1、Esophageal carcinoma 学习目标学习目标识记：n食管癌的病因、分型、转移途径理解：n食管癌病人的临床表现及处理原则运用：n指导食管癌病人进行术前准备n分析不同食管癌病人术后病情，并制定有针对性的护理措施 食管癌是人类较常见的恶性肿瘤之一，食管癌是人类较常见的恶性肿瘤之一，每年大约有每年大约有3030万人死于食管癌。万人死于食管癌。我国食管癌发病率男性约为我国食管癌发病率男性约为31.66/1031.66/10万万,女性约为女性约为15.93/1015.93/10万，占各部位癌死亡万，占各部位癌死亡的第二位。的第二位。我国发病率以河南省林县最高。我国发病率以河南省林县最高。颈段
2、：颈段：自食管入口自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口至胸骨柄上沿的胸廓入口胸段：胸段：胸上段胸上段胸廓入口至气管分叉平胸廓入口至气管分叉平面面胸中段胸中段气管分叉平面至贲门口气管分叉平面至贲门口全长上全长上1/2胸下段胸下段气管分叉平面至贲门口气管分叉平面至贲门口全长下全长下1/2胸中段胸中段胸下段胸下段胸上胸上段段食管解剖特点食管解剖特点 无浆膜层无浆膜层 食管血供：节段性食管血供：节段性 三处生理性狭窄三处生理性狭窄食管三个生理性狭窄食管三个生理性狭窄 食管入口处食管入口处 主动脉弓平面主动脉弓平面 膈肌裂口处膈肌裂口处病因病因未明，有多方面因素。病因未明，有多方面因素。1、化学物质：如长期
3、进食含亚硝胺量较、化学物质：如长期进食含亚硝胺量较高的食物；高的食物；2、生物因素：如某些真菌有致癌作用，、生物因素：如某些真菌有致癌作用，有些真菌能促使亚硝胺及其前体形成；有些真菌能促使亚硝胺及其前体形成；3、缺乏某些微量元素和、缺乏某些微量元素和维生素维生素：如：如维生维生素素A、B2、C，铝、铁、锌、氟、硒等。铝、铁、锌、氟、硒等。4、遗传易感因素：食管癌有显著的家族、遗传易感因素：食管癌有显著的家族聚集现象，在高发区河南林县，食管癌聚集现象，在高发区河南林县，食管癌的阳性家族史为的阳性家族史为60。5、饮食习惯：烟、酒、热食热饮、长期、饮食习惯：烟、酒、热食热饮、长期饮烈性酒、嗜好吸烟
4、、食物过硬、过热、饮烈性酒、嗜好吸烟、食物过硬、过热、进食过快进食过快6、其它因素：食管慢性炎症，贲门失弛、其它因素：食管慢性炎症，贲门失弛缓症、胃食管反流等与食管癌发生有关。缓症、胃食管反流等与食管癌发生有关。一、组织学类型 细胞类型细胞类型 1 鳞状细胞癌鳞状细胞癌：95 2 腺癌：腺癌：17(国外报道达国外报道达30)3 未分化癌：常见未分化癌：常见 4 癌肉瘤：少见癌肉瘤：少见髓 质 型蕈 伞 型溃 疡 型缩 窄 型(硬 化 型)病 理 形 态早期原位癌，中晚期按病理形态分四种正正 常常正常食道粘膜正常食道粘膜1 1髓质型：髓质型：最常见最常见（6060），向腔内外发），向腔内外发展，
5、管壁增厚，展，管壁增厚，坡状坡状隆起，易累及邻近隆起，易累及邻近器官，常浸润食管全周。对放疗敏感性器官，常浸润食管全周。对放疗敏感性差，切除率低，预后不良。差，切除率低，预后不良。2 2蕈伞型：蕈伞型：1515，为一椭圆形肿块，向，为一椭圆形肿块，向腔内腔内蘑菇样蘑菇样突起，其边缘与正常粘膜分突起，其边缘与正常粘膜分界较清，表面形成溃疡，界较清，表面形成溃疡，外侵少，切除外侵少，切除率高，预后较好。率高，预后较好。3 3溃疡型溃疡型：1010表现为塌陷而边缘表现为塌陷而边缘清楚的溃疡。常累及周围组织，梗阻症清楚的溃疡。常累及周围组织，梗阻症状轻。状轻。预后不佳。预后不佳。4 4缩窄型：缩窄型：
6、1010，有明显的纤维组织增，有明显的纤维组织增生，形成环形狭窄，长度生，形成环形狭窄，长度3-5cm3-5cm，上段，上段食管易出现扩张，梗阻症状重，预后差。食管易出现扩张，梗阻症状重，预后差。直 接 扩 散淋 巴 转 移血 行 转 移转 移 方 式（二）转移途径 1 1直接浸润：直接浸润：随病情进展，浸犯于食管外。浸犯喉、随病情进展，浸犯于食管外。浸犯喉、气管、支气管、肺主动脉、喉返神经等。气管、支气管、肺主动脉、喉返神经等。2 2淋巴道转移：淋巴道转移：食管的淋巴转移主要的纵行方向转移，食管的淋巴转移主要的纵行方向转移，首先转移主要是食管旁淋巴转移。首先转移主要是食管旁淋巴转移。3 3血
7、行转移：为晚期表现，常见于肝、血行转移：为晚期表现，常见于肝、肺、骨。肺、骨。早期三感一痛进展期晚期侵犯及转移，恶病质进行性吞咽困难典型症状 不明显，无吞咽困难，可有三感一痛不明显，无吞咽困难，可有三感一痛 三感：三感：1.1.咽下食物哽噎感咽下食物哽噎感 2.2.食物通过停滞感食物通过停滞感 3.3.食管内异物感食管内异物感 一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩 擦样疼痛擦样疼痛进行性吞咽困难缩窄型一最重；缩窄型一最重；髓质型和蕈伞型髓质型和蕈伞型重；重；溃疡型溃疡型轻轻 浸犯及转移症状浸犯及转移症状 喉返神经喉返神经声嘶声嘶；颈交感神经节颈交感神经节Home
8、rHomer综合症综合症；气管及支气管气管及支气管气管食管瘘气管食管瘘；膈神经受累膈神经受累膈肌麻痹膈肌麻痹呼吸困难及膈呼吸困难及膈 肌反常运动肌反常运动 肝转移肝转移黄疸、腹水黄疸、腹水 锁骨上神经转移锁骨上神经转移锁骨上肿块锁骨上肿块X线钡餐检查食管镜检查食管拉网脱落细胞检查CT与MRI辅助检查1.X线检查：线检查：早期表现为：早期表现为：食管粘摸皱襞增粗，中断、紊乱。食管粘摸皱襞增粗，中断、紊乱。小的充盈缺损。小的充盈缺损。食管壁僵硬，蠕动差。食管壁僵硬，蠕动差。小龛影。小龛影。食管癌（蕈伞型）食管癌（蕈伞型）食管中上段主动脉食管中上段主动脉水平管腔内有不规水平管腔内有不规则的则的菜花状
9、充盈缺菜花状充盈缺损损，粘膜破坏。并，粘膜破坏。并有不规则溃疡。有不规则溃疡。食管癌（缩窄型）。食管癌（缩窄型）。食管中段见长约食管中段见长约3cm 的的管腔狭窄管腔狭窄，狭窄为，狭窄为向心性，与正常食管向心性，与正常食管分界突然，以上食管分界突然，以上食管明显扩张。明显扩张。食管癌（溃疡型）食管癌（溃疡型）食管前壁见一腔内食管前壁见一腔内扁平龛影扁平龛影，边缘不，边缘不规则，规则，周围有不规周围有不规则的结节状透亮带则的结节状透亮带，正常粘膜在龛影邻正常粘膜在龛影邻近处中断。近处中断。食管癌（髓质型）食管癌（髓质型）食管下段左侧壁食管下段左侧壁见长约见长约12cm巨大巨大充盈缺损充盈缺损，边
10、缘，边缘毛糙，管腔狭窄，毛糙，管腔狭窄，同时食管向右推同时食管向右推移。移。脱落细胞学检查：脱落细胞学检查：普查筛选普查筛选 带网气囊食管细胞采集器带网气囊食管细胞采集器作食管拉网检作食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率查脱落细胞，早期病变阳性率90909595。其他其他 CTCT、超声内镜检查（、超声内镜检查（EUSEUS）等可用于）等可用于判断食管癌的浸润层次，向外扩展判断食管癌的浸润层次，向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结或腹内程度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等。脏器转移等。l以手术治疗为主，辅以化疗、放疗以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗等综合治疗 l不治疗，自然发展不超过不
11、治疗，自然发展不超过1010个月个月 l治疗五年生存率不超过治疗五年生存率不超过30%30%治疗要点（一）手术治疗（一）手术治疗 1、根治性手术、根治性手术 2、非根治性手术、非根治性手术（二）（二）放射疗法放射疗法（三）化学药物治疗（三）化学药物治疗手术治疗手术治疗首选方法首选方法1.适应症：适应症：病人全身情况良好，心、肺主要脏器病人全身情况良好，心、肺主要脏器功能基本正常，估计能耐受手术者无功能基本正常，估计能耐受手术者无远处转移局部病变可以切除者。远处转移局部病变可以切除者。2.手术禁忌证：手术禁忌证：全身情况差，已呈恶病质全身情况差，已呈恶病质 病变侵犯病变侵犯范围大，有明显外侵及穿
12、孔倾向范围大，有明显外侵及穿孔倾向 已有已有远处转移远处转移 手术径路：手术径路：常用左胸切口常用左胸切口 中段食管癌切除可用右胸切口、也可用中段食管癌切除可用右胸切口、也可用胸腹联合切口或颈胸腹三切口。胸腹联合切口或颈胸腹三切口。手术范围：手术范围：切除长度应在距肿瘤上下切除长度应在距肿瘤上下5.0cm5.0cm以上切除以上切除 广度应包括肿瘤周围的纤维组织和所有广度应包括肿瘤周围的纤维组织和所有淋巴结淋巴结放射治疗放射治疗 放射和手术综合治疗可增加手术切除放射和手术综合治疗可增加手术切除率，也可提高远期生存率率，也可提高远期生存率 单纯放射治疗：多用于颈段、胸上段单纯放射治疗：多用于颈段、
13、胸上段食管癌或有手术禁忌而病变不长者食管癌或有手术禁忌而病变不长者 组织灌注量的改变 与手术失血有关 清理呼吸道无效 与手术麻醉有关 营养失调（低于机体需要量）与进食减少和癌肿消耗有关 体液不足 与进食困难、摄入不足有关 焦虑 对疾病的进展、术后能否正常进食表示担忧 有感染的危险 与食物返流、手术污染有关 口腔粘膜受损 与食物返流、术后一段时间内不能进食有关 潜在并发症 水、电解质紊乱，肺内感染，吻合口瘘心理支持改善营养状况口腔护理胃肠道准备呼吸道准备术前护理胃肠道准备（1）术前）术前1周遵医嘱给予病人分次口服抗周遵医嘱给予病人分次口服抗生素溶液。生素溶液。（2）术前）术前3日改流质饮食，术前
14、日改流质饮食，术前1日禁食。日禁食。（3）对进食后有滞留或返流者，术前）对进食后有滞留或返流者，术前1日日晚遵医嘱予以生理盐水晚遵医嘱予以生理盐水100ml加抗生素加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃。经鼻胃管冲洗食管及胃。胃管可在术中放胃管可在术中放 （4）结肠代食管手术病人）结肠代食管手术病人 术前术前35日口服抗生素，如甲硝唑、庆日口服抗生素，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等；大霉素或新霉素等；术前术前2日进食无渣流质，日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠后禁饮禁食。术前晚行清洁灌肠后禁饮禁食。呼吸道准备：戒烟2周以上，深呼吸，有效咳嗽，使用抗生素等治疗严密观察生命体征胸腔闭式引流的护理结肠代食管术后护
15、理胃肠减压护理饮食护理术后并发症的预防与护理术后护理呼吸道护理胃肠造瘘术后的护理 1.1.观察生命体征观察生命体征 1 1监测并记录生命体征，每监测并记录生命体征，每3030分钟分钟1 1次，次，平稳后可平稳后可1 12 2小时小时1 1次。次。2呼吸道护理 密切密切观察观察呼吸状态、频率和节律，听诊双肺呼吸状态、频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆。呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆。气管插管拔除前，随时气管插管拔除前，随时吸痰吸痰，保持气道通畅。，保持气道通畅。术后第术后第1 1日每日每1-21-2小时鼓励病人深呼吸、吹气小时鼓励病人深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器，促使肺膨胀。球、吸
16、深呼吸训练器，促使肺膨胀。痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快、发痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰阻塞现象时，应立即行绀、呼吸音减弱等痰阻塞现象时，应立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰，气管切开后按气管切开痰或气管切开吸痰，气管切开后按气管切开常规护理。常规护理。3维持胸腔闭式引流通畅，观察引流液量、性状并记录 活动性出血活动性出血：术后：术后3h3h内内100ml/h100ml/h，呈鲜红，呈鲜红色并有较多血凝块，病人烦躁不安、血色并有较多血凝块，病人烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少；压下降、脉搏增快、尿
17、少；食管吻合口瘘：引流液中有食管吻合口瘘：引流液中有食物残渣食物残渣；乳糜胸：引流量多，乳糜胸：引流量多，由清亮渐转浑浊由清亮渐转浑浊。拔管：术后拔管：术后2-32-3日，引流液颜色由暗红日，引流液颜色由暗红色血性液逐渐变淡，量减少，色血性液逐渐变淡，量减少，24h24h50ml50ml，可。，可。拔管后：观察伤口有无渗出，有无胸闷、拔管后：观察伤口有无渗出，有无胸闷、气促，是否有胸腔内有较多残留积液的气促，是否有胸腔内有较多残留积液的征象，若有异常及时报告医生，征象，若有异常及时报告医生，X X线胸线胸片证实后行胸腔穿刺排液。片证实后行胸腔穿刺排液。4饮食护理 术后禁食期间不可下咽唾液术后禁
18、食期间不可下咽唾液，以免感，以免感染造成食管吻合口瘘；染造成食管吻合口瘘；术后术后3-43-4日吻合口处于充血水肿期，需日吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食；禁饮禁食；禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充水分和营养；补充水分和营养；术后术后3 34 4日待肛门排气、胃肠减压引日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管；流量减少后，拔除胃管；第五天可进无渣流质饮食。以水为主，第五天可进无渣流质饮食。以水为主，每次每次5050毫升，每毫升，每2 2小时一次。第六天进流小时一次。第六天进流质饮食，以米汁为主，每质饮食，以米汁为主，每3 3小时一次，每小时一次，每次次1
19、00100毫升。第七天以鸡蛋汤，稀饭为主，毫升。第七天以鸡蛋汤，稀饭为主，每次每次200200毫升。每毫升。每4 4小时一次。一般于术小时一次。一般于术后第十二天进半流质饮食，以清淡、易后第十二天进半流质饮食，以清淡、易消化消化(消化食品消化食品)的食物为主。食管癌病的食物为主。食管癌病人手术后饮食应循序渐进、少量多餐，人手术后饮食应循序渐进、少量多餐，促进消化功能的恢复。促进消化功能的恢复。5胃肠减压的护理（1 1）保持胃管通畅，妥善固定，防止脱出。）保持胃管通畅，妥善固定，防止脱出。（2 2）严密观察引流量、性状、气味并准确记录。）严密观察引流量、性状、气味并准确记录。正常：术后正常：术后
20、6 612h12h内少量血性液或咖啡色液，内少量血性液或咖啡色液，以后颜色将逐渐变浅。以后颜色将逐渐变浅。吻合口出血：引流出大量鲜血或血性液，病人吻合口出血：引流出大量鲜血或血性液，病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等。出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等。经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。（3 3）胃管不通畅时，少量生理盐水冲洗胃管不通畅时，少量生理盐水冲洗并及时并及时回抽。胃管脱出后应严密观察病情，回抽。胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲不应再盲目插入目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。6胃肠造瘘术后的护理 观察造瘘管周围
21、有无渗出液或胃液漏出。观察造瘘管周围有无渗出液或胃液漏出。及时更换渗湿的敷料、瘘口周围涂氧化及时更换渗湿的敷料、瘘口周围涂氧化锌软膏或置凡士林纱布。锌软膏或置凡士林纱布。胃造瘘管均应妥善固定，防止脱出、阻胃造瘘管均应妥善固定，防止脱出、阻塞。塞。7结肠代食管术后护理 保持置于结肠袢内的减压管通畅。保持置于结肠袢内的减压管通畅。注意观察腹部体征。注意观察腹部体征。从减压管内吸出大量血性液或呕吐大量从减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡样液并伴全身中毒症状，应考虑代咖啡样液并伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠袢坏死，应立即通知医生并食管的结肠袢坏死，应立即通知医生并配合抢救。配合抢救。结肠代食管的
22、病人，有粪便气味，指导结肠代食管的病人，有粪便气味，指导注意口腔卫生。注意口腔卫生。8并发症的护理（1 1）吻合口瘘：严重的并发症吻合口瘘：严重的并发症原因：原因：食管的解剖特点，如无浆膜覆盖、肌纤维食管的解剖特点，如无浆膜覆盖、肌纤维呈纵形走向，易发生撕裂；呈纵形走向，易发生撕裂；食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血；吻合口张力太大；血；吻合口张力太大；感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。临床表现：呼吸困难、胸腔积液、全身中毒临床表现：呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，包括高热、血白细胞计数升高，休克症状，包括高热、血
23、白细胞计数升高，休克甚至脓毒血症。甚至脓毒血症。多发生在术后多发生在术后5 51010日日。禁食；禁食；胸腔闭式引流；胸腔闭式引流；加强抗感染治疗及肠外营养支持；加强抗感染治疗及肠外营养支持；严密观察生命体征，若出现休克症状，严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗；应积极抗休克治疗；需再次手术者，完善术前准备。需再次手术者，完善术前准备。（2）乳糜胸：严重的并发症，多发生在术后严重的并发症，多发生在术后2 21010日日 原因：原因：伤及胸导管伤及胸导管 术后早期：淡血性或淡黄色液，量较多；术后早期：淡血性或淡黄色液，量较多；进食后：乳糜液漏出量增多，大量积聚在胸进食后：乳糜液漏出
24、量增多，大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵隔并使之向健侧移位。腔内，可压迫肺及纵隔并使之向健侧移位。病人表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下病人表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。降。未及时治疗，可在短时期内造成全身消耗、未及时治疗，可在短时期内造成全身消耗、衰竭而死亡。衰竭而死亡。健康教育 加强营养 睡眠、休息、活动 口腔卫生 自我观察，3-4周有吞咽困难，吻合口瘘 定期复查 用于食管癌普查的检查方法是 A食管吞钡X线检查 D食管镜检查 C食管拉网脱落细胞学检查 DCT EMRI 最常用的代食管器官是 A胃 B回肠 C空肠 D直肠 E左下结肠 食管癌好发于 A颈段食管 B胸上段食管 C胸中段食管 D胸下段食管 E腹段食管 104食管癌根治术后，胃管不通的处理措施是 A少量等渗盐水低压冲洗 B大量盐水用力冲洗 C向上提胃管 D向下送胃管 E拔出胃管更换 食管癌术后出现乳糜胸多因术中损伤了 A主动脉 B支气管 C胸导管 D右淋巴管 患者男性，60岁。行食管癌根治术后第8天，进少量流质饮食后出现高热、胸痛。最可能的问题是 A脓胸 B乳糜胸 C吻合口瘘 D吻合口狭窄 E反流性食管炎
