之间，患者能自行咳出黄稀痰，予，患者能自行咳出黄稀痰，予19日日复查复查CT后转普通病房继续治疗。后转普通病房继续治疗。心理护理心理护理心理护理的基本方法心理护理的基本方法v1 1、建立良好的护患关系、建立良好的护患关系v护患关系是
12、心理护理的基础，也是心护患关系是心理护理的基础，也是心理护理成败的关键，其理护理成败的关键，其 建立在相互尊建立在相互尊重、信任和合作的基本上这种关系重、信任和合作的基本上这种关系主要是通过护理人员的言行、神态去主要是通过护理人员的言行、神态去影响病人而建立了良好的护患关系，影响病人而建立了良好的护患关系，护理人员就可以更深入细致地了解病护理人员就可以更深入细致地了解病人的各种情况，并通过自己的言语、人的各种情况，并通过自己的言语、表情、态度和行为去影响他们，进一表情、态度和行为去影响他们，进一步建立起信任感，促使病人产生安全步建立起信任感，促使病人产生安全感和增强康复的信心。感和增强康复的信
13、心。v2 2、促进病友间良好的交往、促进病友间良好的交往 病友间良好的交往可以增进他们之间的友谊，病友间良好的交往可以增进他们之间的友谊，促使彼此间相互帮助和照顾，这对消除病人的不促使彼此间相互帮助和照顾，这对消除病人的不良情绪是极其有利的。护理人员一方面应鼓励和良情绪是极其有利的。护理人员一方面应鼓励和引导这些良好的交往引导这些良好的交往 另外还应注意分别安置病情不同的病人，避免另外还应注意分别安置病情不同的病人，避免不良刺激的相互干扰不良刺激的相互干扰 家属及亲友的言语、举止和情绪直接影响病人，家属及亲友的言语、举止和情绪直接影响病人，他们的良好情绪特别能使病人得到安慰和支持他们的良好情绪
14、特别能使病人得到安慰和支持因此要重视家属和亲友也是心理护理的对象，对因此要重视家属和亲友也是心理护理的对象，对他们进行宣传和教育，使他们懂得如何用自己的他们进行宣传和教育，使他们懂得如何用自己的情绪去影响病人，影响治疗，要求他们不论遇到情绪去影响病人，影响治疗，要求他们不论遇到什么情况都需保持沉着冷静的态度，和颜悦色地什么情况都需保持沉着冷静的态度，和颜悦色地给病人以安慰、鼓励和支持，切不可形露于色。给病人以安慰、鼓励和支持，切不可形露于色。v4 4、加强护理健康教育加强护理健康教育 介绍病区环境及管床医师和护士，介介绍病区环境及管床医师和护士，介绍病人结识同类手术康复者，使病人通绍病人结识同
15、类手术康复者，使病人通过后者的现身说法体会成功的经验。以过后者的现身说法体会成功的经验。以认真细致的工作态度、娴熟的技术赢得认真细致的工作态度、娴熟的技术赢得病人的信任。病人的信任。术后护理诊断术后护理诊断vP P2 2.有有引流管脱出引流管脱出的危险：与护理操作不当、患者的危险：与护理操作不当、患者不配合治疗有关不配合治疗有关 护理措施：护理措施：妥善固定，防止扭曲和受压。妥善固定，防止扭曲和受压。翻身时，保持引流管长度，勿强行牵拉。翻身时，保持引流管长度，勿强行牵拉。胃管脱出后应严密观察病情，立即通知医生，不胃管脱出后应严密观察病情，立即通知医生，不可盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口
16、瘘可盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。术后护理诊断术后护理诊断vP P3 3.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与术与术后患者长期无法进食有关后患者长期无法进食有关v护理措施：护理措施：病人长期不能进食且营养病人长期不能进食且营养状况差，应静脉补充液体、电解质或状况差，应静脉补充液体、电解质或者提供肠内、肠外营养。低蛋白血症者提供肠内、肠外营养。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正.术后护理诊断术后护理诊断：与呼吸道分泌：与呼吸道分泌物增加，患者咳痰无力有关物增加，患者咳痰无力有关v术后气管插管者，术后气管插管者，肺部体疗，间断气肺
17、部体疗，间断气管内湿化，及时吸痰，必要时纤维支气管内湿化，及时吸痰，必要时纤维支气管镜吸痰。管镜吸痰。v营养支持治疗。营养支持治疗。胃肠减压的护理胃肠减压的护理v 术后留置胃肠减压管，目的是减轻腹胀，减少残胃胀气对吻合口的影响。胃肠减压的护理胃肠减压的护理v妥善固定胃管和十二指肠营养管，记录好长度并在鼻尖处做记号;向患者反复交代，各管道的目的及重要性;各班严格床旁交接，以防脱出或自行拔除。一经脱出，避免盲目重插，以免损伤吻合口。v保持胃肠减压管通畅，观察记录引流液的性质、量。术后2448 h引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应立即报告医生处理。保持通畅。胃肠减压管保留57 d，以减少吻
18、合口张力，以利愈合。v每日口腔护理两次，可坐起的患者，鼓励患者自己漱口刷牙，清洁效果更好。十二指肠营养管的护理十二指肠营养管的护理v 食道血供呈节段性、缺乏浆膜层，故吻合口愈合食道血供呈节段性、缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，术后应严格禁食和禁水，每日由静脉补液较慢，术后应严格禁食和禁水，每日由静脉补液。术后。术后2448 h，肠蠕动恢复后，经导管滴入，肠蠕动恢复后，经导管滴入营养液，如混合奶、菜汁、果汁、米汤等。注入营养液，如混合奶、菜汁、果汁、米汤等。注入量可由第一天的量可由第一天的500 ml，分，分23次滴注，以次滴注，以后每天根据患者的耐量增加至后每天根据患者的耐量增加至1 5002
19、000 ml。输注时患者应取头高。输注时患者应取头高3045或半坐或半坐卧位，以防止误吸。滴注前注意管道长度，确保卧位，以防止误吸。滴注前注意管道长度，确保注入肠道注入肠道;注入温度以注入温度以38左右为宜左右为宜;滴注后用滴注后用温开水或生理盐水冲洗，以清洁鼻饲管内腔，防温开水或生理盐水冲洗，以清洁鼻饲管内腔，防止食物粘堵管腔，然后以无菌纱块包扎鼻饲管止食物粘堵管腔，然后以无菌纱块包扎鼻饲管,并妥善固定鼻饲管根部，防止滑脱。观察患者有并妥善固定鼻饲管根部，防止滑脱。观察患者有无腹痛、腹泻、腹胀等情况。十二指肠营养管可无腹痛、腹泻、腹胀等情况。十二指肠营养管可维持维持10 d左右。左右。v1、
20、卧位、卧位 滴入营养液时患者取半卧位，以免液滴入营养液时患者取半卧位，以免液体返流对吻合口产生张力，加速排空体返流对吻合口产生张力，加速排空v2、操作中切勿将营养液当成静脉输液注入体内、操作中切勿将营养液当成静脉输液注入体内，在操作中悬挂明显的标志以示区分，同时在导，在操作中悬挂明显的标志以示区分，同时在导管处也应做好标识。管处也应做好标识。v3、营养液温度、营养液温度 掌握在掌握在3840。肠道平滑。肠道平滑肌对温度的刺激敏感，若温度低于肌对温度的刺激敏感，若温度低于37，可刺激，可刺激肠蠕动加快导致腹泻。肠蠕动加快导致腹泻。术后护理诊断术后护理诊断v P P4 4.有皮肤受损的危险：与患者
21、营养不良，消瘦有关有皮肤受损的危险：与患者营养不良，消瘦有关v 护理措施：护理措施：v 1 1 勤翻身，勤翻身，Q2HQ2H翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后在身体着力空隙处垫海绵或软枕受压的骨突出处要翻身后在身体着力空隙处垫海绵或软枕受压的骨突出处要用海绵或海绵圈垫空，避免压迫。用海绵或海绵圈垫空，避免压迫。v 2 2 勤擦洗勤擦洗 注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便 浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。肤血液循环。v 3 3 勤整
22、理勤整理 床上不能有硬物、渣屑，床单不能有皱折。床上不能有硬物、渣屑，床单不能有皱折。v 4 4 勤更换勤更换 及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料浸湿的伤口敷料早期表现早期表现1.哽噎感哽噎感2.胸骨后烧灼感胸骨后烧灼感3.异物感异物感症状时重时轻症状时重时轻进展期表现进展期表现晚期表现晚期表现1.侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳2.神经受累：声音嘶哑、神经受累：声音嘶哑、Horner综合综合征征3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移：黄疸、腹水、昏迷远处转移：黄疸、腹水、昏迷空肠造瘘管空肠造瘘管空肠造瘘管的护理空肠造瘘管的护理v1，心理护理，心理护理v2，卧位，卧位v3，营养液温度，营养液温度v4，标识清楚，标识清楚v5，保持通畅，保持通畅v6，病情观察，病情观察v7，皮肤护理，皮肤护理谢谢！谢谢！
