1、自贡市第四人民医院自贡市第四人民医院 黄颖靓黄颖靓骨质疏松症诊断与治疗骨质疏松症诊断与治疗正常骨正常骨 骨质疏松骨骨质疏松骨以骨强度受损导致骨折危险性升高为特征的骨骼疾病。骨强以骨强度受损导致骨折危险性升高为特征的骨骼疾病。骨强度主要反映了骨密度和骨质量两个方面的综合特征。度主要反映了骨密度和骨质量两个方面的综合特征。骨质疏松症目前的定义骨质疏松症目前的定义NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis.JAMA 285(2001):785-95欧美国家：一生中将发生骨质疏松性欧美国家：一生中将发生骨质疏松性骨折的骨折的妇女妇女 30%30%；男
2、子；男子 12%12%美国美国1010年前骨质疏松骨折费用约年前骨质疏松骨折费用约$60$60亿亿/年年20002000年则高达年则高达$150-160$150-160亿亿/年。年。日本约为日本约为$106$106亿亿/年年骨质疏松性骨折发病人数高骨质疏松性骨折发病人数高骨质疏松性骨折1心心脏病发作脏病发作2中风中风3乳腺癌乳腺癌45101520年发病人数（年发病人数（1010万）万）1 1 19961996年美国每年估计（所有年龄）年美国每年估计（所有年龄）2 2 19961996年美国每年估计（女性，年美国每年估计（女性，2929岁）岁）3 3 19961996年美国每年估计（女性，年美国
3、每年估计（女性，3030岁）岁）4 4 19961996年美国估计（新病例，所有年龄年美国估计（新病例，所有年龄的女性）的女性）0中国绝经后妇女骨质疏松的中国绝经后妇女骨质疏松的发生情况发生情况101020304050607040-49 50-59 60-69 70-79 80-8940-49 50-59 60-69 70-7980-89%妇女1.325.453.360.253.80011.128.942.3脊椎脊椎股骨颈股骨颈年龄范围年龄范围1Based upon Hologic cut-off values.Spine=0.717 g/cm2,femoral neck=0.493 g/cm
4、2Woo et al.Osteopor Int(2001);12:289-293流行病学专家指出流行病学专家指出19901990年全球髋部年全球髋部骨折有骨折有170170万例，预言至万例，预言至20502050年将超年将超过过600600万，其中万，其中75%75%和和50%50%将分别在发将分别在发展中国家和亚洲国家。展中国家和亚洲国家。Ross PD et al.Ann Intern Med 1991;114-23.Silverman SL.Bone 1992;13(suppl 2):S27-31.Cooper C,et al.Am J Epidem 1993;137:1001-5.Ly
5、les et al.Am J Med 1993;94:595-601.Schlaich C,et al.Osteoporos Int 1998;8:261-7.骨质疏松的影响 活动能力下降活动能力下降 活动减少引起更多的骨量丢失活动减少引起更多的骨量丢失 腹部压迫、食欲减退腹部压迫、食欲减退 肺功能减退肺功能减退 睡眠失调睡眠失调 寿命缩短寿命缩短 自尊丧失自尊丧失Photo courtesy of the National Osteoporosis Foundation骨小梁的减少使骨强度降低骨小梁的减少使骨强度降低骨密度骨密度骨质量骨质量+1.几何学和微结构几何学和微结构2.骨转换率骨转换
6、率3.矿化程度矿化程度4.损伤累积损伤累积5.基质基质/胶原质量胶原质量aBMD=g/cm2vBMD=g/cm3骨强度骨强度Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis.JAMA 2001常用骨密度测定方法常用骨密度测定方法 单光子骨密度测量仪单光子骨密度测量仪(SPA)(SPA)单能单能X X线吸收骨密度测量仪线吸收骨密度测量仪(SXA)(SXA)双能双能X X线吸收骨密度测量仪线吸收骨密度测量仪(DEXA)(DEXA)定量定量CT(QCT,PQCT)CT(QCT,PQCT)DXADXA法测定骨密度的特点法测定骨密度
7、的特点 安全性安全性 精确性精确性 准确性准确性 标准化的人口数据资料标准化的人口数据资料 与骨折危险性相关与骨折危险性相关 诊断的诊断的“金标准金标准”骨密度测定临床指征骨密度测定临床指征 女性女性65岁以上和男性岁以上和男性70岁以上，无其它岁以上，无其它骨质疏松危险因素骨质疏松危险因素;女性女性65岁以下和男性岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素素;有脆性骨折史或有脆性骨折史或(和和)脆性骨折家族史脆性骨折家族史的男、女成年人的男、女成年人;各种原因引起的性激素各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人水平低下的男、女成年人;X线摄片已有
8、线摄片已有骨质疏松改变者骨质疏松改变者;接受骨质疏松治疗进行接受骨质疏松治疗进行疗效监测者疗效监测者;有影响骨矿代谢的疾病和药有影响骨矿代谢的疾病和药物史。物史。骨疏松症的分类骨疏松症的分类绝经后骨质疏松（绝经后骨质疏松（型）型）老年性骨质疏松（老年性骨质疏松（型）型）v 原发性骨质疏松症（原发性骨质疏松症（70-85%70-85%）v 继发性骨质疏松（继发性骨质疏松（15-20%15-20%）v 特发性骨质疏松（特发性骨质疏松（1-2%1-2%）骨质疏松主要危险因素骨质疏松主要危险因素生活饮食因素生活饮食因素低钙及高蛋白摄入低钙及高蛋白摄入酒精中毒酒精中毒肝病肝病吸烟、咖啡因等吸烟、咖啡因等
9、活动减少活动减少/不良生活习惯不良生活习惯内分泌因素内分泌因素雌激素缺乏（绝经）雌激素缺乏（绝经）雄激素减少雄激素减少降钙素缺乏降钙素缺乏年龄老化年龄老化骨质疏松骨质疏松药物药物激素皮质醇激素皮质醇抗惊厥药等抗惊厥药等VitDVitD钙吸收异常钙吸收异常饮食缺乏饮食缺乏VitDVitD缺乏阳光日晒等缺乏阳光日晒等性别、种族、遗传性别、种族、遗传女性多于男性女性多于男性白种人较多发白种人较多发肾功能减弱肾功能减弱高钙尿高钙尿慢性肾功能慢性肾功能减退等减退等消化系统等消化系统等功能的减退功能的减退女性骨质疏松发病原因女性骨质疏松发病原因男性骨质疏松发病原因男性骨质疏松发病原因骨质疏松诊断骨质疏松诊
10、断根据根据2011年版的年版的原发性骨质疏松症诊治指原发性骨质疏松症诊治指南南2011，诊断标准如下，诊断标准如下:1.发生脆性骨折发生脆性骨折2.基于骨密度的诊断基于骨密度的诊断:骨密度骨密度(BMD):T-Score-2.5SD者为骨质疏松者为骨质疏松注：注：脆性骨折是指在无外伤或轻微外伤的情况下发生的骨折。轻微外伤是指在站立高度或低于此高度下所发生的损伤。DXA测定测定 骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足骨峰值不足1个标准差属正常个标准差属正常;降低降低12.5个标准差之间为骨量低下个标准差之间为骨量低下(骨量骨量减少减少);降低程度等于和
11、大于降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏个标准差为骨质疏松松;骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。注：注：现在常用现在常用T-Score(T值值)表示。表示。DXA测定测定 1.骨密度检查后通常给出骨密度检查后通常给出T 值，其含义为与正常值，其含义为与正常人的巅峰骨密度人的巅峰骨密度(即健康青年的骨密度即健康青年的骨密度)相比，受相比，受测试者骨密度的变化情况，具体表示为测试者骨密度的变化情况，具体表示为T值值=(测测定值定值-骨峰值骨峰值)/正常成人骨密度标准差。正常成人骨密
12、度标准差。2.骨密度测量后亦给出骨密度测量后亦给出Z 值，值，Z 值含义为与正常值含义为与正常人同年龄组相比受测试者骨密度的变化情况，具人同年龄组相比受测试者骨密度的变化情况，具体表示为体表示为Z 值值=(测定值测定值-同龄人骨密度均值同龄人骨密度均值)/同龄同龄人骨密度标准差。人骨密度标准差。DXA测定测定 根据我国最新的专业学会的规定，根据我国最新的专业学会的规定，T 值用于表示绝经后妇值用于表示绝经后妇女和大于女和大于50 岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于女以及小于50 岁的男性，其骨密度水平建议用岁的男性，其骨密度水平建议用Z 值表
13、示，值表示，但是就但是就Z值而言未给出具体范围，这可能是因为要密切结值而言未给出具体范围，这可能是因为要密切结合临床具体情况才能确定，不能单单看合临床具体情况才能确定，不能单单看Z值就下定论。值就下定论。无论无论T值还是值还是Z值，只要小于值，只要小于0，就意味着骨骼强度受损，就意味着骨骼强度受损，越小则表示骨折的风险越高。依据世界卫生组织推荐的标越小则表示骨折的风险越高。依据世界卫生组织推荐的标准，准，T值值-1属于正常范围，属于正常范围，-1-2.5属于骨量低下，属于骨量低下，-2.5为骨质疏松。骨量低下是骨质疏松的前奏，必要时同样需为骨质疏松。骨量低下是骨质疏松的前奏，必要时同样需要药物
14、干预。要药物干预。亚洲人骨质疏松自我筛查工具（Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians，OSTA）此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，从中筛选出11个与骨密度具有显著相关的风险因素，再经多变量回归模型分析，得出能最好体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。OSTA指数计算方法是：（体重-年龄）0.2，结果评定如下：风险级别 低1，中-1-4，高50岁男性和妇女岁男性和妇女 1200mg每天摄入多少钙合适？每天摄入多少钙合适？钙剂的正确服用钙剂的正确服用 分次服比一次服吸收量多分次服比
15、一次服吸收量多 与饭同服或饭后即服，胃酸多利于无机钙与饭同服或饭后即服，胃酸多利于无机钙吸收，适合于低胃酸者。吸收，适合于低胃酸者。胃酸多利于无机胃酸多利于无机钙吸收，无机钙的吸收与胃酸有关；有机钙吸收，无机钙的吸收与胃酸有关；有机钙的吸收与胃酸水平无关。钙的吸收与胃酸水平无关。咬碎服，体表面积增加，利于吸收咬碎服，体表面积增加，利于吸收 睡前服，减少夜间骨钙的丢失睡前服，减少夜间骨钙的丢失美国骨骼与矿物质研究协会美国骨骼与矿物质研究协会关于补钙的潜在心血管风险的声明关于补钙的潜在心血管风险的声明 大型研究显示补钙不增加心血管疾病风险，大型研究显示补钙不增加心血管疾病风险，但老年人和肾功能损害
16、者补钙可能有较高但老年人和肾功能损害者补钙可能有较高的心血管疾病风险。的心血管疾病风险。补钙与肾结石补钙与肾结石补钙与肾结石 肾结石形成是机体钙代谢异常的结果，其肾结石形成是机体钙代谢异常的结果，其主要成分是草酸钙和磷酸钙，与补钙无直主要成分是草酸钙和磷酸钙，与补钙无直接关系。接关系。导致肾结石的主要原因是尿中草酸盐含量导致肾结石的主要原因是尿中草酸盐含量过度，进餐同时补充钙剂，能在肠道中结过度，进餐同时补充钙剂，能在肠道中结合草酸盐并抑制其吸收，从而降低尿中草合草酸盐并抑制其吸收，从而降低尿中草酸盐。酸盐。预防肾结石，不需限制钙摄入。对肾结石预防肾结石，不需限制钙摄入。对肾结石患者应谨慎补充
17、钙剂（应监测患者应谨慎补充钙剂（应监测24小时尿小时尿钙），并可帮助预防肾结石复发。钙），并可帮助预防肾结石复发。维生素维生素D1(OH)D31,25(OH)2D3维生素维生素D D及其衍生物及其衍生物活性维生素活性维生素D D 促进间充质细胞或骨髓基质细胞向成促进间充质细胞或骨髓基质细胞向成骨细胞分化骨细胞分化,促进骨骼矿化。促进骨骼矿化。刺激成骨细胞合成、分泌刺激成骨细胞合成、分泌 IGF-1IGF-1、TGF-TGF-、BGPBGP、ALPALP和和 I I型胶元。型胶元。直接抑制甲状旁腺增生和直接抑制甲状旁腺增生和PTHPTH合成。合成。普通维生素普通维生素D在体内需要经过肝在体内需要
18、经过肝25羟化酶和羟化酶和肾肾1羟化酶两步羟化。骨质疏松多为老年羟化酶两步羟化。骨质疏松多为老年患者，随着年龄增长，患者，随着年龄增长，肾肾1羟化酶水平低羟化酶水平低下，体内活性维生素下，体内活性维生素D的水平低下，加上维的水平低下，加上维生素生素D受体减少，故应补充活性维生素受体减少，故应补充活性维生素D。GFR30ml时，肾脏的时，肾脏的1-羟化功能受损。羟化功能受损。慢性肝功能障碍不影响慢性肝功能障碍不影响25羟化，肝脏的羟化，肝脏的25羟化功能不易受影响。羟化功能不易受影响。美国医药研究所推荐的维生素美国医药研究所推荐的维生素D量量（1997年）年）51517070岁岁 400IU40
19、0IU（10g10g）/d/d 71 71岁岁 600IU600IU（15g15g）/d/d如缺乏光照，应再增加日如缺乏光照，应再增加日200IU200IU 使用普通维生素使用普通维生素D时，可通过测定血中时，可通过测定血中25（OH）D了解维生素了解维生素D的营养状态以调节的营养状态以调节剂量。使用活性维生素剂量。使用活性维生素D及其类似物时，不及其类似物时，不能通过测定血中能通过测定血中25（OH）D水平评估维生水平评估维生素素D的营养状态。的营养状态。IOF建议老年人建议老年人25（OH）D30ng/ml。有研究表明补充维生素有研究表明补充维生素D能增加老年人肌肉能增加老年人肌肉力量和平
20、衡能力，因此降低了跌倒的危险，力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折风险。维生素进而降低骨折风险。维生素D用于治疗骨质用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。临床疏松症时，应与其它药物联合使用。临床应用时应注意个体差异和安全性，定期监应用时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。测血钙和尿钙，酌情调整剂量。双膦酸盐类双膦酸盐类 膦酸盐是一种稳定的焦膦酸盐类似物，可促进成骨细胞分膦酸盐是一种稳定的焦膦酸盐类似物，可促进成骨细胞分泌骨保护素，并抑制破骨细胞聚集，影响破骨细胞的形成泌骨保护素，并抑制破骨细胞聚集，影响破骨细胞的形成和活化，从而抑制骨吸收。目前是国际上
21、防治骨质疏松、和活化，从而抑制骨吸收。目前是国际上防治骨质疏松、控制恶性肿瘤骨转移引起的高钙血症、骨痛和变形性骨炎控制恶性肿瘤骨转移引起的高钙血症、骨痛和变形性骨炎的首选药物。迄今为止，临床应用二膦酸盐类药物已有的首选药物。迄今为止，临床应用二膦酸盐类药物已有 3 代产品。第代产品。第 3 代包括阿伦膦酸钠、利塞膦酸钠等，其抑制代包括阿伦膦酸钠、利塞膦酸钠等，其抑制骨吸收作用是第骨吸收作用是第 1 代二膦酸盐的代二膦酸盐的 100010000 倍，且治倍，且治疗剂量不引起骨矿化障碍，是目前作用最强的骨吸收抑制疗剂量不引起骨矿化障碍，是目前作用最强的骨吸收抑制药。在应用以上药物的过程中，应注意药
22、物的药。在应用以上药物的过程中，应注意药物的不良反应：不良反应：主要是食道糜烂、肾损害、颌骨坏死。主要是食道糜烂、肾损害、颌骨坏死。使用双磷酸盐可过使用双磷酸盐可过度抑制骨转换，导致骨的微创伤不能修复和骨折愈合不良。度抑制骨转换，导致骨的微创伤不能修复和骨折愈合不良。唑来膦酸可致颌骨坏死，但极为罕见，治疗过程中还应进唑来膦酸可致颌骨坏死，但极为罕见，治疗过程中还应进行牙齿监测。行牙齿监测。抑制骨吸收抑制骨吸收福善美选择性福善美选择性地结合在骨吸地结合在骨吸收活跃部位，收活跃部位，抑制破骨细胞抑制破骨细胞活性，减少骨活性，减少骨量吸收。量吸收。当平均新形成的当平均新形成的骨量超过被吸收骨量超过被
23、吸收的骨量时的骨量时.使骨量获得持续的净增加使骨量获得持续的净增加.0246810126122436486072840Mean Percent ChangeMonthAlendronate 5 mgAlendronate 10 mg20/5 mg/Placebo8.0%9.0%11.2%7 7年间腰椎骨密度持续增加年间腰椎骨密度持续增加密固达（唑来膦酸）唑来膦酸是一种特异性地作用于骨的二磷酸化合物，它能抑制因破骨活性增加而导致的骨吸收。二磷酸化合物对骨组织选择性作用依赖于其对矿化骨的高亲和性作用的分子机理还不清楚。长期动物研究表明，唑来膦酸可抑制骨吸收，但对骨的形成、骨的矿化及力学特性没有不良
24、影响，在初始24小时内，给药量的4418%排泄到尿中，其余的主要滞留在骨组织中。降钙素的生理作用降钙素的生理作用重要的神经递质重要的神经递质减轻疼痛减轻疼痛改善情绪改善情绪缓解紧张缓解紧张抑制骨吸收抑制骨吸收减少骨钙释放入血减少骨钙释放入血（调钙的主要作用）（调钙的主要作用）降钙素降钙素维生素维生素D3D3PTHPTH共同调节血钙共同调节血钙增加尿钙排出增加尿钙排出促进尿钠、钾、镁、促进尿钠、钾、镁、氯的排泄氯的排泄 抑制破骨细胞活性抑制破骨细胞活性 减少破骨细胞数量，减少破骨细胞数量，抑制骨吸收，降低骨转换抑制骨吸收，降低骨转换 中枢性镇痛作用中枢性镇痛作用降钙素作用原理降钙素作用原理降钙素
25、：密钙息降钙素：密钙息 12551255例绝经后骨质疏松妇女例绝经后骨质疏松妇女 其中其中975975例有例有11个椎体骨折个椎体骨折 SCTSCT鼻喷鼻喷200IU/200IU/日日 元素钙元素钙1000mg,VitD 400IU/1000mg,VitD 400IU/日日 疗程疗程5 5年年 新椎体骨折发生的危险性下降新椎体骨折发生的危险性下降36%36%Chesnut CM et al.Am J Med,2000;109:267 激素替代疗法 雌激素类单独或与孕激素类或替勃龙联合治疗能够增加骨量。研究表明结合雌激素可降低任何骨质疏松性骨折风险。雌激素类发挥抗骨折效应的同时也能够降低结肠癌风
26、险，但是同时也增加乳腺癌、中风、缺血性心脏病和血栓事件风险，风险-效益比不佳，特别是长期治疗以及与孕激素类联合使用时。因此，雌激素或雌激素联合孕激素疗法不适于治疗或预防骨质疏松症。更年期妇女，特别是年龄 50-55 岁的更年期妇女，可采用雌激素或雌激素联合孕激素疗法（依赖于患者是否进行子宫切除术），某种程度上作为生理性的补充，同时也为了预防骨质疏松症。SERM的概念SERMNOHOOHOS组织依赖性作用组织依赖性作用拮抗作用拮抗作用(子宫，乳房)激动剂作用激动剂作用(骨骼、脂类)基本侧链基本侧链苯骈噻吩苯骈噻吩ER=雌激素受体雌激素受体 增加骨密度（增加骨密度（BMD），降低椎骨骨折的危险性）
27、，降低椎骨骨折的危险性 降低总胆固醇和降低总胆固醇和LDL胆固醇的水平胆固醇的水平雷诺昔酚雷诺昔酚(Raloxifene)Raloxifene)部位部位 临床临床 例数例数 剂量剂量 RR（95%CI）P值值 试验试验 (mg/日日)椎体骨折椎体骨折 Ettinger 6828 60/120 0.60(0.50-0.70)0.01椎体外骨折椎体外骨折 Ettinger 6828 60/120 0.92(0.79-1.07)0.27 Endocrine Reviews 2002Endocrine Reviews 2002，23(4)23(4)：524524雷洛昔芬 雷洛昔芬不会产生乳腺和子宫方面
28、的不良反应，但不能改善甚至可能会增加绝经相关血管收缩症状的发生。雷洛昔芬最常见不良反应为血管收缩症状和下肢痉挛增加。此外，雷洛昔芬也与血栓事件风险增加有关，因此不推荐用于有静脉血栓史或处于静脉血栓风险的患者。甲状旁腺素制剂甲状旁腺素制剂 小剂量、间歇应用小剂量、间歇应用 有效促进骨形成有效促进骨形成 增加骨密度增加骨密度 降低骨折发生率降低骨折发生率 注射给药注射给药 注：该类代表药物为特立帕肽注：该类代表药物为特立帕肽继发性骨质疏松症的治疗概述继发性骨质疏松症的治疗概述积极治疗原发病积极治疗原发病去除或减少骨质疏松症的影响因素去除或减少骨质疏松症的影响因素尽早开展药物防治尽早开展药物防治 钙剂钙剂 活性维生素活性维生素D:1,25(OH)D3D:1,25(OH)D3，1 1 OHVITD3OHVITD3 双膦酸盐类药物双膦酸盐类药物 降钙素类降钙素类监测血尿生化指标监测血尿生化指标 BMD XBMD X光片光片骨质疏松症的生活干预骨质疏松症的生活干预坚持锻炼坚持锻炼减少饮酒、含咖啡因饮料停止抽烟停止抽烟尽量减少影响骨骼代谢的药物，避免摔跤尽量减少影响骨骼代谢的药物，避免摔跤
