1、骨科常见脱位诊疗骨科常见脱位诊疗 /v肩关节脱位肩关节脱位【概述】【概述】v肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的50%。这与肩关节的解剖和生理特点有关，如肱骨头大，关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的机会多等。v肩关节脱位多发生在青壮年、男性较多。【分类及【分类及病因】病因】v 肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位、后脱位、上脱位和下脱位，以前脱位最常见。v 肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大圆肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。v 后脱位很少见，多由于肩关节受到
2、由前向后的暴力作用或在肩关节内收内旋位跌倒时手部着地引起。后脱位可分为肩胛冈下和肩峰下脱位，肩关节脱位如在初期治疗不当，可发生习惯性脱位。【临床表现】【临床表现】v1.伤肩肿胀，疼痛，主动和被动活动受限。v2.患肢弹性固定于轻度外展位，常以健手托患臂，头和躯干向患侧倾斜。v3.肩三角肌塌陷，呈方肩畸形，在腋窝，喙突下或锁骨下可触及移位的肱骨头，关节盂空虚。v4.搭肩试验阳性，患侧手靠胸时，手掌不能搭在对侧肩部。【诊断】【诊断】v1、外伤史，有肩部或上肢外伤史。v2、根据上述症状和体征。v3、X线摄片可明确脱位类型及有无骨折。【鉴别诊断】【鉴别诊断】v（1）肩周炎 v 两者均有肩部的剧烈疼痛和肩
3、关节功能明显受限。但肩周炎是一种慢性的肩部软组织的退行性炎症，早期以剧烈疼痛为主，中晚期以功能障碍为主。而肩关节脱位则多有急性损伤史，如过力或突发暴力的牵拉及冲撞，跌倒时手掌和肘部着地，由于突然的暴力沿肱骨向上冲击，使肱骨头脱离关节盂。X线检查科明确诊断。v（2）对前脱位的类型需进一步鉴别v 肩关节前脱位根据肱骨头的位置可分为3型：va.盂下脱位vb.喙突下脱位vc.锁骨下脱位【治疗】【治疗】v1.手法复位v脱位后应尽快复位，选择适当麻醉（臂丛麻醉或全麻），使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。习惯性脱位可不用麻醉，复位手法要轻柔，禁用粗暴手法，以免发生骨折或神经损伤等附加损伤。v（1）足蹬法 患者
4、仰卧，术者位于患侧，双手握住患肢腕部于外展位，用稳定持续均匀的力量牵引，足跟置于患侧腋窝作反牵引，牵引中足跟向外推挤肱骨头，同时旋转，内收上臂即可复位。复位时可感到有弹跳并听到响声，此时再做Dugas征由阳性转为阴性。v 复位后肩部即恢复钝圆丰满的正常外形、腋窝、喙突下或锁骨下摸不到脱位的肱骨头，搭肩试验变为阴性，X线检查肱骨头在正常位置上。v 如合并肱骨大结节撕脱骨折，因骨折片与肱骨干间多有骨膜相连，在多数情况下，肩关节脱位复位后撕脱的大结节骨片也随之复位。v固定方法：肩关节前脱位复位后肘关节应屈曲90，将患肢保持在内收内旋位置，腋部放棉垫，再用三角巾，绷带或石膏固定于胸前，3周后开始逐渐作
5、肩部摆动和旋转活动，但要防止过度外展、外旋，以防再脱位。后脱位复位后则固定于相反的位置（即外展、外旋和后伸拉）。手术复位适应证：v（1）肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者；v（2）肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者；v（3）合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者；v（4）合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者；v（5）合并腋部大血管损伤者。陈旧性肩关节脱位的治疗v定义：肩关节脱位后超过三周尚未复位者，为陈旧性脱位。v原因：关节腔内充满瘢痕组织，有与周围组织粘连，周围的肌肉发生挛缩，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，这些病理改变都阻碍肱骨头复位。处理 （1）
6、脱位在三个月以内，脱位的关节仍有一定的活动范围，X线片无骨质疏松和关节内、外骨化者可试行手法复位。复位前，可先行患侧尺骨鹰嘴牵引12周；如脱位时间短，关节活动障碍轻亦可不作牵引。复位在全麻下进行，先行肩部按摩和作轻轻的摇摆活动，以解除粘连，缓解肌肉痉挛，便于复位。复位操作采用足蹬法，复位后处理与新鲜脱位者相同。必须注意，操作切忌粗暴，以免发生骨折和腋部神经血管损伤。v（2）若手法复位失败，或脱位已超过三个月者，对青壮年伤员，可考虑手术复位。如发现肱骨头关节面已严重破坏，则应考虑作肩关节融合术或人工关节置换术。v肘关节脱位肘关节脱位【概述】v肘关节由肱骨下端、尺骨鹰嘴窝、桡骨头及关节囊、韧带构成
7、。v肘关节脱位多发生于青少年，成人和儿童也时有发生。由于肘关节脱位类型较复杂，常合并肘部其他结构损伤，在诊断和治疗时应加以注意，防止误诊。【病因】v外伤史主要原因，多为间接暴力，偶有直接暴力亦可致伤。v肘部系前臂和上臂的联结结构，暴力的传导和杠杆作用是引起肘关节脱位的基本外力形式。【分类】v1、肘关节后脱位 最多见，青少年为主。由于构成肘关节的肱骨下端内外髁部宽而厚，前后又扁薄，侧方有副韧带加强其稳定，但如发生侧后方脱位，很容易发生内、外髁撕脱骨折。v2、肘关节前脱位 少见，但常合并尺骨鹰嘴骨折。这种损伤肘部软组织损伤较为严重。v3、肘关节侧方脱位 以青少年为多见。因在强烈内、外翻作用下，由于
8、前臂伸或屈肌群猛烈收缩引起肱骨内、外髁撕脱骨折，尤其是肱骨内上髁更易发生骨折。v4、肘关节分裂脱位 极少见。【临床表现】v1、肘部明显疼痛、肿胀、畸形、活动障碍，肘窝部饱满，前臂外观变短，尺骨鹰嘴后突，肘后部空虚和凹陷。v2、前臂处于半屈位，弹性固定于120140度，只有微小的被动活动度。v3、肘后骨性标志关系改变，在正常情况下肘伸直位时，尺骨鹰嘴和肱骨内、外上髁三点呈一直线;屈肘时则呈一等腰三角形。脱位时上述关系被破坏。【诊断】v1、外伤史；v2、特殊的患肘局部表现；v3、辅助检查。【鉴别诊断】v1、肱骨髁上骨折与肘关节脱位：v（1）肱骨髁上骨折（伸直型）时，肘关节可部分活动，肘后三角无变化
9、，上臂短缩、前臂正常。v（2）肘关节脱位时，肘关节弹性固定，肘后三角有变化，上臂正常、前臂短缩。v2、合并尺骨鹰嘴骨折的肘关节前脱位与伸直型孟氏骨折的鉴别：v 合并尺骨鹰嘴骨折的肘关节前脱位，尺骨近端多为复杂的粉碎性骨折，少数也可发生于尺骨鹰嘴单纯的斜形骨折，肱桡关节大都同时伴有脱位，但上桡尺关节无分离。其诊断要点是：v（1）肘关节前脱位和无脱位；v（2）尺骨近端骨折和尺骨上1/3骨折；v（3）上桡尺关节无分离和桡骨小头脱位。【并发症】v一、关节脱位早期并发症：v 当患者受伤时，附着于肱骨外髁的肌肉收缩，关节囊破裂，再合并直接的外力作用，可造成外髁撕脱骨折。由于向内、外侧脱位时的移位将尺神经与
10、周围的组织撕脱，一并向内或外移位，可造成尺神经牵拉伤，有时还可合并血管的损伤。故骨折、神经损伤、血管损伤、感染是肘关节脱位常见的早期并发症。v二、关节脱位晚期并发症：v 晚期的并发症多是由于患者未及时治疗或治疗不当引起，主要包括关节僵硬、骨缺血性坏死、骨化性肌炎、创伤性关节炎等。【治疗】v1.手法复位 新鲜肘关节脱位或合并骨折的脱位主要治疗方法为手法复位，对某些陈旧性骨折，为期较短者亦可先试行手法复位。v单纯肘关节脱位取坐位局部或臂丛麻醉，如损伤时间短(30min内)亦可不施麻醉。术者站在患者前面，将患肢提起，环抱术者腰部，使肘关节处于半屈曲位置，一手握住患者腕部，沿前臂纵轴做持续牵引，另一拇
11、指压住尺骨鹰嘴突，亦沿前臂纵轴方向做持续推挤动作直至复位。复位后固定v用长臂石膏托固定肘关节于屈曲90，再用三角巾悬吊胸前2-3周。陈旧性肘关节脱位(早期)v定义：超过3周者即定为陈旧性脱位。v通常在1周后复位即感困难，原因是关节内血肿机化及肉芽组织形成，关节囊粘连等。v手法复位：在臂丛麻醉下做肘部轻柔的伸屈活动，使其粘连逐渐松解，将肘部缓慢伸展，在牵引力作用下逐渐屈肘，术者用双手拇指按压鹰嘴并将肱骨下端向后推按即可使之复位。经X线拍片证实已经复位后，用上肢石膏将肘关节固定略90位，于3周左右拆除石膏做功能锻炼。v2.手术治疗v(1)手术适应证：v闭合复位失败者或不适于闭合复位者，这种情况少见
12、，多合并肘部严重损伤，如尺骨鹰嘴骨折并有分离移位的；肘关节脱位合并肱骨内上髁撕脱骨折，当肘关节脱位复位，而肱骨内上髁仍未能复位时，应施行手术将内上髁加以复位或内固定；v陈旧性肘关节脱位，不宜试行闭合复位者；v某些习惯性肘关节脱位。v(2)手术开放复位：臂丛麻醉。取肘后纵行切口，肱骨内上髁后侧暴露并保护尺神经，肱三头肌腱做舌状切开。暴露肘关节后将周围软组织和瘢痕组织剥离清除关节腔内的血肿、肉芽和瘢痕，辨别关节骨端关系加以复位。缝合关节周围组织，为防止再脱位可采用一枚克氏针自鹰嘴至肱骨下端同定，12周后拔除。v(3)关节成形术：多用于肘关节陈旧脱位，软骨面已经破坏者，或肘部损伤后关节僵直者。v桡骨
13、头半脱位桡骨头半脱位【概述】v桡骨头呈椭圆形，近端为浅凹状关节面，与肱骨小头凸面形成关节；桡骨头的尺侧与尺骨鹰嘴半月切迹形成上尺桡关节。v桡骨头及颈位于肘关节囊内，没有韧带、肌腱附着，因此稳定性较差。【病因及分类】v1、由于5岁以下小儿桡骨头发育不全，桡骨头轮廓呈椭圆形，偏外后侧较平，环状韧带只是一片薄弱的纤维膜，松弛，极易造成脱位。v2、常见于年轻的父母搀着小儿上街，小儿的上肢上举，父母的上肢下垂，遇有台阶时父母的手突然提起小儿的手，或用强制的手段帮小儿穿上衣服，粗暴的牵拉力也会造成桡骨头半脱位。v3、当前臂旋前位向上提拉、牵引时，此时关节产生负压，造成环状韧带或部分关节囊卡压在肱桡关节内，
14、取消拉力后，桡骨头不能回到正常解剖位置，而是向桡侧移位，造成半脱位。【临床表现和诊断】v1、有上肢被牵拉病史。v2、患儿诉肘部疼痛，活动受限，前臂处于半屈位及旋前位。v3、检查肘部外侧有压痛。v4、影像学检查，X线片通常不能发现桡骨头有脱位表现。【治疗】v手法复位，不必任何麻醉。v术后一手握住小儿腕部，另一手托住肘部以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲至90度，开始作轻柔的前臂旋前、旋后来回数次，并用拇指轻轻推压桡骨头，大都可感到轻微的弹响声，小儿肯用手来取物说明复位成功，复位后不必固定，但须告诫家长不可再暴力牵拉，以免再发。v髋关节脱位髋关节脱位【概述及分类】v 髋关节脱位是种严重损伤，脱位后股
15、骨头位于Nelaton线（髂骨前上棘与坐骨结节连线）之前者为前脱位。脱位于该线之后者为后脱位。股骨头被挤向中线，冲破髋臼而进入骨盆者为中心脱位。三种类型中以后脱位最为常见。这种损伤应按急诊处理，复位越早效果越好。【临床表现】v 1、外伤后患髋肿痛，活动受限。v 2、后脱位患髋屈曲，内收、内旋、短缩畸形。v 3、前脱位患髋伸直外展外旋畸 形。v 4、中心脱位，患肢短缩畸形，髋活动受限。【鉴别诊断】v 髋关节脱位类型中应相互鉴别，中心型脱位因损伤部位的病理改变主要为髋臼骨折，因此常有人将其列为骨盆骨折。前、后脱位的区分以股骨头位于尼拉通氏线的前后为标准，其中以后脱位为常见，其发生率为前脱位的102
16、0 倍。v 因髋关节的解剖结构稳定，脱位常需强大外力，因此脱位时多合并其他部位多发损伤，也因此易被漏诊、误诊。尤其在一些复杂伤中，如合并四肢多发骨折，颅脑损伤，或同侧股骨干骨折者。【并发症】（一）再脱位v 常因阻碍复位因素未消除，X线出现假象，换石膏时不小心，前倾角过大或髋臼发育不良，因而即使复位后，还是较易再脱位。v （二）股骨头缺血性坏死v 这类併发症主要是由于手法粗暴或手术创伤过大，损伤了股骨头的血供；固定时强力极度外展；复位前牵引不够或内收肌、髂腰肌未松解，复位后股骨头受压过度及还有一些不明原因。v v（三）髋关节骨性关节病v 是晚期的併发症，一般在年龄较大患儿手术后，待到成年后往往较
17、难避免有些类似发症出现。v （四）股骨头骨骺分离，股骨上段骨折，坐骨神经损伤等，这些均为牵引不足，复位时使用暴力或麻醉太浅等原因引起，一般均可避免。【诊断】v 1、有明显外伤史。v 2、患髋肿、痛，活动受限。v 3、患髋屈曲内收、内旋畸形，或外展外旋畸形。v 4、X线拍片：可见脱位，或合并髋臼骨折。【治疗】v 髋关节复位需肌肉松弛，必须在全身麻醉或椎管内麻醉下复位。复位宜早，最初24-48小时是黄金时期，48-72小时后再行复位十分困难，并发症增多，关节功能亦明显减退。vv1、后脱位的治疗v（1）复位方法：va.问号法病员仰卧，助手固定骨盆，髋、膝屈曲至90度，术者一手握住患肢踝部，另一前臂放
18、在腘窝处向上牵引，开始先使髋关节屈曲、内收、内旋（使股骨头离开髂骨），然后一面持续牵引，待肌肉松弛后，将关节外旋、外展、伸直，使股骨头滑入髋臼而复位（助手可协助将股骨头推入髋臼）。因为复位时股部的连续动作呈“？”形，似一问号，故称“问号法”复位，左侧后脱复位时，股部的连续动作如一个正“问号”，反之，右侧后脱位为一反“问号”。vb.提拉法（Allis法）v患者仰卧，助手的动作和术者的位置同上法，复位时术者先将患侧髋和膝关节屈至90，使髂股韧带和膝屈肌松弛，然后一手握住小腿向下压，另一前臂套住膝后部向上牵拉，使股骨头向前移位接近关节囊后壁破口，同时向内外旋转股骨干，使股骨头滑入髋臼，助手可同时将股骨头向髋臼推挤复位。复位时常可听到或感到一明显响声。此法比较安全。v(2)复位后的处理v固定：复位后做皮肤牵引使呈轻度外展内旋位或穿钉子鞋2-3周，之后开始活动关节，4周后双拐下地。卧床期间注意做股四头肌收缩动作，3个月后需拍摄X线片显实无股骨头坏死才可完全承重。v(3)手术复位的适应症v手法不能复位，应考虑及时手术复位。髋臼上缘大块骨折，须手术复位并作内固定。v 2、前脱位治疗原则同前，仅手法方向相反，复位后处理亦同。v 3、中心脱位宜用骨牵引复位，牵引46周。如晚期发生严重的创伤性关节炎，可考虑人工关节置换术或关节融合术。v谢谢
