1、骨科上肢基础知识与护理骨科上肢基础知识与护理骨科.张莹2017.04.06上肢骨的简单解剖骨折类型及发生因素临床表现治疗护理内容内容人体骨骼解剖图成人骨头共有206块，除6块听小骨外分为 头颅骨、躯干骨、上肢骨、下肢骨四个部分。躯干骨包括24块椎骨、1块骶骨、1块尾骨、1块胸骨、和12对肋骨。上 肢 骨上肢带骨上臂骨前臂骨手骨锁骨肩胛骨肱骨尺骨桡骨腕骨掌骨指骨上肢骨上肢骨的解剖特点和生理作用的解剖特点和生理作用1.1.上肢骨的解剖特点：运动灵活、骨骼轻巧、关节囊薄而松弛，上肢骨的解剖特点：运动灵活、骨骼轻巧、关节囊薄而松弛，无坚韧的侧副韧带，肌肉数多，肌形较小而细长。无坚韧的侧副韧带，肌肉数多
2、，肌形较小而细长。2.2.上肢骨的生理作用：肩关节为全身最灵活的关节，可做屈伸、上肢骨的生理作用：肩关节为全身最灵活的关节，可做屈伸、收展、旋内旋外及环转运动；肘关节主要进行屈伸运动和前臂的收展、旋内旋外及环转运动；肘关节主要进行屈伸运动和前臂的旋前、旋后运动；肘关节、掌指关节可进行屈伸、收展和环转运旋前、旋后运动；肘关节、掌指关节可进行屈伸、收展和环转运动；指骨间关节只要进行屈伸运动。以上各关节共同协调完成上动；指骨间关节只要进行屈伸运动。以上各关节共同协调完成上肢运动。肢运动。肩关节肩关节解剖特点：肩关节由肱骨头与肩胛骨的关节盂构成，是典型的球窝关节。关节盂小而浅，边缘附有盂唇；关节囊薄而
3、松弛，囊内有肱二头肌长头腱通过；关节囊外有喙肱韧带、喙肩韧带及肌腱加强其稳固性，唯有囊下部无韧带和肌肉加强，最为薄弱，故肩关节脱位时，肱骨头常从下部脱出，脱向前下方。为什么肩关节容易脱位？肩关节是全身大关节中运动范围最广而结构又最不稳定的一个关节，肱骨头大，关节盂小而浅，肱骨头呈半球形，其面积是关节盂的4倍，关节囊薄而松弛，其下方组织薄弱，肩关节活动范围大，稳定差，遭受外力机会多，故易发生脱位。上肢带骨上肢带骨 肩胛骨肩胛骨肩胛骨贴附于胸廓外侧，界于第27肋骨之间，是三角形的扁骨，有三缘、三角及两面。位置表浅，肩胛冈、肩峰内侧缘及肩胛下角部均易于触摸。肩胛皮肤较厚，肩胛骨被肌肉覆盖较深，前方又
4、有胸廓保护，其活动较其他四肢关节和脊柱活动范围小，故肩胛骨通常不易骨折。骨折多发于肩胛体和肩胛颈，其他部位少见。肩胛骨周围肌肉较厚，血运丰富，骨折较易愈合。原因：原因：直接暴力造成的粉碎性骨折。直接暴力造成的粉碎性骨折。临床表现：疼痛、肿胀、骨擦感，肩胛颈骨折一般无明显畸形，移位严重者肩部塌陷、肩峰隆起。肩胛盂骨折，腋部肿胀青紫、肩关节内、外旋转是时疼痛加剧。肩峰骨折，局部可扪及骨擦音和骨折块异常活动，肩关节外展活动受限。肩胛冈骨折常与肩胛体骨折同时发生。喙突骨折，局部可扪及骨擦音和骨折块，肩关节外展或抗阻力内收屈肘时疼痛加重。X线检查可以了解骨折类型和移位情况。治疗：切开复位内固定或“8”字
5、绷带外固定。肩胛骨骨折术后护理肩胛骨骨折术后护理1.体位：采用半卧位，可使病人睡卧舒适。悬吊三角者易松动，应及时调整，以起到扶托作用，牵引时患侧上身要抬高，以起到反牵引作用。2.病情观察：按医嘱每一小时记录一次生命体征，并观察患肢血运，皮肤温度及感觉情况，观察敷料及伤口渗血情况，做好疼痛护理。3.功能锻炼：在患者麻醉恢复后要及时指导进行功能锻炼，患侧肢体肌肉的等长及等张练习，握拳、伸指、并指、曲腕、屈肘等练习。4.饮食指导：避免过浓，过甜饮食，避免豆类及牛奶等产气食物，早期下床活动防止便秘合并其他损伤如血气胸等病人，注意观察呼吸及神志情况，如有异常，及时报告医生，及时处理。上肢带骨上肢带骨 锁
6、骨锁骨锁骨位于胸廓的顶部前方，为一长管状骨，呈“S”形，内侧段凸向前，外侧段凸向后，桥架于肩胛骨与躯干之间，是它们之间唯一的骨性连接支撑结构。锁骨呈s形，由外向内逐渐变粗，内1/3呈三角形，对臂丛神经、锁骨下静脉、腋静脉、肺尖起保护，外1/3变为扁平，中1/3与外1/3交界处变为椭圆柱形，是两段横断面形态不同的骨骼交界处，直径最小，仅有胸大肌和锁骨下肌附着，是最薄弱的地方，所以易造成骨折，因此锁骨骨折的好发部位：中1/3骨折，中外1/3连接处。原因：原因：间接暴力是锁骨骨折常见的病因间接暴力是锁骨骨折常见的病因病因:间接与直接暴力均可引起锁骨骨折，但间接暴力较多。摔伤是锁骨骨折主要原因，以儿童
7、最为多见。临床表现：骨折局部疼痛，肿胀明显，锁骨上、下窝变浅或消失，甚至有 皮下瘀斑，骨折出异常隆起，活动功能障碍。X线检查可以了解骨折类型和移位情况。治疗：手术治疗与非手术治疗。手术治疗指征：漂浮肩、开放性骨折、合并血管神经损伤、骨折顶于皮下，潜在开放、移位骨折、多段骨折。保守治疗：三角巾悬吊固定，适应于幼儿青枝骨折或其他不全骨折，悬吊23周。一般采用8字石膏绷带固定，一般要固定46周，去除石膏绷带后，应在前臂吊带34周，避免骨折愈合不牢再次骨折。锁骨骨折术后护理锁骨骨折术后护理1.心理护理：讲述疾病知识相关知识及介绍成功病例，帮助患者树立战胜疾病的信心2.体位：睡倒时应仰卧、免枕、肩胛间区
8、垫枕以使两肩向后延伸。3.病情观察：固定后，注意观察双手和前臂的皮肤颜色是否发白或青紫，有麻木感，是否有桡动脉搏动减弱或消失，若有以上症状，表示腋部神经血管受压，应指导患者双手掐腰，使双肩尽量外展，后伸，如症状没有缓解，立即报告值班医生调整固定松紧度，直到症状解除为止。4.缓解疼痛方法:听听音乐、看看书、聊天。5.密切观察生命体征以及伤口渗血情况，患肢的指端血运情况，皮肤颜色和温度。6.功能锻炼：前期做握拳、伸指、并指、腕环绕、肘屈伸、前臂旋前、旋后、捏小球、抗阻腕屈伸运动等主动练习，晚期做肩前后摆动、肩外展和后伸主动牵伸，双手持续上举，将棍棒放颈后，使肩外展、外旋。7.饮食护理:清淡易消化、
9、高蛋白高热量。自由上肢骨自由上肢骨肱骨肱骨l 肱骨外科颈骨折l 肱骨干骨折l 肱骨髁上骨折l 尺骨鹰嘴骨折l 尺桡骨骨折肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折解剖:肱骨外科颈位于解剖颈下23cm,相当于大小结节下缘与肱骨干的交界处，又为松骨质和密骨质的交界处，是应力上的薄弱点，常易发生骨折。紧靠肱骨外科颈内侧有腋神经向后进入三角肌内，臂丛神经、腋动脉、腋静脉经过腋窝，骨折端严重移位时导致腋神经损伤。临川表现：伤后肩部剧烈疼痛，肿胀明显，上臂内侧可见瘀斑、肩关节活动障碍，患肢不能抬举，肱骨外科颈局部有环形压痛和纵向叩击痛。外展型骨折肩部下方稍呈凹陷，在腋窝能触及移位的骨折端或向内成角；内收型骨折在上臂上端
10、的外侧可摸到突起的骨折远端和向外成角畸形；合并肩关节脱位者，会出现“方肩”，在腋下或喙突下可扪及肱骨头。x线正位片显示骨折内外侧方移位和向内或向外成角情况。骨折端向内嵌插，多见于老年人术后护理术后护理1.体位：患肢屈肘置于胸前，平卧时在患肢下垫一软枕使之与躯干平行放置，避免前屈或后伸，坐起或下床活动时用三角巾悬吊患肢制动，内收型骨折用外展支架维持患肢外展位。2.病情观察：每半小时记录一次生命体征，观察末梢血运、感觉及桡动脉博动情况，观察敷料包扎情况，做好引流管护理（妥善固定、防止受压折叠、保持有效引流、记录引流情况），注意肩关节有无肿胀.3.做好疼痛护理，放松情绪，避免肌紧张，定期按摩，防止肿
11、胀，必要时遵医嘱给予止痛药。4.健康宣教：避免过浓、过甜饮食，避免豆类及牛奶等产气食物，早期下床活动防止发生便秘在患者麻醉恢复后要及时指导进行功能锻炼，患侧肢体肌肉的等长及等张练习，握拳、伸指、并指、曲腕、屈肘等练习。肱骨干骨折肱骨干骨折u 肱骨干是指肱骨外颈下1cm至肱骨髁上2cm之间的部分。肱骨干中下1/3交界处后外侧有桡神经沟，此处骨折易伤桡神经。肱骨中段有营养动脉穿入下行，中段以下骨折易损伤肱动脉，出血量最多可达500800ml。损伤肱动脉会造成局部疼痛，皮肤苍白、皮温下降、感觉减退、远端动脉搏动减弱或消失，严重时引起前臂及手部肌群的缺血痉挛（Volkmann)可能造成残疾，此外，肱骨
12、干骨折有时也伤及由上臂经过的肱动脉、肱静脉、正中神经和尺神经和桡神经。u 临床表现 伤后患臂疼痛、肿胀明显、活动障碍，患肢不能抬举，局部有明显环形压痛和纵向叩击痛。检查时必须注意腕及手指的功能，以便确定是否合并有神经损伤。肱骨中下13骨折常易合并桡神经损伤。桡神经损伤后，可出现腕下垂、掌指关节不能伸直，拇指不能伸展，手背第1、2掌骨间（虎口区）皮肤感觉障碍。u 治疗 手法复位、小夹板固定，功能位支具固定，切开复位内固定术后护理术后护理1.体位：内固定术后一般以半坐位为宜，平卧时患肢下垫软枕，下床活动及半坐卧位时用三角巾悬吊患肢制动。2.病情观察：每半小时记录一次生命体征，严密观察患肢末梢血液循
13、环、温度、颜色、肿胀、感觉运动情况，若发现患肢远端肿胀甚、发凉、剧痛、感觉麻木及时报告医生做相应的处理。对于石膏外固定患者，做到保持石膏清洁、防止石膏断裂、观察指端血运、皮肤护理、功能锻炼、防止发生石膏固定并发症（压疮、血液循环障碍、缺血性挛缩、骨筋膜室综合征等），伴有桡神经损伤者通过检查汗腺功能，可以了解自主神经恢复情况。3.做好疼痛护理：组织缺血：剧烈疼痛呈进行性，肢体远端有缺血征；继发感染：疼痛呈博动性，有臭味，体温升高，出现在术后三日。手术当日疼痛多为切口疼痛，可适当运用止疼药。4.健康指导：早期进行功能锻炼，避免发生关节僵硬，早期下床活动防止便秘，饮食清淡易消化，避免上臂旋转运动，以
14、免再错位。肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折解剖：肱骨髁上位于肱骨下端。肱骨下端较扁薄，髁上部处于松骨质和密骨质交界处，后有鹰嘴窝，前有冠状窝，两窝之间仅有一层极薄的骨板，故髁上部比较薄弱，易发生骨折。因肱动脉，肱静脉及正中神经从肘窝部经过肱二头肌腱膜下进入前臂，所以，髁上骨折时，上述血管和神经易损伤，还易发生前壁肌肉缺血挛缩。多为间接暴力引起骨折类型多为伸直型，远端后上，近端前下移位临床表现：明显肿胀、靴状畸形、皮下淤血与皮肤水泡，肘后三角关系正常治疗：闭合复位、尺骨鹰嘴牵引、手术治疗术后护理术后护理病情观察：观察患肢有无血管痉挛，肌肉供血不足的现象，缺血的症状是：患肢疼痛剧烈，桡动脉搏动减弱或消失，
15、末梢血运充盈不良，手部皮肤发白，皮温发凉，被动伸曲手指会产生剧烈疼痛，肌肉缺血46小时会产生肌肉挛缩。术后维持有效牵引。观察是否有正中神经、桡神经、尺神经损伤症状。正中神经损伤表现拇指对掌动作丧失，拇、示、中指末节屈曲功能丧失呈“猿手”状。患肢的大鱼际肌群萎缩，拇、示、中及环指一半掌面及诸指末节背面感觉消失。尺神经损伤：患者出现小指、环指间关节不能伸直，典型的“爪形”畸形。桡神经损伤可出现垂腕，伸指及拇指外展功能丧失。第1、2掌骨背面皮肤感觉消失症状。若有上述神经损伤症状及时报告处理。尺骨鹰嘴骨折尺骨鹰嘴骨折尺骨鹰嘴呈弯曲状突起于尺骨上端，形似鹰嘴。鹰嘴突与冠状突相连而构成半月切迹，为有较深凹
16、陷的关节面，是肘关节屈伸的枢纽。尺骨鹰嘴是松质骨而它的附着肌肱三头肌，是强有力的伸肘肌，在其两侧尚有外侧支持带和内侧支持带。临床表现：伤后尺骨鹰嘴部疼痛，局限性肿胀，肘关节伸屈不利，鹰嘴两侧凹陷处隆起，可扪及骨折端的间隙和向上移位的骨折片，肘后三角关系破坏。有时撕脱骨片甚小容易漏诊。术后护理术后护理病情观察做好引流管的护理，如引流量大于200ml每小时，及时通知医生做好心理及基础护理患肢的护理：抬高患肢，减少伤口局部充血，减轻伤口内出血，减少关节内出血，观察末梢血运及辅料情况功能锻炼：早期做张手抓握练习，肩关节活动度练习，肩部肌肉的等长等张练习尺桡骨干双骨折尺桡骨干双骨折l 前臂由尺桡骨组成，
17、两者借助环状韧带、骨间膜、下尺桡韧带及三角纤维软骨相连，构成上尺桡关节、前臂骨间膜和下尺桡关节，骨折常发生在中上1/3处。l 疼痛、肿胀、畸形、活动受限，也可能出现短缩和成角畸形l 对于无移位的斜形骨折通常为夹板或石膏外固定，有移位的，粉碎性的或手法难复位的通常行手术治疗。术后护理术后护理 抬高患肢 对于石膏外固定者做好石膏外固定的护理 有伤口引流者做好引流管的护理 预防骨筋膜室综合征：骨筋膜室（骨、骨间膜、肌间隔、深筋膜）综合征是四肢骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而发生的一系列症状和体征，表现为患肢持续性疼痛，皮肤苍白，皮温升高，肿胀明显，感觉麻木，不能活动，被动伸指时疼痛加剧，动脉搏动减
18、弱或消失，通知医生处理（切开减压）功能锻炼手骨骨折手骨骨折手骨：包括 腕骨、掌骨和指骨。1)腕骨(carpal bones)：由8块短骨组成，分为远近两列，近侧列由桡侧向尺侧依次为：手舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨。远侧列为大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨。各腕骨均以相邻的关节面构成腕骨间关节。近侧列的手舟骨、月骨、三角骨共同形成桡腕关节的关节头，与桡骨下端的关节面相关节。2)掌骨(metacarpal bones)：共5块，由桡侧向尺侧依次为第l5掌骨。掌骨属于长骨，近侧端称掌骨底，邻腕骨，远侧端称掌骨头，与指骨相关节。握拳时，掌骨头显露于皮下。3)指骨(phalanges offingers)
19、：共14块，拇指为二节，25指为三节，由近侧向远侧依次为近节指骨、中节指骨和远节指骨。指骨的近侧端为底，中部为体，远侧端为滑车。远节指骨远侧端无滑车，其掌面有粗糙隆起，称远节指骨粗隆（甲粗隆）。手骨骨折手骨骨折 常见的骨折有舟骨骨折、三角骨骨折、豌豆骨骨折、掌骨骨折及指骨骨折。常见的关节脱位有月骨脱位、月骨周围脱位、经舟骨月骨周围脱位、腕掌关节脱位、掌指关节脱位及指间关节脱位。手手骨骨腕骨腕骨掌骨掌骨指骨指骨舟骨、月骨、三角骨、豌舟骨、月骨、三角骨、豌豆骨豆骨大多角骨、小多角骨、头大多角骨、小多角骨、头状骨、钩骨状骨、钩骨第第1 155掌骨掌骨近近节、中节、远节指骨节、中节、远节指骨病因：病因
20、：是由暴力、创伤和骨骼疾病所造成的而是由暴力、创伤和骨骼疾病所造成的而创伤是主要原因如交通事故、坠落或摔倒创伤是主要原因如交通事故、坠落或摔倒；剧剧烈运动烈运动不当不当也会造成也会造成。临床表现：临床表现：手舟骨手舟骨骨折：手舟骨骨折多为间接骨折：手舟骨骨折多为间接暴力所致。骨折后，腕背侧疼痛、肿胀，尤以暴力所致。骨折后，腕背侧疼痛、肿胀，尤以隐窝处明显，腕关节活动功能障碍。将腕关节隐窝处明显，腕关节活动功能障碍。将腕关节桡侧倾，屈曲拇指和示食桡侧倾，屈曲拇指和示食(食指食指)而叩击其掌指而叩击其掌指关节时可引起腕部疼痛加剧。手舟骨骨折容易关节时可引起腕部疼痛加剧。手舟骨骨折容易漏诊，为明确诊
21、断，应及时进行漏诊，为明确诊断，应及时进行X X线摄线摄 片。手片。手舟骨骨折可分为三种类型：舟骨骨折可分为三种类型：手舟骨结节骨折。属手舟骨远端骨折，一般手舟骨结节骨折。属手舟骨远端骨折，一般愈合良好愈合良好。手舟骨腰部骨折。因局部血运不良，手舟骨腰部骨折。因局部血运不良，一般一般愈合缓慢。愈合缓慢。手舟骨近端骨折。近端骨折块受血运影响，手舟骨近端骨折。近端骨折块受血运影响，易发生不愈合及缺血性坏死易发生不愈合及缺血性坏死。临床表现临床表现掌骨骨折：骨折后局部肿胀、疼痛和掌指关节伸屈功能障碍。触摸骨折局部有明显压痛，纵压或叩击掌骨头时疼痛加剧。若有重叠移位，则该骨缩短，可见掌骨头凹陷，握掌时
22、尤为明显。掌骨颈，掌骨干骨折，常可有骨擦音。指骨骨折：骨折有横断、斜形、螺旋、粉碎或波及关节面等。骨折后局部疼痛、肿胀，手指伸屈功能受限。有明显移位时，近节、中节指骨骨折可有成角畸形，末节指骨基底部背侧撕脱骨折有锤 状指畸形，手指不能主动伸直。同时可扪及骨擦音，有异常活动。保守治疗保守治疗;常用常用的固定方法有：小夹板、石的固定方法有：小夹板、石膏绷带、外固定支架、牵引制动固定膏绷带、外固定支架、牵引制动固定等等。术后护理术后护理1.1.术术后前臂用石膏托外固定后前臂用石膏托外固定，将，将患肢抬高（平齐或略高于心脏患肢抬高（平齐或略高于心脏），以），以促进静脉回流，减轻肿胀。遵医促进静脉回流，
23、减轻肿胀。遵医嘱给予抗生素及其它药物治疗嘱给予抗生素及其它药物治疗。2.2.为了为了防止伤口内积血而形成粘连、瘢痕增生而降低腕关节活动度，术后需密切观察伤口出血情况。防止伤口内积血而形成粘连、瘢痕增生而降低腕关节活动度，术后需密切观察伤口出血情况。对包扎敷料渗血的范围用笔做标记，通过观察渗血范围扩大的速度、颜色以及敷料被血浸湿的程度来对包扎敷料渗血的范围用笔做标记，通过观察渗血范围扩大的速度、颜色以及敷料被血浸湿的程度来判断伤口判断伤口出出血情况。血情况。3.3.由于由于手部神经丰富，术后患者均有不同程度的疼痛。对此，给患者创造舒适的休息环境，用听音乐、手部神经丰富，术后患者均有不同程度的疼痛
24、。对此，给患者创造舒适的休息环境，用听音乐、聊天等方法分散其注意力聊天等方法分散其注意力,患者疼痛缓解；疼痛严重者，予止痛剂患者疼痛缓解；疼痛严重者，予止痛剂。4.4.合理合理饮食，进食清单富营养的食物，避免进食辛辣刺激的食物，影响伤口的饮食，进食清单富营养的食物，避免进食辛辣刺激的食物，影响伤口的恢复恢复。5.5.早期功能锻炼可促进血液循环，有利于患肢术后肿胀的消退，有效防止纤维早期功能锻炼可促进血液循环，有利于患肢术后肿胀的消退，有效防止纤维粘连粘连，一般一般术后第术后第1212天天开始进行腕关节功能开始进行腕关节功能锻炼锻炼，用健手帮助患手做背用健手帮助患手做背伸、伸、掌掌屈、屈、尺尺偏
25、、偏、桡桡偏、偏、旋前、旋后旋前、旋后活动活动，后第后第3636天天继续进行腕关节功能锻炼，并由被动活动改为主动活动。同时进行继续进行腕关节功能锻炼，并由被动活动改为主动活动。同时进行理疗理疗，方法为用力握拳与伸指；抓方法为用力握拳与伸指；抓起不同粗细的圆棍、铅笔、橡皮、纽扣、曲别针起不同粗细的圆棍、铅笔、橡皮、纽扣、曲别针等等，术后第术后第 710 710天，在以上锻炼的基础上，行抓、握天，在以上锻炼的基础上，行抓、握物体，伸指等肌力物体，伸指等肌力锻炼锻炼。6.6.据患者的年龄、职业、性格等制定针对性心理疏导措施，稳定其情绪，增强其治疗信心，据患者的年龄、职业、性格等制定针对性心理疏导措施，稳定其情绪，增强其治疗信心，配合配合治疗治疗。
