1、骨质疏松诊疗策略骨质疏松诊疗策略骨质疏松近骨质疏松近30年来的重大成就年来的重大成就无创性无创性骨量技术测定骨量技术测定DXA无创性无创性骨转换生化骨转换生化标志物标志物大系列大系列临床药物试验临床药物试验新药问世：新药问世：BPS，CT，A-VD，SERM，PTH，锶盐锶盐骨质疏松诊疗指南骨质疏松诊疗指南1999-2006年间年间23个国家级个国家级骨质疏松诊疗指南骨质疏松诊疗指南中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会2006年年11月月指南指南1.概述：定义概述：定义2.临床表现与结果临床表现与结果3.诊断诊断4.危险因素评估危险因素评估5.预防及治疗预防及治
2、疗临床决策临床决策WhatWhoHow临床决策与指南临床决策与指南指南指南1.概述：定义概述：定义2.临床表现与结果临床表现与结果3.诊断诊断4.危险因素评估危险因素评估5.预防及治疗预防及治疗临床决策临床决策WhatWhoHow临床决策与指南临床决策与指南 骨质疏松症是骨强度下骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强的一种骨骼疾病。骨强度主要由度主要由骨密度和骨质骨密度和骨质量量来体现来体现。The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Ther
3、apy.JAMA 285:785-795,2001骨骨折折The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.JAMA 285:785-795,2001 结构结构 转换率转换率损伤累积损伤累积矿化程度矿化程度基质基质 (胶原，交联胶原，交联)骨骨强强度度骨质疏松症的防治目标骨质疏松症的防治目标 预防首次骨折预防首次骨折 预防再次骨折预防再次骨折 骨骨 折折骨质疏松症的结果指标？骨质疏松症的结果指标？骨折骨折（What）骨折骨折:谁有危险？谁有危险？（Who）骨骨折折如何预测某人
4、发生如何预测某人发生骨质疏松性骨折的骨质疏松性骨折的危险性危险性指南指南1.概述：定义概述：定义2.临床表现与结果临床表现与结果3.诊断诊断4.危险因素评估危险因素评估5.预防及治疗预防及治疗临床决策临床决策WhatWhoHow临床决策与指南临床决策与指南通用诊断指标通用诊断指标脆性骨折骨密度测定脆性骨折的判断脆性骨折的判断指在无外伤或轻微外伤情况下引起的骨折指在无外伤或轻微外伤情况下引起的骨折最典型部位：椎体最典型部位：椎体 股骨颈股骨颈 Colls骨折骨折 WHO建议标准：白人女性、建议标准：白人女性、BMD、DXA与健康成人骨峰值比较与健康成人骨峰值比较T值值正常正常BMD -1 SD-
5、1骨量低下骨量低下-2.5SD BMD -1 SD-2.5 -1骨质疏松症骨质疏松症BMD 2.5SD -2.5严重骨质疏松症严重骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症+骨折骨折脆性骨折脆性骨折 从站立位或低于站立位的高度跌倒在地或相似从站立位或低于站立位的高度跌倒在地或相似程度的外伤骨折程度的外伤骨折脆性骨折的判断脆性骨折的判断绝经骨峰值骨密度骨密度0 10 20 30 40 50 60 70 80年龄(岁)Byyny and Speroff 1996-1-2.50T:http:/www.osteofound.org/health_professionals/consensus_guidelines
6、/cd_orf.html4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0T值值骨质疏松症骨质疏松症正常骨量正常骨量低骨量低骨量骨矿含量和骨密度测定法骨矿含量和骨密度测定法 SPASPA：单光子单光子骨密度测定仪骨密度测定仪 SXASXA：单能单能X X线线骨密度测定仪骨密度测定仪 DXADXA：双能双能X X线线骨骨吸收吸收仪仪 QCT:QCT:定量定量CTCT QUS:QUS:定量超声定量超声WHO 2003WHO 2003ISCD 2006ISCD 2006是诊断骨质疏松的金标准是诊断骨质疏松的金标准双能双能X X线线骨密度测定法骨密度测
7、定法Relationship Between BMD and Fracture Risk in Untreated Patients05101520253035-5-4-3-2-10Relative Risk ofFractureBone density(SD units)-1SD2 xReduced bone mass is a key risk factor for the fragility fractureReduced bone densityreflects reduced bone strength临床问题临床问题:以骨密度为诊断标准以骨密度为诊断标准是否人人需要测骨密度？是否人
8、人需要测骨密度？测骨密度的临床意义何在？测骨密度的临床意义何在？临床问题临床问题是否人人需要测骨密度？是否人人需要测骨密度？测骨密度的临床意义何在？测骨密度的临床意义何在？否！否！不必要不必要 不可能不可能谁该测谁该测骨密度？骨密度？指南：谁该测指南：谁该测BMD？1.女性女性65岁以上和男性岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；岁以上，无其它危险因素；2.女性女性65岁以下和男性岁以下和男性70岁以下，岁以下，1项项危险因素；危险因素；3.有脆性骨折史或有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人和脆性骨折家族史的男、女成年人；4.各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；各种原因引起
9、的性激素水平低下的男、女成年人；5.影响骨矿代谢的疾病和药物史影响骨矿代谢的疾病和药物史6.X线摄片已有骨质疏松改变者；线摄片已有骨质疏松改变者；7.接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；CSOBMR指南，指南，2005因素因素有有()年龄：女年龄：女6565岁以上；男岁以上；男7070岁以上岁以上低体重低体重5050岁后骨折史岁后骨折史骨质疏松家族史骨质疏松家族史成年后性激素水平低下成年后性激素水平低下营养（钙、维生素营养（钙、维生素D D）摄入不足摄入不足吸烟、过量饮酒吸烟、过量饮酒缺乏体力活动缺乏体力活动影响骨代谢的疾病影响骨代谢的疾病长期服用糖皮质激素、利尿剂
10、等长期服用糖皮质激素、利尿剂等X X线摄片已有骨质疏松改变线摄片已有骨质疏松改变接受骨质疏松治疗进行疗效监测接受骨质疏松治疗进行疗效监测临床危险因素评估临床危险因素评估（谁需要测（谁需要测BMD）有有()1项项测测BMD OSTA 指数指数=（体重（体重-年龄）年龄）*0.2,保留整数保留整数 -1：低危：低危45-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-9440-4495-9945-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-9440-44体重(kg)年龄(yr)Koh L.,etal.A Sim
11、ple Tool to identify Asian Women at increased risk of Osteoporosis.Osteoporosis,Int;2001:12:699-705临床问题临床问题是否人人需要测骨密度？是否人人需要测骨密度？测骨密度的临床意义何在？测骨密度的临床意义何在？测骨密度的临床意义何在？测骨密度的临床意义何在？诊断诊断是否必须诊断了才是否必须诊断了才开始治疗？开始治疗？骨折患者不一定都是骨密度骨折患者不一定都是骨密度 T -2.5骨密度骨密度 T -2.5也不一定都骨折也不一定都骨折实际上：实际上：绝大多数骨折前无绝大多数骨折前无BMD检查！检查！没有
12、骨密度检测条件，如何诊断骨质疏松？没有骨密度检测条件，如何诊断骨质疏松？测骨密度的临床意义何在？测骨密度的临床意义何在？诊断诊断（不是最终目的）（不是最终目的）评估骨折风险评估骨折风险 临床危险因素评估临床危险因素评估（谁该测骨密度？谁该测骨密度？）骨密度测定（骨密度测定（风险再评估风险再评估）谁该治疗？谁该治疗？1.发现高危患者（发现高危患者（Case Finding Strategy）临床危险因素评估（临床危险因素评估（谁该测骨密度？谁该测骨密度？）骨密度测定骨密度测定2.评估骨折的风险（评估骨折的风险（谁该治疗？谁该治疗？）3.制定骨质疏松防治策略制定骨质疏松防治策略谁该治疗？谁该治疗？
13、CSOBMR指南指南Kanis.JA Osteoporosis Int.(2005)16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int.(2005)16:1-5谁该治疗？谁该治疗？50岁后岁后骨折骨折骨折危骨折危险因素险因素骨密度骨密度治疗治疗目的目的 正常正常基础措施基础措施预防预防OP 低下低下/骨松骨松（T -1）基础措施基础措施药物治疗药物治疗预防预防OP、首次骨折首次骨折 基础措施基础措施药物治疗药物治疗预防预防再次骨折再次骨折谁需要治疗？（国际专家共识）谁需要治疗？（国际专家共识）绝经后骨折绝经后骨折骨密度骨密度治疗决策治疗决策有有骨质疏松：骨质疏松：T -2.
14、5治疗治疗有有骨量低下：骨量低下：-2.5 T -1治疗治疗无无骨质疏松：骨质疏松：T -2.5治疗治疗无无骨量低下：骨量低下：-2.5 50岁男性和妇女岁男性和妇女 1200mg每天摄入多少钙合适？每天摄入多少钙合适？钙剂的正确服用钙剂的正确服用 分次服比一次服吸收量多分次服比一次服吸收量多 与饭同服或饭后即服，与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收胃酸多利于吸收，适合于低胃酸，适合于低胃酸者；者；如胃酸分泌正常，主张两餐之间服钙剂，因钙剂与饭同如胃酸分泌正常，主张两餐之间服钙剂，因钙剂与饭同服会影响食物中铁的吸收服会影响食物中铁的吸收 咬碎服，体表面积增加，利于吸收咬碎服，体表面积增加，利于吸
15、收 睡前服，减少夜间骨钙的丢失睡前服，减少夜间骨钙的丢失维生素维生素D1(OH)D3（-骨化醇）骨化醇）1,25(OH)2D3（骨化三醇骨化三醇、钙三醇钙三醇）维生素维生素D D及其衍生物及其衍生物美国医药研究所推荐的维生素美国医药研究所推荐的维生素D量（量（1997年）年）51517070岁岁 400 400IUIU（10g10g）/d/d 71 71岁岁 600 600IUIU（15g15g）/d/d如缺乏光照，应再增加日如缺乏光照，应再增加日200200IUIU活性维生素活性维生素D D 老年人有老年人有肝肾功能不全肝肾功能不全时，需要使用活性维生素时，需要使用活性维生素D D 骨化三醇
16、剂量为骨化三醇剂量为0.25-0.5g/0.25-0.5g/天天 -骨化醇为骨化醇为0.25-0.5g/0.25-0.5g/天天长期大量同时服用活性长期大量同时服用活性VD3 VD3 和钙，可能导致高血钙和钙，可能导致高血钙，造成全身钙化及钙在脏器中的沉积，造成全身钙化及钙在脏器中的沉积 ，所以长期服，所以长期服用用VD3 VD3 和钙时需要和钙时需要定期监测血钙和尿钙定期监测血钙和尿钙，酌情调整，酌情调整剂量。剂量。基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTH活性活性
17、维生素维生素D维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等一波三折的激素治疗一波三折的激素治疗19401950196019701980199020002010子宫子宫内膜癌内膜癌WHI激激素素的的应应用用ETHT性激素治疗与骨质疏松性激素治疗与骨质疏松 对对BMD有益有益 预防椎体骨折预防椎体骨折 预防非椎体骨折预防非椎体骨折 绝经早期效果更好绝经早期效果更好(60岁岁)HRT利与弊的重新评估利与弊的重新评估 风险风险 中风中风 血栓和栓塞血栓和栓塞 乳腺癌？乳腺癌？心脏事件（绝经早期心脏事件（绝经早期?)?)认知功能（绝经早期认知功能（绝经早期?)?)受益受益 绝经症状绝经症状 泌尿生殖道萎缩泌尿生殖
18、道萎缩 骨质疏松骨质疏松 生活质量生活质量 结肠癌结肠癌 绝经早期开始绝经早期开始 明确的适应证和禁忌证明确的适应证和禁忌证 最低有效剂量最低有效剂量 局部问题局部治疗局部问题局部治疗 个体化个体化 加强安全性监测加强安全性监测 期限（个体化）期限（个体化）HRT的原则的原则基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTH活性活性维生素维生素D维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等AgonistBoneCVSAntagonistBreastUterusSERMs 与骨质疏松与骨
19、质疏松EVISTA(Raloxifene)防治骨质疏松的临床防治骨质疏松的临床研究研究 多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验25个国家，180 个中心，3 年试验+1 延长观察 7,705 有骨值质疏松的绝经后妇女有骨值质疏松的绝经后妇女平均年龄 66.5 岁 干预：干预：Raloxifene 60 mg,Raloxifene 120 mg,安慰剂Ettinger B et al.JAMA 282:637-45,1999Cummings SR et al.JAMA 281:2189-97,1999所有妇女每天元素钙(500 mg)和 vitamin D(400-
20、600 IU)Months012243648-2-101234*Months012243648-2-101234*Femoral NeckLumbar SpineDelmas PD,et al.J Clin Endocrinol Metab 87:3609-3617,20021.91.32.12.12.02.62.72.6*p.001 vs placebo and baselineMean%Change from BaselineMean%Change from BaselinePlaceboRLX 60 mg/dRaloxifene:脊椎和股骨颈脊椎和股骨颈BMD的变化的变化MORE Tri
21、al-4 YearsMaricic M et al.Arch Intern Med 162:1140-1143,2002*p=0.0100.511.5RR 0.32*(95%CI=0.13,0.79)68%PlaceboN=2576Raloxifene 60 mg/dN=2557%Women with New Clinical Vertebral FractureRaloxifene：临床脊椎骨折临床脊椎骨折MORE Trial at 1-YearRaloxifene：脊椎骨折发生率脊椎骨折发生率MORE Trial at 3-YearEttinger et al.JAMA 282:637-4
22、5.1999Lufkin et al.Rheum Dis Clin N Am 27:163-185,2001RLX 60 mg/dPlacebo脊椎骨折发生率脊椎骨折发生率%0510152025有脊椎骨折史有脊椎骨折史无脊椎骨折史无脊椎骨折史RR 0.45(95%CI=0.29,0.71)RR 0.70(95%CI=0.56,0.86)30%55%对骨密度有益对骨密度有益 降低首次及再次脊椎骨折风险降低首次及再次脊椎骨折风险 降低侵润性乳腺癌发生风险降低侵润性乳腺癌发生风险 不增加子宫出血和子宫内膜癌风险不增加子宫出血和子宫内膜癌风险 轻度增加轻度增加静脉血栓危险静脉血栓危险 少数发生血管舒缩
23、症状少数发生血管舒缩症状SERMs（雷洛昔芬）（雷洛昔芬）基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTH活性活性维生素维生素D维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等降钙素治疗骨质疏松症的机制降钙素治疗骨质疏松症的机制 抑制破骨细胞活性抑制破骨细胞活性：作用于破骨细胞上的特异性降钙素受体作用于破骨细胞上的特异性降钙素受体 减少破骨细胞的数量：减少破骨细胞的数量：阻止破骨细胞前体向破骨细胞转化阻止破骨细胞前体向破骨细胞转化关于关于密盖息密盖息降低骨折发生率的主要研究降低骨折发生率
24、的主要研究PROOF StudyThe Prevent Recurrence Of Osteoporotic Fracture StudyRCT of Calcitonin 鼻喷鲑鱼降钙素鼻喷鲑鱼降钙素100IU/d,200IU/d,400IU/d钙钙 1000mgVitD 400IU/dChesnut CM et al.Am J Med,2000;109:267 对照组：对照组：安慰剂安慰剂钙钙 1000mgVitD 400IU/d1255 绝经后骨质疏松妇女，绝经后骨质疏松妇女，975 一次以上脊椎骨折一次以上脊椎骨折研究年限：研究年限：5 5年年PROOF Study0%安慰剂安慰剂N=
25、203鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素200IU/日日N=20729.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危险性降低危险性降低至少一次新发椎体骨折百分比至少一次新发椎体骨折百分比200IU/日日鲑鱼降钙素鼻喷剂有效降低已有鲑鱼降钙素鼻喷剂有效降低已有1-51-5次椎体骨折患者次椎体骨折患者新发骨折危险性新发骨折危险性363636%PROOF Study Charles H.Chesnut III et al.Am J Med.2000;109:267-276*RR=0.64 95%CI:0.430.97 P=0.03PROOF：预防新椎体骨折：预防新椎体骨折QUEST 研究 Qua
26、ntitative Effects of Salmon Calcitonin Therapy 鲑鱼降钙素对骨质量的影响鲑鱼降钙素对骨质量的影响HMRI研究鲑鱼降钙素对骨微结构作用研究鲑鱼降钙素对骨微结构作用骨质量骨质量桡骨远端骨桡骨远端骨微结构微结构区域 1 距远端终板7mm每一区域层厚为2.5 mm,符合完成5张MRI的断层扫描的要求区域 1区域 2区域 3区域 4MRI 桡骨远端检测桡骨远端检测桡骨远端桡骨远端MRI:骨小梁数量骨小梁数量各自基线值的比较各自基线值的比较:*p 0.01;*p 0.005-12.0-10.0-8.0-6.0-4.0-2.00.02.04.06.0 p=0.0
27、1 p=0.01 p=0.049 区域区域 1区域区域 2区域区域 3区域区域 4*鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素安慰剂安慰剂与基线值比较的平均变化（与基线值比较的平均变化（%）24个月时骨小梁数量的平均变化个月时骨小梁数量的平均变化QUEST研究：研究：结论结论密盖息密盖息 鼻喷剂鼻喷剂200IU治疗两年结果：治疗两年结果：改善腕部骨质量改善腕部骨质量(与安慰剂对照与安慰剂对照)：腕部骨小梁腕部骨小梁骨容量、数量及分离度等改善骨容量、数量及分离度等改善改善髋部骨质量改善髋部骨质量(与安慰剂对照与安慰剂对照)：T2T2*延迟时间延迟时间显示，股骨颈、转子上下区域均获改善显示，股骨颈、转子上下区域均获改善
28、MRI检测显示：无论检测显示：无论BMD是否有变化，密盖息是否有变化，密盖息 均均能够能够改善骨质量改善骨质量 降钙素：缓解骨痛降钙素：缓解骨痛 缓解多种骨痛缓解多种骨痛 缓解骨质疏松性骨痛缓解骨质疏松性骨痛降钙素降钙素 能有效能有效降低椎体骨折危险性降低椎体骨折危险性，但没有对非椎体，但没有对非椎体骨折危险降低无明确证据骨折危险降低无明确证据 最适用于骨质疏松合并最适用于骨质疏松合并明显疼痛者明显疼痛者短期镇痛短期镇痛 考虑到治疗目的是提高考虑到治疗目的是提高BMDBMD和预防骨折，最好和预防骨折，最好联合用药联合用药 第一次注射后需留院观察半小时以防发生第一次注射后需留院观察半小时以防发生
29、过敏过敏反应反应 针剂止痛效果较鼻喷剂强针剂止痛效果较鼻喷剂强基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTH活性活性维生素维生素D维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等GenerationChemical modificationExamplesAntiresorptivepotencyShort alkyl or halide side chainFirstEtidronateClodronate110Cyclic side chainThirdRisedronateIba
30、ndronateZoledronate 1000-10,000 1000-10,000 10,000+Watts NB.Endocrinol Metab Clin North Am.1998;27:419-439.SecondCyclic side chainAmino-terminal groupTiludronatePamidronateAlendronate10100100-1000阿仑膦酸钠（阿仑膦酸钠（福善美）临床研究证据福善美）临床研究证据 FOSIT（1年）年）FIT（3-4年）年）福善美的福善美的10年研究年研究 FLEX（FIT研究延伸）研究延伸）荟萃分析荟萃分析Placeb
31、o福善美福善美福善美减少低骨量福善美减少低骨量(T 1.6)妇女的椎骨骨折妇女的椎骨骨折(4年年)摘自Black DM et al Lancet 1996;348:1535-1541;Cummings SR et al JAMA 1998;280(24):2077-2082.051015无骨折史无骨折史有骨折史有骨折史%骨折妇女骨折妇女 p=0.001 p0.001基础状态基础状态3.82.115878/207743/2057145/96578/981FIT (骨折干预试验骨折干预试验)44%47%福善美可降低骨质疏松妇女髋部骨折的危险福善美可降低骨质疏松妇女髋部骨折的危险00.511.52无
32、椎骨骨折无椎骨骨折(T 2.5)有椎骨骨折有椎骨骨折(T 1.6)基线时椎骨骨折状态基线时椎骨骨折状态100人年危险率人年危险率安慰剂安慰剂福善美福善美降低降低56%(382%)降低降低51%(177%)0.770.370.530.23*Post hoc 分析显示了骨折危险的降低情况(95%CI)摘自Cummings SR et al JAMA 1998;280(24):2077-2082;Black DM et al J Clin Endocrinol Metab 2000;85(11):4118-4124.FIT (骨折干预试验骨折干预试验)51%56%FIT：骨质疏松患者的汇总数据骨质疏
33、松患者的汇总数据*与安慰剂相比骨折发生率降低的百分比与安慰剂相比骨折发生率降低的百分比*基线时股骨颈基线时股骨颈BMD-2.5或存在椎体骨折或存在椎体骨折脊柱骨折脊柱骨折多发性多发性脊柱骨折脊柱骨折临床脊柱骨折临床脊柱骨折全部临床全部临床骨折骨折髋部骨折髋部骨折腕部骨折腕部骨折Black.JCEM 200048%87%30%27%53%30%应用应用10年持续增加腰椎年持续增加腰椎BMD01234567891002468101214年年平均百分比改变平均百分比改变(SE)福善美福善美 5 mg(n=78)福善美福善美 10 mg(n=86)福善美福善美20 mg/5 mg/安慰剂安慰剂(n=8
34、3)(9.3%)p0.001(13.7%)p0.001(9.3%)p0.001应用10年持续增加全髋BMD福善美福善美 5 mg(n=78)福善美福善美 10 mg(n=86)福善美福善美 20 mg/5 mg/安慰剂安慰剂(n=83)0123456789109012345678年年平均百分比改变平均百分比改变(SE)(2.9%)p0.05(6.7%)p0.001(3.4%)p0.001基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTH活性活性维生素维生素D维生素维生素K锶盐
35、锶盐中药等中药等rhPTH(1-34)降低新发椎体骨折危险降低新发椎体骨折危险 *p 1 fractureN Engl J Med.2001 May 10;344(19):1434-41.rhPTH(1-34)降低非椎体骨折危险降低非椎体骨折危险*p=0.02 vs.Placebo*p=0.01 vs.Placebo01234567PlaceborhPTH 20rhPTH 40%of Women30141453%54%(n=544)(n=552)(n=541)No.of women who had 1 non-vertebral fragility fractureRR 0.46(0.25,0
36、.86)*RR 0.47(0.25,0.88)*N Engl J Med.2001 May 10;344(19):1434-41.增加增加BMD 预防椎体骨折预防椎体骨折 预防非椎体骨折预防非椎体骨折基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTH活性活性维生素维生素D维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTH活性
37、活性维生素维生素D维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等治疗选择治疗选择决策依据决策依据 证据的强度（有效性）证据的强度（有效性）风险和副反应风险和副反应 额外受益（骨以外的益处）额外受益（骨以外的益处）患者的意愿和要求患者的意愿和要求药药 物物骨的作用骨的作用骨以外作用骨以外作用BMD椎体椎体骨折骨折非椎体非椎体骨折骨折益处益处风险风险雌激素雌激素+绝经症状绝经症状乳腺癌乳腺癌,血栓，出血血栓，出血降钙素降钙素+（+）有效止痛有效止痛雷洛昔芬雷洛昔芬+（+）乳腺、心血管病乳腺、心血管病 血栓血栓,潮热潮热双磷酸盐双磷酸盐+上消化道刺激上消化道刺激PTH+治疗决策治疗决策 年龄与决策年龄与决策 合
38、并用药合并用药 疗效监测疗效监测 依从性依从性 绝经早期，有绝经症状绝经早期，有绝经症状 生活方式，钙，维生素生活方式，钙，维生素D 性激素治疗（性激素治疗（HT）绝经后期，无绝经症状绝经后期，无绝经症状 生活方式，钙，维生素生活方式，钙，维生素D SERM、双磷酸盐、降钙素、双磷酸盐、降钙素、（HT）PTH治疗决策治疗决策 年龄与决策年龄与决策 合并用药合并用药 疗效监测疗效监测 依从性依从性 基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTH活性活性维生素维生素D维生素维
39、生素K锶盐锶盐中药等中药等合并用药（雌激素合并用药（雌激素+D3）01234561年年2年年雌激素雌激素雌激素雌激素+DBMD变化变化%240名绝经后妇女名绝经后妇女Clin Endocrinol 2001;55(2):253治疗决策治疗决策 年龄与决策年龄与决策 合并用药合并用药 疗效监测疗效监测 依从性依从性 骨形成指标骨形成指标血清碱性磷酸酶（血清碱性磷酸酶（ALP)骨钙素骨钙素(OC)骨源性碱性磷酸酶骨源性碱性磷酸酶(BALP)I型前胶原型前胶原C端肽端肽(PICP)I型前胶原型前胶原N端肽端肽(PINP)骨吸收指标骨吸收指标尿钙尿钙/肌酐比值（肌酐比值（Ca/Cr）血浆抗酒石酸酸性磷
40、酸酶（血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）血血I型胶原型胶原C端肽（端肽（S-CTX）尿尿I型胶原型胶原C端肽（端肽（U-CTX）尿尿I型胶原型胶原N端肽（端肽（U-NTX）尿吡啶啉（尿吡啶啉（Pyr）脱氧尿吡啶啉（脱氧尿吡啶啉（d-Pyr）骨转换指标与临床决策骨转换指标与临床决策骨转换指标与临床决策骨转换指标与临床决策 骨转换率骨转换率 骨丢失率骨丢失率 骨折风险骨折风险 对治疗反应对治疗反应 效效/价价治疗决策治疗决策 年龄与决策年龄与决策 合并用药合并用药 疗效监测疗效监测 依从性依从性 有效有效 安全安全 方便方便 便宜便宜 知识知识指南指南1.概述：定义概述：定义2.临床表现与结果临床表现与结果3.诊断诊断4.危险因素评估危险因素评估5.预防及治疗预防及治疗临床决策临床决策WhatWhoHow临床决策与指南临床决策与指南
