1、物質及成癮行為物質及成癮行為何謂成癮物質何謂成癮物質(substance)l改變大腦機能改變大腦機能/改變精神狀態改變精神狀態的物質(Brain-altering/psychoactive)substancel非法物質非法物質(Illicit substance):隨著當時的學者及政府開立相關委員會所決定,因此,常常隨著時間演進及地域不同而改變l毒品危害防制條例毒品危害防制條例所稱的毒品，指具有成癮性、成癮性、濫用性及對社會危害性之麻醉藥品與其製品及影響精濫用性及對社會危害性之麻醉藥品與其製品及影響精神物質與其製品神物質與其製品 物質成癮物質成癮(Drug addiction)l強迫性地(Co
2、mpulsion)使物質的情況l不顧使用物質的後果(adverse consequences)對於使用物質已失去控制(Loss of control)的狀況物質依賴物質依賴(drug dependence)(WHO):一個人對於使用物質或藥物較其他行為有較高的優一個人對於使用物質或藥物較其他行為有較高的優先性先性(higher priority)成癮的問題的本質道德問題成癮的問題的本質道德問題?疾病疾病?l過去觀念:普遍認為物質成癮是一種犯罪行為犯罪行為、人格問題人格問題或是意志薄弱意志薄弱(weak will)的表現。l現今觀念:一種具有特殊的生理生理及行為行為特徵的腦部疾病腦部疾病成癮問題
3、的處遇成癮問題的處遇(Philosophy of management)l過去處遇:社會大眾及政府對於成癮問題處理態度還是歸之為犯罪行為犯罪行為，因此乃以懲戒懲戒方式與以處理l現今處遇:腦部疾患生物及社會心理處遇(1998年肅清煙毒條例調整更名為毒品危害防治毒品危害防治條例條例，將非法物質成癮個案視為病犯病犯後，醫療介入得以重視)物質使用之社會心理成因物質使用之社會心理成因l個人因素個人因素:好奇心，朋友介紹，情緒發洩，同儕壓，模仿行為l家庭因素家庭因素:模仿行為，家庭互動不良，親子親密度，父母監控l學校因素學校因素:學校適應，學業成就l同儕因素同儕因素l心理特徵心理特徵:青少年發展階段，認知
4、態度，氣質與人格物質成癮的產生腦部變化物質成癮的產生腦部變化l當不使用物質時,將感到憂鬱(depression)及喜樂不能(anhedonia)l對於一般回饋(nature rewards)的刺激反應不佳l儘管已多年未曾接觸物質,仍會促使復發可能造成成癮復發的原因可能造成成癮復發的原因l再次使用物質或相類似的物質l暴露於跟物質使用相關的情緒或環境線索(emotional and social cues)l壓 酒精成癮相關疾患及處遇酒精成癮相關疾患及處遇飲酒的盛行率飲酒的盛行率l90%:一生至少喝個一次酒l51%:目前尚有飲酒的習慣l30-45%:至少有過一次飲酒相關問題(如酒駕,錯過工作或學業
5、)l酒精濫用酒精濫用(alcohol abuse):男性:20%；女性:10%l酒精依賴酒精依賴(alcohol dependence):l男性:10%；女性:3-5%l繼心血管疾病及癌症,飲酒相關問題飲酒相關問題為美國第三第三大健康問題。飲酒的詩詞飲酒的詩詞l對酒當歌，人生幾何。譬如朝露，去日苦多。慨當以慷，憂思難忘。l何以解憂，唯有杜康l舉杯邀明月，對影成三人l醉臥沙場君莫笑，古來征戰幾人回中國人飲酒的觀點中國人飲酒的觀點l可以強化情感l解決衝突l消除壓l潤滑人際關係l消除疲勞，恢復體l解除焦慮與憂愁飲酒的社會文化因素飲酒的社會文化因素危險因子l男性l低教育程度l低收入l婚姻破裂l某些職業
6、(如非技術性的藍領階級)l失業l道德規範喪失及邊緣化l社會壓l社會價值觀寬恕酒醉後的行為酒精成癮的心理因素酒精成癮的心理因素l人格特質-第二型人格(喜歡尋求刺激,而忽略有害的後果,或懲戒反應不佳)易有早發性酒精濫用-品行疾患及反社會人格違常)與酒精濫用強烈關聯l精神動學-過去:源自於慾望,同性戀及暴慾望衝突所引起退化行為-現今:心理痛楚所引起之反應,即自我療癒假說(再自我照料,自尊,客體關係及情感承受的自我調控有缺失者,藉飲酒減輕痛楚)酒精成癮的心理因素酒精成癮的心理因素l學習理論-古典及操作制約(酒精成癮關係著飲酒相關的情境線索,及正向的行為增強)-酒精預期(alcohol“expectan
7、cies”):過度強調飲酒的愉悅及正向的體驗,而排除負向的經驗l腦部認知功能缺損:-腦傷,注意缺陷過動症候群,其他成癮物質的作用酒精成癮與暴酒精成癮與暴暴三元素:1.加害者有接近受害者的機會2.加害者面臨內在及外在衝突的刺激3.加害者失去抑制暴行為的抑制酒精的作用:中樞神經抑制劑去抑制作用內化一系列的抑制暴行為價值及技巧將被酒精解除酒精使用與暴酒精使用與暴l暴行為通常源自於情緒心理的代償需求,大量飲酒與突發性的心理代償發生有關l酒精成癮亦與病態性的嫉妒(懷疑配偶不忠)l挫折是強烈誘發暴的因子,而自我調適功能不佳的人,又以飲酒作為自我療癒手段酒精相關的健康問題酒精相關的健康問題l消化系統(Gas
8、trointestinal):胃炎及潰瘍(gastritis/ulcer)胰臟炎(pancreatitis)酒精性肝炎及肝硬化(alcoholic hepatitis/cirrhosis)l心血管系統(Cardiovascular):高血壓(hypertension)中風(stroke)心臟衰竭(heart failure)心律不整(arrythmia)酒精相關的健康問題酒精相關的健康問題l血液系統(Hemotological)大血球性貧血(anemia with macrocytosis)白血球減少(leukopenia)血小板減少(thrombocytopenia)l生殖系統(Gyneco
9、logical)無月經(amenorrhea)痛經(dysmenorrhea)失功能性子宮出血(dysfunctional uterine bleeding)經前症候群(premenstrual syndrome)不孕(infertility)酒精相關的健康問題酒精相關的健康問題l代謝系統(Metabolic)脫水(dehydration)呼吸性檢中毒或酮酸血症(respiratory alkalosis/metabolic ketoacidosis)低鉀低鈉低鎂低磷(hypokalemia/hyponatremia hypomagnesemia/hypophophatemia)l外傷(Tra
10、uma)頭部受傷(head injury)骨折(fracture)自殺(suicide)酒精相關的健康問題酒精相關的健康問題l中樞神經系統(Central nervous system)小腦功能失調(impaired cerebellar function)前庭功能異常(impaired vestibular function)昏迷(Coma Wernickes encephalopathy Korsacorffs syndrome 慢性大腦退化(chronic cerebral degeneration)酒精相關的健康問題酒精相關的健康問題l週邊神經系統(Peripheral nerve d
11、isorder)多重神經病變(polyneuropathy)(symmetric,distal including numbness,paresthesias,cramps,weakness,loss of tendon reflexes)酒精性肌肉病變(alcoholic myopathy)l藥物交互作用(Drug interaction)hyposedatives-呼吸抑制(respiratory depression)acetaminophen-肝毒性(hepatotoxic)warfarin-加強抗凝血作用(anticoagulant potency)TCA-癲癇及心率不整(seizu
12、re,arrhythmia)chlopropamide/metronidazole/isoniazid/cephasporin-酒精發泡劑反應(Disulfiram reaction)飲酒疾患可能合併之精神科問題飲酒疾患可能合併之精神科問題l反社會性人格l憂鬱症:30-40%飲酒疾患符合重鬱症之診斷,特別是女性,高每日飲酒量,家族飲酒史l焦慮症:25-50%符合焦慮症,特別是恐慌症及畏避症l自殺:10-15%酒精相關疾患者-可能與重鬱症,不良的心理社會支持系統,嚴重共存的身體疾患,失業及獨居相關飲酒與死亡飲酒與死亡l常見與酒精相關之死亡原因:自殺,癌症,心血管疾病,肝臟疾病。l50%交通意外死
13、亡源自於酒駕；若只考慮發生於深夜者更高達75%l50%他殺案件；25%自殺案件與酒精使用或其他相關使用疾患有關l酒精濫用(alcohol abuse)10 年之生命(life expectancy)。飲酒的衡量飲酒的衡量l單一飲酒單位(A single drink)=12克(g)酒精l=12 盎司(ounces)啤酒(3.6%)l=4 盎司(ounces)非蒸餾水果酒-葡萄酒.l1-1.5 ounces(40%)蒸餾酒(liquor)-gin/whiskey.l一個single drink:使體重150磅(70kg)男性血中酒精濃度增加15-20mg/dl=常人一小時可代謝之酒精量酒精的代謝酒
14、精的代謝l90%透過肝臟氧化l10%未經代謝由腎肺排出l代謝15mg/dl per hourlAlcohol dehydrogenase/Aldehyde dehydrogenasel女性/亞洲人較易醉酒精中毒酒精中毒 l0.03%-輕微影響到開車功能;l0.05%-中度影響開車功能，其思想、行為和判斷都會失去抑制，表現出說話大聲、多話和活動過度，甚至造成性或攻擊衝動 l0.1%-嚴重影響駕車安全，也會造成運動失調，說話有點不清楚;l0.2%時會造成步態不穩、行動遲緩、難以站立、口齒不清(0.1-0.2%時的表現即所謂的酒醉狀態)l0.3%會導致意識不清，身體呈僵直狀態 l0.4-0.5%時會
15、昏迷和呼吸抑制 l0.5%以上易造成死亡。酒精中毒酒精中毒l急性中毒，常造成欣快感(euphoria)、步態不穩、眼球震顫(nystagmus)、行為錯亂、低血醣；l重度中毒可造成呼吸停止、橫紋肌溶解(rhabdomyolysis)及低血壓；l慢性中毒造成肝硬化、消化道出血Ketoacidosis及Wernicke Korsakoff encephalpathyl血中濃度100 mg/dl會表現出步態不穩(ataxia)，200 mg/dl則為嗜睡及意識混亂(drowsy,confused)。400 mg/dl會呼吸抑制、死亡。治療治療l完整之生理學檢查,神經學檢查(是否有頭部受傷或骨折等意外
16、傷害)l生化檢驗:血糖值,相關肝腎功能,電解質檢查l可給予50ml 50%dextrose及100 mg thiamine，l不須催吐、洗胃或給活性碳l血液透析血液透析(HD)可加速酒精排除，但很少使用l注意個案躺臥姿勢,避免吸入嘔吐物引起肺炎酒精戒斷症候群酒精戒斷症候群l初期的症狀:焦慮、顫抖(tremor)、躁動(hyperactivity)、冒汗(sweating)、噁心、嘔吐(retching)、心跳過速(tachycardia)、高血壓和發燒(pyrexia)l精神症狀或感覺異常:妄想,幻覺(蟻走感.)l大發作Generalized tonic-clonic seizures(run
17、 fits)也可能會在這段期間發生，但發生status epilepticus則為少見。l癲癇發生時,通常不需不需投予抗癲癇藥物抗癲癇藥物，但需與其他酒精使用以起之低血糖低血糖,低血鈉低血鈉,低血鎂低血鎂引起之癲癇或其他盧內原因引起之癲癇作鑑別及處理。酒精戒斷之震顫性譫妄酒精戒斷之震顫性譫妄l在5%的患者身上會發生震顫性譫妄(delirium tremens)，通常出現在停止喝酒後的3-4天內，患者沒有接受治療的致死率是1520%。震顫性譫妄的特徵如下：大幅度的顫抖(coarse tremor)、焦躁(agitation)、意識混亂(confusion)、妄想(delusion)和幻覺(hal
18、lucination)。偶爾高燒、冒汗(sweating)、心跳過速(tachycardia)。少見lactic acidosis或酮酸血症(ketoacidosis)。看看是否有低血糖(hypoglycaemia)、Wernicke-Korsakoff syndrome、硬膜下血腫(subdural hematoma)或肝腦病變(hepatic encephalopathy)酒精戒斷時程酒精戒斷時程(Alcohol withdrawal)l6-8 小時:全身發抖(tremulousness)l8-12 小時:精神病症狀及知覺改變(psychotic and perceptual sympto
19、ms)l12-24 小時:癲癇發作l72 小時:戒斷性顫妄(withdrawal delirium)處置處置l在光亮之房間看護，可避免disorientation。l補充水分(若有必要可用iv fluids，但對於已知為慢性肝病的患者則避免使用saline)。監測urine output。l補充vitamin：iv therapy 5 days(Parbinex2-3 pairs of amps，iv slowly 8hourly，注意過敏的徵候)。或用oral therapy for 1 weekthiamine 100mg po bid，vitamine B tablets(compoun
20、d strong)2 tablets tids，and vitamin C 50 mg po bidl監測有無hypoglycaemia，必要時給予治療。l嚴重的hypophosphataemia可能使得酒精戒斷的情況更複雜，若serum phosphate0.6mM，應以intravenous phosphates(polyfusor phosphates)來治療。l排除併發的感染(pneumonia，skin，urine)。治療治療l建議使用長效的benzodiazepines，1.chlordiazepoxide(Librium)2.diazepam(valium)3.lorazepam
21、不會經由肝臟代謝，所以可用在肝病患者身上。lcarbamazepine的效如同benzodiazepines，但其副作用限制了它的使用。l嚴重的agitation可以使用haloperidol 10 mg(盡可能不使用)-須謹慎小心其可能引發seizure發生酒癮常用的社會心理治療酒癮常用的社會心理治療l嫌惡治療(Aversion therapy)反制約(counterconditioning)l動機式晤談(Motivational interview)l消除誘發線索(Cue extinction)-源自於學習理論(learning theory)l認知治療認知治療認知治療l不合理的信念不合理
22、的信念(Irrational beliefs)1.對於酒精使用的想法Ideas about their alcohol use2.對於自我處理情緒壓的能之看法3.對於自我及自我價值的看法Ideas about themselves and their selfworth4.我需要喝酒來讓我的功能或感覺正常認知治療認知治療5.物質可以改變我的心理及社會功能6.物質可以創造正向的感受及刺激7.物質可以增進我對於自己能的感受8.物質可以減少我的負向感受及撫慰心靈9.物質是唯一可以降低藥物使用的急迫及渴求的東西預防復發預防復發(Relapse prevention programs)l源於社會學習理論
23、(social learning theory)l強調自我控制(self-control)l促進因應技巧l避免冒險(chancy)或高風險情境(highrisk situation)動機式晤談動機式晤談改變成癮行為的五個時期改變成癮行為的五個時期(Five stages of changing addictive behaviors)l沉思前期(Precontemplation)l沉思期(Contemplation)l準備期(Preparation)l行動期(Action)l維持期(Maintenance)動機式晤談法動機式晤談法lMiller and Rollnic 於1991年發展l目的:
24、發展出行為改變動機的諮商方法l以病人為中心,依據受治療者當前的動機狀態,使用動機式晤談技巧,協助受治療者達到改變行為的目的。動機式晤談法動機式晤談法-治療師在各階段的任務治療師在各階段的任務l沉思前期(Precontemplation)：個案否認否認該行為已產生問題，任務：使產生疑問使產生疑問l沉思期(Contemplation)：個案對該行為是否造成問題感到矛盾矛盾，任務：提出改變的理由、不改變的風險提出改變的理由、不改變的風險l決定期(Decision)：個案產生改變的動機，動機，任務：決決定適合的行動策略定適合的行動策略l行動期(Action)：任務:採取步驟採取步驟l維持期(Maintainence)：任務:辨識復發跡象辨識復發跡象l復發(Relapse)：任務:協助重新開始協助重新開始 動機式晤談法動機式晤談法-基本原則基本原則表達同理心：表達同理心：l以開放的態度接納個案的想法並促進改變的發生l不帶判斷、批評、責怪l反映式傾聽創造不一致：創造不一致：l透過溝通，讓個案體認當前行為與理想目標的落差l擴大當下行為與生活目標間的落差(要改變的話要由案主自己來說，人們比較容易被自己所說的話說服
