1、 餐后高血糖的防治餐后高血糖的防治 血糖的来源和去路食物糖类肝糖原非糖物质血糖 3.95.6 mmol/L来源来源去路去路糖原氧化供能其他糖及非糖物 尿糖消化吸收分解糖异生 合成分解转化8.3-9.4mmol/L体内稳态：充足营养，保证细胞 存活和生长 空腹：从储存的组织释放能量 和营养维持生理功能 餐后：能量和营养物质被贮藏 以备不时之需 空腹血糖：胰岛素分泌减少 胰高糖素增加 胃肠激素减少 G产生增加，周围组织血 糖摄取减少，脂肪分解增加餐后状态：进食到血浆G、FFA、氨基酸和TG恢复至餐 前水平餐后血糖状态的定义和持续时间餐后血糖状态的定义和持续时间早餐 午餐 晚餐 0:00 4:00
2、早餐 上午 上午 8:00 11:00 2:00 5:00 上午 上午 下午 下午为了解日间血糖波动情况而确定的每日采血时间为了解日间血糖波动情况而确定的每日采血时间餐后状态餐后状态吸收后状态吸收后状态(餐前状态餐前状态)空腹状态空腹状态 正常人：混合餐后血糖在30-60分达高 峰，90分钟内恢复至餐前水平 胰岛素分泌增加 胰高糖素分泌减少 胃肠激素分泌增加 餐后高血糖程度：餐前血糖水平 食物吸收多少 血糖清除速度 DM：由餐后恢复至餐前状态时间明显由餐后恢复至餐前状态时间明显 长，故一天中大部份时间处于餐长，故一天中大部份时间处于餐 后状态后状态2TDM的三个阶段阶段 病理生理 指标第一 I
3、R 胰岛素 正常血糖第二 IR 进餐后早期胰岛进餐后早期胰岛 IGT 素分泌受损素分泌受损第三 严重IR 胰岛素释放受损 空腹高血糖 内生G释放 餐后高血糖 大量证据表明大量证据表明:持续高血糖状态是引持续高血糖状态是引起糖尿病血管病变的主要原因。起糖尿病血管病变的主要原因。故严格故严格控制血糖是预防或延缓糖尿病慢性并发控制血糖是预防或延缓糖尿病慢性并发症的关键。症的关键。以往以往:重视空腹血糖的控制，而对餐重视空腹血糖的控制，而对餐后高血糖的危害性认识不足，重视不够。后高血糖的危害性认识不足，重视不够。近年逐渐关注对餐后高血糖的防治。近年逐渐关注对餐后高血糖的防治。餐后高血糖症餐后高血糖症
4、空腹血糖正常的餐后高血糖症空腹血糖正常的餐后高血糖症:糖糖 耐量低减耐量低减(IGT)和轻型糖尿病和轻型糖尿病 空腹血糖增高的餐后高血糖症空腹血糖增高的餐后高血糖症:如如 糖尿病。糖尿病。IGT有关的餐后高血糖症的发生机理、有关的餐后高血糖症的发生机理、临临 床意义和防治措施。床意义和防治措施。发生机理发生机理IGT是是2型型DM自然史中的一个阶段。自然史中的一个阶段。2 型型DM:胰岛素的抵抗和胰岛胰岛素的抵抗和胰岛B 细胞的功细胞的功 能缺陷及二者的相互作用，多数能缺陷及二者的相互作用，多数 以胰岛素抵抗起病以胰岛素抵抗起病为代偿胰岛为代偿胰岛 素抵抗素抵抗(所致的胰岛素相对不足所致的胰岛
5、素相对不足)B 细胞功能增强而产生高胰岛细胞功能增强而产生高胰岛 素血症素血症B 细胞功能的减退细胞功能的减退餐餐 后血糖增高后血糖增高(IGT)临床糖尿病。临床糖尿病。1、葡萄糖的摄取、葡萄糖的摄取 组织对葡萄糖的摄取组织对葡萄糖的摄取(GU):胰岛素介导的葡萄糖摄取胰岛素介导的葡萄糖摄取(IMGU)非胰岛素介导的葡萄糖摄取非胰岛素介导的葡萄糖摄取(NIMGU)空腹状态空腹状态:IMGU占葡萄糖清除的占葡萄糖清除的70%以上以上 餐后餐后:IMGU占葡萄糖清除的占葡萄糖清除的80%90%2型型DM:当当B细胞功能开始减退时，细胞功能开始减退时，因餐因餐 后对胰岛素的需求量大，故较早后对胰岛素
6、的需求量大，故较早 出现餐后胰岛素相对不足，餐后出现餐后胰岛素相对不足，餐后 IMGU增加能力有限，致首先出增加能力有限，致首先出 现餐后血糖升高。现餐后血糖升高。2、胰岛素介导的葡萄糖摄取、胰岛素介导的葡萄糖摄取 空腹空腹血糖正常血糖正常:与胰岛素抑制肝糖输出有关与胰岛素抑制肝糖输出有关 餐后餐后血糖正常血糖正常:与胰岛素刺激骨骼对葡萄与胰岛素刺激骨骼对葡萄糖糖 的摄取和利用的摄取和利用 如抑制肝糖输出如抑制肝糖输出50%最大作用时所最大作用时所需的血浆胰岛素浓度为需的血浆胰岛素浓度为30mU/L，而刺激，而刺激骨骼肌对葡萄糖的摄取和氧化骨骼肌对葡萄糖的摄取和氧化50%最大最大作用时所需的血
7、浆胰岛素浓度则达作用时所需的血浆胰岛素浓度则达50100mU/L，故当，故当B细胞开始减退时，可仅细胞开始减退时，可仅表现为餐后高血糖。表现为餐后高血糖。推测多数推测多数 2 型型 DM 病人在空腹血糖病人在空腹血糖增高前增高前 2 5 年，或出现糖尿病临床症状年，或出现糖尿病临床症状前前610年，可能已存在餐后高血糖。年，可能已存在餐后高血糖。重要性重要性 1、流行病学、流行病学 DM 在世界范围内发病率呈逐年上升趋势在世界范围内发病率呈逐年上升趋势大多数地区的大多数地区的IGT患病率高于患病率高于DM 的患病率的患病率 我国我国DM患病率患病率1/1000/年的速度增长，年的速度增长，也也
8、意味着意味着IGT同样以这一速度增长。同样以这一速度增长。中国人中国人DM和和IGT的患病率的患病率研究研究 年龄年龄 样本数样本数 患病率患病率 DM IGT潘孝仁潘孝仁 30-64 90187 0.86 0.62（1981）潘长玉潘长玉 30-64 29858 3.63 4.19（1994）潘孝仁潘孝仁 25-64 224251 2.51 3.30（1995）向红丁向红丁 30-64 38216 2.45 3.64（1996）IGT：不同国籍、种族、生活方式，发病 率差异可达20倍中国大连：20%欧洲：3-10%中国人移居毛里求斯：发生倾向与环境因素有关 2、与、与2型型DM的关系的关系
9、(1)可转变为可转变为2型型DM：2型型DM最危险人群最危险人群 正常糖耐量正常糖耐量IGT 2型型DM IGT的转归的转归:发展为发展为DM、维持、维持IGT 状态、恢复正常糖耐量状态、恢复正常糖耐量 约约30%40%的的IGT将发展为将发展为DM 每年约有每年约有117%的的IGT转为转为DM大庆NGT的IGT随访6年的DM发病率-基线 样本量 6年随访后(%)NGT IGT DM-NGT 1521 75.9 15.3 8.8IGT 279 19.0 45.2 35.8总数 1800 67.1 19.9 13.0-P9.3mmol/L)胰岛素相过不足（尤其空腹胰岛素水平）等胰岛素相过不足（
10、尤其空腹胰岛素水平）等 其中以后两者的关系最密切。其中以后两者的关系最密切。(2)HbA1c:空腹血糖、餐后血糖空腹血糖、餐后血糖 以餐后血糖更为重要以餐后血糖更为重要 UKPDS:HbA1c与空腹血糖分离，与空腹血糖分离，而与餐后血糖相关而与餐后血糖相关(3)葡萄糖的毒性作用葡萄糖的毒性作用 指血糖升高本身可损伤指血糖升高本身可损伤B 细胞功能细胞功能及导致胰岛素抵抗，形成恶性循环，及导致胰岛素抵抗，形成恶性循环，是是糖尿病发病机理中的第三个重要环节。糖尿病发病机理中的第三个重要环节。加重胰岛素抵抗和胰岛加重胰岛素抵抗和胰岛 细胞细胞分泌缺陷分泌缺陷 直接损害终末器官，导致急、慢性并发症直接
11、损害终末器官，导致急、慢性并发症2型糖尿病起病、进展和恶化的重要驱动力型糖尿病起病、进展和恶化的重要驱动力第二相第一相（急性）基础时间进进餐餐时间时间正常正常2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病患者胰岛素型糖尿病患者胰岛素分泌第一时相消失分泌第一时相消失餐后高血糖加重胰岛素分泌缺陷血浆胰岛素血浆胰岛素 3、与糖尿病血管并发症的关系、与糖尿病血管并发症的关系 临床观察临床观察:IGT时，不易发生糖尿病微时，不易发生糖尿病微 血管病变，但已可出现大血血管病变，但已可出现大血 管病变及其危险因子管病变及其危险因子 大庆大庆:IGT 高血压和冠心病高血压和冠心病 较糖耐量正常者高较糖耐量正常者高2.1和和8.
12、9倍倍 首钢首钢:IGT 高血压、冠心病患病率达高血压、冠心病患病率达 29.8%、6.2%，显著高于糖耐量，显著高于糖耐量 正常组正常组 其它其它:餐后血糖升高是颈动脉中内层增餐后血糖升高是颈动脉中内层增 厚的一种独立危险因素厚的一种独立危险因素 IGT和NGT的代谢指标-IGT NGT P-BMI(kg/m2)26.3 24.1 0.01高血压(%)37.2 19.9 0.01UAE(%)10.0 4.32 0.01TC(mmol/L)5.54 5.03 0.01 TG(mmol/L)1.96 1.42 0.01HDL-c(mmol/L)1.28 1.33 0.01-中华内分泌代谢杂志,1
13、997;13(4)NGT、IGT和DM的动脉粥样硬化风险-NGT IGT DM (N=35)(N=60)(N=44)-IMT(MM)0.760.13 0.85 0.18 0.850.16 斑块(%)6.0 13.3 11.4内膜粗糙(%)40.0 66.7 63.3内膜不连续(%)37.8 65.1 61.9-P30岁 男：18048 女：7316 病死率的相对危险性 IGT：男1.51，女1.6 TFG：男1.21，女1.08 4、可逆转性、可逆转性 在在IGT阶段，阶段，存在胰岛素抵抗及轻存在胰岛素抵抗及轻度的胰岛素分泌不足，而随着血糖的控度的胰岛素分泌不足，而随着血糖的控制，制，B 细胞
14、的缺陷有可能逆转。细胞的缺陷有可能逆转。诊诊 断断 为达到早期诊断，应使用餐后为达到早期诊断，应使用餐后2 小时小时血糖作为糖尿病的筛选指标，仅测定空腹血糖作为糖尿病的筛选指标，仅测定空腹血糖可能会造成血糖可能会造成IGT和轻型糖尿病的漏诊。和轻型糖尿病的漏诊。建议建议:疑似病例或高危人群排除糖尿疑似病例或高危人群排除糖尿病时或病时或40 岁以上人群进行健康体检或住院岁以上人群进行健康体检或住院时也应同时测空腹和餐后血糖。时也应同时测空腹和餐后血糖。IGT的诊断标准的诊断标准:成人空腹血糖正常，成人空腹血糖正常，75g 葡萄糖负荷后，葡萄糖负荷后，2小时血小时血 糖在糖在7.8-11.1mmo
15、l/L IGT变化很大，正常人重复进行变化很大，正常人重复进行OGTT时，时，2小时血糖变化可达小时血糖变化可达25%，而发现，而发现IGT者，者，1 个月后复查，个月后复查，30%转为正常，转为正常，54%仍为仍为IGT，16%变为变为DM 诊断诊断IGT需重复一次需重复一次OGTT IGT的防治的防治 早期发现早期发现IGT，对，对IGT 病人进行有效的干病人进行有效的干预治疗对延缓或防止预治疗对延缓或防止IGT向向 2 型型DM 的转化和的转化和减少心血管疾病的发生发展具有重要意义减少心血管疾病的发生发展具有重要意义 IGT的任何干预方法的目的都是将血糖降的任何干预方法的目的都是将血糖降
16、至正常，以打断葡萄糖毒性的恶性循环，至正常，以打断葡萄糖毒性的恶性循环，提高提高组织对胰岛素的敏感性，改善组织对胰岛素的敏感性，改善B细胞功能。细胞功能。1、行为干预、行为干预 合理健康的饮食合理健康的饮食 持之以恒和有效的增加耗氧的活动持之以恒和有效的增加耗氧的活动 减轻体重至正常水平，特别是减少腹部脂肪减轻体重至正常水平，特别是减少腹部脂肪 停止吸烟、停止吸烟、戒酒或减少饮酒戒酒或减少饮酒 已证明，已证明，通过行为干预可减轻通过行为干预可减轻IGT病人的病人的胰岛素抵抗性、纠正高胰岛素血症、改善糖耐胰岛素抵抗性、纠正高胰岛素血症、改善糖耐量和其它心血管的危险因素，有利于防止量和其它心血管的
17、危险因素，有利于防止IGT转化为糖尿病，且行为干预不会有药物的不良转化为糖尿病，且行为干预不会有药物的不良反应。反应。大庆大庆:577例例 IGT 饮食和运动饮食和运动 积极干预组积极干预组6年年2型型DM 41.1%46.0%对照组对照组 67.7%芬兰糖尿病预防研究的芬兰糖尿病预防研究的1年中期报告年中期报告:与对照组比较，强化的饮食控制和个别与对照组比较，强化的饮食控制和个别 指导的增加耗氧的活动能更有效降低指导的增加耗氧的活动能更有效降低IGT患者患者的血糖、血甘油三酯水平、血压、体重。的血糖、血甘油三酯水平、血压、体重。单纯饮食控制：每日单纯饮食控制：每日 水化合物水化合物150g，
18、转变为转变为2型型DM率率饮食和运动：两者结合效果好，饮食和运动：两者结合效果好，体重、体重、PBG、BP、TG顺应性差顺应性差 2、药物干预、药物干预 生活方式的改变并非易事生活方式的改变并非易事,持之以恒的持之以恒的 运动在实施中也有一定的困难，且单运动在实施中也有一定的困难，且单 纯行为干预对纯行为干预对IGT的防治效果也有限的防治效果也有限 近年开始重视对近年开始重视对IGT的药物干预。的药物干预。IGT:干预药物干预药物 降低胰岛素的抵抗性降低胰岛素的抵抗性 及及/或能减少对或能减少对B细胞的刺激细胞的刺激 应符合以下条件应符合以下条件:能改善糖耐量而不引起低血糖能改善糖耐量而不引起
19、低血糖 不刺激不刺激B细胞分泌胰岛素，不会引细胞分泌胰岛素，不会引 起起B细胞功能过早衰退细胞功能过早衰退 能降低血胰岛素水平，至少不增高能降低血胰岛素水平，至少不增高 胰岛素水平胰岛素水平 改善或至少不引起血脂紊乱改善或至少不引起血脂紊乱 不增加体重不增加体重 无明显副作用。无明显副作用。糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 作用机理作用机理:其伴随食糜同时到达小肠上段，能可其伴随食糜同时到达小肠上段，能可 逆性、竞争性抑制逆性、竞争性抑制葡萄糖苷酶，使葡萄糖苷酶，使 食物中碳水化合物分解为葡萄糖减少，食物中碳水化合物分解为葡萄糖减少，因而延缓了葡萄糖的吸收，降低餐后因而延缓了葡萄糖的吸收，降低餐后 高
20、血糖、餐后高胰岛素血症和餐高血糖、餐后高胰岛素血症和餐 后高甘油三脂血症。后高甘油三脂血症。不增高血胰岛素水平不增高血胰岛素水平 单用不引起低血糖单用不引起低血糖目前用于目前用于IGT干预的主要药物。干预的主要药物。3210消化消化/吸收吸收十二指肠十二指肠空空 肠肠回回 肠肠加用拜唐苹加用拜唐苹后后未用拜唐苹未用拜唐苹30cm120cm130cmClisold S.Drugs 1988;35:214-243Ruppin H et al.Gastroenterology 1988;95:93-99拜唐苹拜唐苹 降糖以外其他临床益处降糖以外其他临床益处 改善血脂代谢改善血脂代谢 增加小肠胰高糖素
21、多肽增加小肠胰高糖素多肽-1(GLP-1)分泌分泌 延缓胰岛延缓胰岛细胞功能衰竭细胞功能衰竭 改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗 抑制凝血因子激活抑制凝血因子激活 不增加体重不增加体重 无低血糖发生无低血糖发生 常用常用:阿卡波糖阿卡波糖(acarbose):50mg100mg，每日每日3次次 伏格列波糖伏格列波糖(voglibose)0.2mg，每日，每日2次次 最佳服用时间为开始进餐时最佳服用时间为开始进餐时主要副作用主要副作用:胃肠胀气、腹部不适、腹泻胃肠胀气、腹部不适、腹泻 等，等，一般病人可耐受，从一般病人可耐受，从 小剂量开始给药可以减少胃小剂量开始给药可以减少胃 肠道反应。肠道反应。拜
22、唐苹的安全性 胃肠道副反应（胀气，腹泻）胃肠道副反应（胀气，腹泻）通常小而且呈剂量依赖性通常小而且呈剂量依赖性 连续服用副作用进一步减小连续服用副作用进一步减小 不增加体重不增加体重 不引起低血糖不引起低血糖 依从性好依从性好 阿卡波糖预防阿卡波糖预防2型型DM 的临床试验的临床试验 预防糖尿病试验预防糖尿病试验(Study to prevent NIDDM，STOP-NIDDM)英国早期糖尿病干预试验英国早期糖尿病干预试验(Early Diabetes intervention Trial,EDIT)我国多中心、我国多中心、前瞻性拜糖平对前瞻性拜糖平对IGT干干 预临床试验。预临床试验。二甲
23、双胍二甲双胍 作用机理作用机理:通过提高组织对胰岛素的敏感性、通过提高组织对胰岛素的敏感性、减减 少肠道对葡萄糖的吸收、抑制肝糖原少肠道对葡萄糖的吸收、抑制肝糖原 异生和增加外周组织的无氧糖酵解，异生和增加外周组织的无氧糖酵解，从而降低空腹血糖、从而降低空腹血糖、餐后血糖和糖化餐后血糖和糖化 血红蛋白、血红蛋白、血脂血脂 不刺激胰岛素分泌，不刺激胰岛素分泌，不增加体重不增加体重 单独应用不引起低血糖单独应用不引起低血糖 防治防治 IGT的较理想药物的较理想药物 有临床观察表明二甲双胍能降低有临床观察表明二甲双胍能降低IGT向向DM的转变率的转变率 常用常用:主要有二甲双胍，主要有二甲双胍，我国
24、成人常用量我国成人常用量 一般推荐从一般推荐从250mg，每日，每日2 次起，次起，最大剂量不超过最大剂量不超过1500mg/日日 副作用副作用:为厌食、腹胀、腹泻、为厌食、腹胀、腹泻、口腔金属口腔金属 味等，味等，从小剂量开始可减少副作从小剂量开始可减少副作 用用禁用于禁用于:肝肾功能不全、缺氧状态、休肝肾功能不全、缺氧状态、休 克、慢性酒精中毒等病人克、慢性酒精中毒等病人 噻唑烷二酮衍生物噻唑烷二酮衍生物 作用机理作用机理:促进胰岛素介导的葡萄糖的摄取，促进胰岛素介导的葡萄糖的摄取，增加胰岛素的敏感性增加胰岛素的敏感性(改善胰岛改善胰岛 素的抵抗性素的抵抗性)降低血糖、降低血糖、LDL和和
25、 VLDL 不刺激胰岛素分泌不刺激胰岛素分泌 单用不引起低血糖单用不引起低血糖 常用常用:曲格列酮，曲格列酮，美国糖尿病预防计划美国糖尿病预防计划 (Diabetes Prevention Program,DPP)作为作为IGT 的干预药物之一的干预药物之一 罗格列酮、吡格列酮罗格列酮、吡格列酮注意注意:使用过程应密切监测肝功能，使用过程应密切监测肝功能，一旦一旦 发现异常应即停药。发现异常应即停药。某些微量元素的化合物某些微量元素的化合物 如钒、锂等，如钒、锂等，据小范围应用，似有据小范围应用，似有降低胰岛素抵抗性作用，但至今仍未见降低胰岛素抵抗性作用，但至今仍未见正式用于正式用于IGT的药物干预的报道。的药物干预的报道。糖尿病的分类与诊断病因类型和阶段 临床阶段 正常血糖 高血糖 正常糖耐量 糖耐量低减和/或 糖尿病 空腹血糖异常 不需 需胰岛素 需要胰岛素病因类型 胰岛素 控制血糖 生存1型糖尿病型糖尿病自身免疫特发性2型糖尿病型糖尿病*胰岛素抵抗胰岛素分泌减少其他特殊类型其他特殊类型*妊娠糖尿病妊娠糖尿病*在少数情况下，这类型患者（如Vacor中毒，妊娠时1型糖尿病）可能需要胰岛素存活 WHO糖尿病诊断和分型报告（1999）Adapted from UKPDS 16:Diabetes 1995:44:1249-1258 细胞功能细胞功能(%)诊断后年数诊断后年数UKPDS
