1、原发性骨质疏松症诊治规范2011年新指南解读内江市第一人民医院康复科内江市第一人民医院康复科 何如锋何如锋主讲内容u2011年新指南与2006年指南对比u骨质疏松症概述u骨质疏松危险因素及风险评估u诊断与鉴别诊断u预防及治疗2011年新指南与2006年指南对比骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南u中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会u人民卫生出版社人民卫生出版社 20062006原发性骨质疏松症诊疗指南原发性骨质疏松症诊疗指南原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)新指南更新内容概述危险因素危险因素及风险评估及风险评估诊断与诊断与鉴别诊断鉴
2、别诊断预防预防及治疗及治疗2011年新指南1新增：l更详细阐述危险因素l风险评估工具l风险预测工具l跌倒及其危险因素新增：l鉴别诊断l鉴别诊断需要做的基本检查l骨质疏松诊断流程新增：l国内新批准的抗骨质疏松药物l对各类药物的应用和注意事项阐述得更清楚明了l每类药物安全性问题l联合用药和疗效监测l康复治疗2006年指南2l简单阐述了危险因素l没有风险评估l没有提到鉴别诊断以及骨质疏松诊断流程l药物治疗阐述比较简单，笼统。l没有提到联合用药等问题1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.2.临床诊疗指南：骨质疏松症和骨矿盐疾病分册.人民卫生出版社.2
3、006.2011年新指南临床意义u更强调筛查高风险人群，并及早诊断，及时治疗u明确提出了骨质疏松诊断流程，对临床指导意义很大，具有可操作性、实用性u新指南在旧指南的基础上更详细阐述了各类药物的应用和注意事项，特别增加了对每类药物安全性问题的关注，以及联合用药的问题。骨质疏松症概述骨质疏松症概述定义分类流行病学严重危害临床表现骨质疏松症概述定义正常骨正常骨骨质疏松性骨骨质疏松性骨WHO 定义定义1“骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病”NIH 定义定义2“骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病”1.Genant HK，et
4、al.Osteoporos Int.1999；10:259-264.2.Osteoporosis prevention，diagnosis，and therapy.JAMA.2001；285:785-795.骨质疏松症概述分类u原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症（型）老年骨质疏松症（型）特发性骨质疏松（包括青少年型）u继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症本指南仅涉及原发性骨质疏松症本指南仅涉及原发性骨质疏松症1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症概述流行病学资料u按调查估算全国2006年在50岁以上人群中约有6944万人患
5、有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量u2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示u女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。女性女性20.7%男性男性14.4%50岁以上人群总患病率岁以上人群总患病率原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.全球骨质疏松症的流行病学u全球约2亿女性患骨质疏松症，其中60岁-70岁占1/3，80岁以上占2/3；u欧洲、美国和日本患病人群达7500万；u在2000年，估计约有900万新发的骨质疏松性骨折，其中髋
6、部骨折160万，前臂骨折170万，临床椎体骨折140万，所有这些骨折欧洲和美洲占51%，其余发生于西太平洋地区和东南亚；全球骨质疏松症的流行病学u50岁以上女性1/3将发生骨质疏松性骨折，而男性是1/5；u61%的骨质疏松性骨折发生在女性，女:男=1.6:1u近75%的髋部、脊椎和前臂骨折发生在65岁以上的患者；u在1990-2000年间，全球髋部骨折发生增加了25%，髋部骨折发生的高峰年龄段是75-79岁，而其他骨折的高峰年龄段是50-59岁，且随增龄而下降；全球骨质疏松症的流行病学u脊椎10%的骨量丢失其骨折风险增加1倍，而髋部则增加2.5倍；u到2050年全世界男性髋部骨折的患病率增加3
7、10%，而女性增加240%；u髋部、前臂和脊椎骨折的终生联合风险约为40%，等于心血管病的风险；u在白人女性，髋部骨折的终生风险是1/6，与乳腺癌的1/9相当。亚洲亚洲和中国中国骨质疏松的流行病学及防治现状 预计到2050年大约50%的骨质疏松性髋部骨折将发生在亚洲u在亚洲，骨质疏松大量未获诊断和治疗，即使是已经发生骨折的极高危人群亦如此，该现状在农村尤其急迫，在农村，大多数髋部骨折在家保守治疗，而非到医院手术治疗亚洲和中国骨质疏松的流行病学及防治现状u在中国，50岁以上的人群中患骨质疏松症的人数达7000万，每年引起的髋部骨折68.7万，从1988-1992年北京地区髋部骨折患病率增加了34
8、%（女），33%（男）u在中国，男性髋部骨折的患病率高于女性u在2007年，在我国髋部骨折的直接费用是3603美元，不同城市的统计表明髋部骨折的治疗费用年增长6%亚洲和中国骨质疏松的流行病学及防治现状u在2006年，中国用于髋部骨折的治疗费用高达15亿美元，预计到2020年将增加至125亿美元，2050年超过2647亿美元；u在中国，骨质疏松的预防和对其的关注大多限于城市，DXA骨密度仪也多集中于中心城市。到2008年，全国仅有450台DXA骨密度仪（13亿人口）u在中国，髋部骨折平均住院日19-24天，超过乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌和心脏病的住院天数；亚洲和中国骨质疏松的流行病学及防治现状u在
9、中国香港地区，从1960-1990年髋部骨折患病率增加了300%，但2001-2006年，患病率稳定下来，原因：防治手段的改善，BMI增加，HRT的应用及预防摔跤手段的改善；u在香港，尽管髋部骨折患病率已稳定，的骨折仍然是社会和公共卫生的主要负担，髋部骨折的住院费用占香港每年医疗预算的1%，达1700万美元（600万人口）u在香港，椎体骨折的发病率女性在30%，男性17%（70-79岁），与美国白人相当亚洲和中国骨质疏松的流行病学及防治现状u中国台湾，髋部骨折的患病率很高，接近西方发达国家，大大高于北京（3-5倍）和香港（1-2倍）。骨质疏松症概述严重危害u骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨
10、折（脆性骨折）u发生髋部骨折后1年之内死于各种合并症者达20%存活者中约50%致残，生活不能自理，生命质量明显下降u医疗花费巨大原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症概述临床表现u疼痛疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛,负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。u脊柱变形脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限u骨折骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。常见部位：胸、腰椎，髋部、桡尺骨远端和肱骨近端。原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿
11、盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松危险因素及风险评估u骨质疏松的危险因素u骨质疏松的风险评估工具u跌倒及其危险因素骨质疏松的危险因素u固有因素人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史u非固有因素低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松的风险评估u如何筛查风险人群风险评估u
12、新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估工具推荐2种简易评估方法作为初筛工具国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具骨折风险预测简易工具(FRAX)用于骨质疏松骨折风险预测原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？（3）您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？（4）您身高是否比年轻时降低了（超过3 cm）？（5）您经常大
13、量饮酒吗？（6）您每天吸烟超过20支吗？（7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）（8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？（9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？（10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?只要其中有一題回答结果为只要其中有一題回答结果为“是是”，即为阳性。，即为阳性。National Osteoporosis Foundation.http:/www.nof.org/sites/default/files/pdfs/NOF-Clinia-Guide2008.pdf.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(1)u此工具基
14、于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。uOSTA指数计算方法是：（体重（体重-年龄）年龄）0.20.2 u结果评定如下：风险级别OSTA指数低-1中-1 -4高 11 2.52.5 2.5并伴有脆性骨折诊断诊断T值值T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示：Z值=(测定值-同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.测定骨密度的临床指征
15、女性女性6565岁以上和男性岁以上和男性7070岁以上，无论是否有其他骨质岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；疏松危险因素；女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X线摄片已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史（参考附件二）IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（2011新增）OSTA结果-1（2011新增）原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.鉴别诊断u需要鉴别的疾病如下：影响骨代谢
16、的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等骨关节炎骨转移瘤多发性骨髓瘤骨软化原发性甲状旁腺功能亢进症检查项目u基本检查项目基本检查项目(1)骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系(2)实验室检查：血、尿常规肝、肾功能钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等。原发性骨质疏松患者通常血钙、磷、碱性磷酸酶值在正常范围，有骨折时，血碱性磷酸酶值水平有轻度升高。u酌情检查项目酌情检查项目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、
17、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查骨转换生化标志物 骨转换生化标记物(biochemical markers of bone turnover）就是骨组织本身的代谢（分解与合成）产物，简称骨标志物（bone markers）。分为骨形成标志物和骨吸收标志物。分为骨形成标志物和骨吸收标志物。u骨形成标志物：代表成骨细胞活动和骨形成时的骨代谢产物。u骨吸收标志物：代表破骨细胞活动和骨吸收时的代谢产物，特 别是骨基质降解产物。骨转换生化标志物u骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情
18、进展、干预措施的选择以及疗效监测等骨形成标志物骨形成标志物骨吸收标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（ALP）空腹2小时的尿钙/肌酐比值骨钙素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨碱性磷酸酶（BALP）血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）1型原胶原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）1型原胶原N-端前肽（PINP）尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型胶原交联C-末端肽（U-CTX）尿1型胶原交联N-末端肽（U-NTX）国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的敏感性相对较好指标是：1型原胶原N-端前肽(PINP)血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨
19、矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松诊断流程原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.预防和治疗预防和治疗目标原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症的预防和治疗策略u骨质疏松症的预防和治疗策略包括基础措施调整生活方式:1、饮食：富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食，如牛奶、奶酪、豆制品、虾皮、紫菜、海带等。避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物。2、运动：适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼。3、防止跌倒骨健康基本补充剂：钙剂：每日补钙剂量500600mg。钙摄入可减缓骨的丢
20、失，改善骨矿化。骨质疏松症时，应与其他药物联合应用。钙剂选择主要考虑其有效性和安全性。维生素D：促进钙的吸收、对骨骼健康、维持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。成年人剂量200IU/d；老年人剂量为 400800IU/d。治疗骨质疏松，剂量应该为8001200IU/d。药物干预康复治疗药物干预适应症u具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：骨质疏松症患者（骨密度：T-2.5）无论是否有过骨折骨量低下患者（骨密度：-2.5T值-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：已发生过脆性骨折O
21、STA筛查为“高风险”FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%抗骨质疏松药物分类u双膦酸盐双膦酸盐u降钙素类降钙素类u雌激素类u甲状旁腺激素（PTH）u选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）u锶盐u活性维生素D及其类似物u维生素K2（四烯甲萘醌）u其他 双膦酸盐类药物双膦酸盐类药物安全性u双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关注：胃肠道胃肠道反应反应流感样流感样不良反应不良反应肾功能肾功能下颌骨坏死下颌骨坏死心房纤心房纤颤颤非典型性非典型性骨折骨折口服双膦酸盐轻度上腹疼痛反酸等食管炎胃溃疡症状无肌酐清除率35ml/分不用罕见对患有严重口腔疾病或需要接
22、受牙科手术的患者不建议不确定长期应用，非典型性骨折的少数报道，确切原因尚不清楚静脉双膦酸盐无一过性发热、骨痛、肌痛，3天后缓解降钙素类u降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛雌激素类(Estrogen)适应证60岁以前的围绝经和绝经后妇女禁忌证雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。疗效增加腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折风险。明显缓解绝经相关症状。用法有口服、经皮和阴道用药多种制剂。根据患
23、者情况个体化选择。注意严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用（60岁以前），使用最低有效剂量，规范进行定期（每年）安全性检测，重点是乳腺和子宫。建议激素补充治疗遵循以下原则：（1）明确的适应证和禁忌证（保证利弊的基础）（2）绝经早期开始用(60岁),收益更大风险更小 （3）应用最低有效剂量（4）治疗方案个体化 （5）局部问题局部治疗（6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）（7）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估其他治疗骨质疏松症药物联合用药u同时联合方案同时联合方案钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。对于骨
24、吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。u序贯联合方案序贯联合方案可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。疗效监测u依从性良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效u骨密度每612个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值u骨转换生化标志物了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果康复治疗u目标：缓解骨痛，控制病情发展（减低骨丢失，降低骨转换率和压缩性骨折加
25、重），提高骨质量，预防继发性骨折，降低骨折发生率及改善ADL能力和生活质量。u传统康复治疗：针灸、太极拳、气功和中药内服、外敷、熏洗等。u物理治疗：具有良好止痛作用，同时还有减少组织粘连、增强肌力、防止肌肉蒌缩、改善局部血循环、促进骨折愈合和继发骨质疏松、促进神经功能修复以及改善肢体功能活动。首选中频、低频电疗，低频脉冲电磁疗等。u运动疗法：可以阻止骨量丢失，增加骨量、改善骨密度和骨强度，改善患者运动功能、平衡功能和ADL能力。康复治疗运动原则运动原则“超负荷”原则：即在运动过程中加在骨上的负荷应不同于且大于日常活动中的负荷。个体原则评定原则产生骨效应的原则运动方式：运动方式：负重运动，抗阻运动。例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等。运动频率和强度运动频率和强度建议：负重运动每周45次，抗阻运动每周23次。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。总结u骨质疏松症发病率高，危害大u通过推荐简易骨质疏松风险评估工具，识别高风险人群，尽早预防和治疗u提出了适用于临床应用的骨质疏松症诊断流程u骨质疏松症可以从基础措施、药物干预、康复治疗多方面治疗u双膦酸盐类药物和降钙素类药物是抗骨质疏松非常重要的药物
