1、LOGO(眼科课件）眼科课件）1212眼肿瘤眼眶病眼肿瘤眼眶病-五年制教学五年制教学2017.6.162017.6.16眼肿瘤的分类眼睑肿瘤眼表肿瘤眼内肿瘤眼眶肿瘤眼睑肿瘤(P73)v良性肿瘤v恶性肿瘤血管瘤色素痣黄色瘤基底细胞癌鳞状细胞癌皮脂腺癌眼睑良性肿瘤-毛细血管瘤 婴幼儿最常见 浅表或深在 部分可自行消退 治疗l观察l药物治疗l手术切除眼睑良性肿瘤-色素痣v交界痣v皮内痣v复合痣v蓝痣v太田痣眼睑良性肿瘤-黄色瘤眼睑恶性肿瘤-基底细胞癌v 我国最常见的眼睑恶性肿瘤v 多见于中老年人v 光化学损伤v 中央溃疡，边缘潜行v 转移少见v 治疗：切除+放疗眼睑肿瘤切除+整形眼睑恶性肿瘤-鳞状细
2、胞癌v 多发生于中老年人v 生长缓慢v 局部侵蚀v 远处转移v 治疗：手术+放疗眼睑恶性肿瘤-皮脂腺癌/睑板腺癌v 起源于皮脂腺或睑板腺v 恶性程度高v 淋巴转移v 鉴别于霰粒肿v 治疗：局部切除+整形 安全边界眼表肿瘤（P114,140）眼表肿瘤-角膜皮样瘤v 迷芽瘤v 多位于角巩膜颞下方v 边界清楚，表面可有毛发v Goldenhar综合征v 治疗：手术切除+板层角膜移植眼表肿瘤-眼表鳞状细胞新生物(ocular surface squamous neoplasia,OSSN)角膜、结膜的鳞状上皮细胞来源的新生物病理分类l良性病变：鳞状细胞良性增生、乳头状瘤l交界性病变：主要是轻度不典型增
3、生l恶性病变：原位癌、鳞状细胞癌切除,no touch 技术眼内肿瘤虹膜囊肿（P192）病因：先天性、植入性、炎症性、寄生虫性表现：虹膜局限性隆起继发性青光眼治疗：激光或手术切除脉络膜血管瘤v 先天性血管发育畸形v Sturge-Weber综合征：伴有颜面血管瘤、脑血管瘤、青光眼等 脉络膜恶性黑色素瘤脉络膜恶性黑色素瘤（P193）v成年人最常见的眼内原发性恶性肿瘤v单眼发病v种族差异：白人发病率高于有色人种脉络膜恶性黑色素瘤-临床表现与病变位置和大小有关 位于黄斑区：早期即有视物变形或视力下降 位于周边部：早期无自觉症状眼底表现 局限性：蘑菇状/纽扣状团块,色素性，可伴渗出性视网膜脱离 弥漫性
4、：沿脉络膜水平发展，弥漫性增厚脉络膜恶性黑色素瘤脉络膜恶性黑色素瘤-临床表现眼外蔓延n穿破巩膜n经巩膜导水管扩散全身转移n主要通过血液循环n最常见的转移部位是肝脏，其次肺、骨、肾及胃肠道等脉络膜恶性黑色素瘤-诊断v间接眼底镜下检查v辅助检查nB超nFFAnMRIn巩膜透照脉络膜恶性黑色素瘤-治疗v 小的肿瘤：密切观察随访v 激光治疗：TTT/PDTv 放射治疗 巩膜表面敷贴放疗 质子束放射治疗（Proton）v 局部切除v 眼球摘除术视网膜母细胞瘤（P228）vRetinoblastoma，RBv婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤v多在3岁前发病视网膜母细胞瘤-发病机制v 常染色体显性遗传：13号染色
5、体长臂1区4带v 非遗传型v 白瞳：最常见的就诊原因v 斜视，眼球震颤v 眼红、炎症表现视网膜母细胞瘤-临床表现视网膜母细胞瘤-白瞳症视网膜母细胞瘤-体征v 眼底：视网膜上有灰白色隆起肿块肿块表面的视网膜血管扩张、出血可伴有视网膜脱离玻璃体种植视网膜母细胞瘤-体征视网膜母细胞瘤-体征v 眼前段：假性前房积脓虹膜表面灰白色肿瘤结节角膜水肿增大，继发性青光眼视网膜母细胞瘤-体征v 眼外：肿瘤穿破巩膜侵犯眼球外和眶内沿着视神经向球后和颅内转移全身转移视网膜母细胞瘤-特殊病例三侧性视网膜母细胞瘤：双眼RB同时伴有颅内松果体或蝶鞍区原发性神经母细胞瘤第二恶性肿瘤：其他部位出现原发性恶性肿瘤自发消退模式B
6、超和CT：可以探查眼内肿瘤和瘤体内是否有钙化MRI：软组织分辨率高，避免射线影响，对视神经和松果体的观察视网膜母细胞瘤-辅助检查视网膜母细胞瘤-鉴别诊断vCoats病v转移性眼内炎v先天性白内障v早产儿视网膜病变（ROP）视网膜母细胞瘤-分期v A期(Small)：局限在视网膜内，直径3mm，远离黄斑(3mm)和视盘(1.5mm)v B期(Bigger)：局限在视网膜内，无种植，清亮的视网膜下液。v C期(Contained Seed)：局限的玻璃体或/和视网膜种植v D期(Diffuser Seeds)：弥漫玻璃体或/和视网膜种植v E期(Extense)：无恢复视功能可能（累及前节、新生血
7、管性青光眼、前房出血、眼球痨、眶蜂窝织炎、50%globe）视网膜母细胞瘤-治疗v保存眼球的治疗（个体化综合治疗）化疗缩瘤：VEC方案（卡铂、长春新碱、依托泊甙）冷冻疗法：周边部的瘤体 激光：经瞳孔温热疗法(TTT)，治疗位于后极部的瘤体 巩膜表面敷贴视网膜母细胞瘤-治疗视网膜母细胞瘤-治疗v眼球摘除术 E期肿瘤或综合治疗失败的病例 较大患儿可以术中同时植入义眼座v外放射治疗LOGO眼 眶 病(P287)骨性眼眶v视神经管：视神经、眼动脉和交感神经v眶上裂：、（眼支）、对颅神经，眼静脉，交感、副交感神经v眶下裂：（上颌支）、颧神经、眼下静脉至翼丛的交通支眼眶内容物 眼外肌眼外肌视神经球内段眶内
8、段管内段颅内段眼眶的动脉系统眼动脉及其分支 视网膜中央动脉 泪腺动脉 睫状后动脉 肌支 眶上动脉 筛后/筛前 鼻背动脉眼眶的静脉回流途径1眼上静脉/眼下静脉海绵窦2眼静脉颜面血管系统3眶下裂翼状静脉丛眼眶病的检查-病史及一般情况v 发病年龄 婴幼儿：毛细血管瘤 儿童：横纹肌肉瘤、视神经胶质瘤 成人：眼眶良性肿瘤、甲状腺眼病、炎性假瘤 老年人：恶性肿瘤、转移性癌v 性别 女性：甲状腺眼病、脑膜瘤眼眶病的检查-病史及一般情况v 患侧 单侧：肿瘤 双侧：甲状腺眼病、炎性假瘤v 发生发展 急性起病、发展快：出血、炎症、恶性肿瘤 发展缓慢：良性肿瘤v 既往史、外伤史、手术史、全身疾病v 症状眼眶病的检查
9、-眼部检查v 眼球突出：体位性，搏动性v 视力和视野 视神经来源的肿瘤 肿瘤压迫视神经（眶尖占位）炎症和感染 注意瞳孔情况（RAPD）v 眼睑和结膜 充血、水肿 退缩、迟落 肥厚、色素沉着眼部检查-眼球突出度的测量眼部检查-眶区扪诊肿块的位置大小质地边界活动度表面情况压痛波动、搏动眼眶病的检查-眼部检查v眼球运动：眼球运动：眼外肌的病变、压迫、夹持v 眼底改变 压迫条纹、静脉扩张、迂曲 视神经病变：视盘水肿、充血、视神经萎缩 视神经睫状静脉全身及实验室检查v 眶周组织：鼻腔、副鼻窦、颌面、头颅v 全身疾病：甲亢，转移性疾病，其他部位的炎症和肿瘤，感染性疾病（结核、梅毒、艾滋、寄生虫等），儿童的
10、血液系统疾病v 实验室检查 感染性疾病的检查 甲状腺功能、抗体 血清血管紧张素转换酶（ACE）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）基因诊断影像学检查-X线v 眼眶容积的扩大、骨破坏v 骨折v 钙化的病变v 视神经孔的扩大v 眼眶金属异物定位影像学检查-超声影像学检查-超声影像学检查-CT(computed tomography)影像学检查-CT 影像学检查-MRI(magnetic resonance imaging)CT与MRI区别CTMRI适合大部分眼眶病，尤其是骨折、适合大部分眼眶病，尤其是骨折、TED更适合眶颅联合或颅内损伤更适合眶颅联合或颅内损伤适合观察骨骼和钙化适合观察骨骼和钙化不适
11、合观察骨骼及钙化不适合观察骨骼及钙化不易观察眶内附属器不易观察眶内附属器适合观察眶内软组织，且不受骨骼影适合观察眶内软组织，且不受骨骼影响响更高的空间分辨率更高的空间分辨率软组织细节详细软组织细节详细重建需要多次不同平面扫描重建需要多次不同平面扫描一次性同时多平面扫描一次性同时多平面扫描运动伪影少，因为扫描时间短运动伪影少，因为扫描时间短运动伪影多，因为时间长运动伪影多，因为时间长相对开放的环境相对开放的环境环境更幽闭环境更幽闭适合有金属异物病人适合有金属异物病人禁忌症多（有磁性金属异物、动脉瘤禁忌症多（有磁性金属异物、动脉瘤夹、起搏器）夹、起搏器）便宜便宜昂贵昂贵数字减影血管造影(DSA)病
12、理检查v 是眼眶疾病诊断的重要方法，可以明确诊断v 活体组织检查 术中快速冰冻切片 细针穿刺：细胞学&组织学 石蜡切片v 术后病理组织切片 石蜡切片HE染色，免疫组织化学染色，特殊染色眼眶病的分类先天性疾病眼眶炎症眼眶肿瘤眼眶外伤和骨折眼眶血管性疾病继发性和转移性疾病分类：v 感染性眼眶炎症 细菌、真菌、寄生虫v 非感染性眼眶炎症：特异性&非特异性 炎性假瘤 甲状腺眼病 多与自身免疫有关 结节病眼眶炎症眼眶蜂窝组织炎病因：眶周组织感染灶向眶内蔓延眼眶外伤、异物全身其他部位的感染经血行播散至眶内眼眶蜂窝组织炎-临床表现v 眶隔前蜂窝组织炎 眼睑充血水肿，视力不受影响v 眶隔后蜂窝组织炎 眼睑高度
13、充血水肿，眼球突出、运动障碍，疼痛明显 视力下降、瞳孔对光反应减弱 全身中毒症状：发热、恶心、呕吐、头痛 严重者引起海绵窦血栓，甚至危及生命 脓肿形成眼眶蜂窝组织炎眼眶蜂窝组织炎-治疗全身足量抗生素细菌培养，药敏试验脓肿形成后，可切开引流炎性假瘤眼眶非特异性炎症肌炎泪腺炎视神经周围炎弥漫性眼眶炎症眼眶炎性肿块炎性假瘤炎性假瘤-病理类型淋巴细胞浸润型 炎症表现 糖皮质激素治疗效果明显 复发可能纤维增生型 炎症表现不明显 药物和放疗不敏感混合型炎性假瘤-治疗糖皮质激素冲击治疗口服，逐渐减量局部注射放射治疗免疫抑制剂手术甲状腺眼病自身免疫性疾病成人眼眶疾病最常见，占20%女性多见甲状腺功能亢进/正常
14、/减退甲状腺眼病的临床表现-眼睑征 眼睑退缩&上睑迟落甲状腺眼病的临床表现-眼球突出复视和眼球运动障碍复视和眼球运动障碍甲状腺眼病的临床表现-眼外肌病变甲状腺眼病的临床表现-角膜和结膜病变甲状腺眼病的临床表现-视神经病变甲状腺眼病-治疗v 全身治疗甲状腺功能异常的治疗v 眼部治疗药物治疗糖皮质激素免疫抑制剂放射治疗手术治疗：病情稳定，甲状腺功能正常眼眶减压术斜视矫正术眼睑退缩手术眼 眶 肿 瘤v是成人最常见的眼眶原发性良性肿瘤v临床表现：u缓慢性眼球突出u肿瘤压迫眼球引起视力下降、屈光改变u近眶尖部肿瘤压迫视神经可引起视力、视野改变和视神经萎缩海绵状血管瘤海绵状血管瘤-B超海绵状血管瘤-CT
15、小的肿瘤可观察 手术摘除 伽玛刀海绵状血管瘤-治疗眼眶脑膜瘤 起源于眶内的脑膜瘤：视神经鞘脑膜瘤和异位脑膜细胞 继发于颅内的脑膜瘤：蝶骨嵴脑膜瘤 中年女性多见眼眶脑膜瘤-临床表现v 视神经鞘脑膜瘤 视力减退 眼球突出 慢性视盘水肿萎缩 视神经睫状静脉v 蝶骨嵴脑膜瘤 眼眶骨壁增生v异位脑膜瘤四联症眼眶脑膜瘤-临床表现v 治疗：手术切除蝶骨嵴脑膜瘤眼眶横纹肌肉瘤儿童时期最常见的眼眶恶性肿瘤生长迅速，恶性程度高临床表现：眼球突出进展迅速眼睑、结膜水肿治疗：术前化疗、肿瘤切除、术后放化疗眼眶皮样囊肿是胚胎时期外胚层植入或粘连于中胚层而形成的囊肿由囊壁和囊内容物组成临床表现：u生长缓慢，渐进性眼球突出
16、u多发生于眼眶的外上方，骨缝处u表面光滑u囊肿破裂，内容物溢出，可表现为急性炎症反应眼眶皮样囊肿v 治疗：手术完整切除眼眶爆裂性骨折眼眶爆裂性骨折v 外力作用使眼眶压力突然增高，造成眼眶薄弱处的骨壁破裂，眶内软组织疝出或嵌顿，引起眼球内陷、运动障碍等。v 治疗：早期对症治疗 手术治疗：急诊手术&常规手术眼眶先天性异常v 先天性小眼球合并囊肿 胚胎发育阶段胚裂未闭合，神经上皮增殖在眼眶形成囊肿 无功能小眼球 手术摘除联合义眼座植入术v 脑膜脑膨出 先天性眶壁缺损，颅内组织结构突入眼眶 搏动性肿物 与神经科联合手术泪器肿瘤（P81）泪腺肿瘤泪囊肿瘤泪腺肿瘤v上皮性&非上皮性泪腺多形性腺瘤泪腺腺样囊性癌恶性程度极高年轻女性多见持续性疼痛（亲神经）治疗 眼眶内容剜除术泪囊肿瘤v 泪囊囊肿v 乳头状瘤v 鳞状细胞癌v 转移癌v 低分化癌LOGO谢 谢
