1、 心 肺 复 苏cardio pulmonary resuscitation(CPR)2022-12-20 讲授目的和要求：掌握心脏骤停的原因 掌握心脏骤停的诊断要点 掌握心肺复苏操作方法 掌握现场急救复苏的程序 掌握心肺复苏终止指征 心搏骤停（cardiac arresCA）是指心脏泵血功能机械活动的突然停止，造成全身血液循环中断、呼吸停止和意识丧失。引发CA常见的心律失常类型包括心室纤颤(VF)、无脉性室性心动过速(VT)、心室停顿以及无脉性电活动(PEA)，后者并称为电-机械分离。一、心搏骤停定义CA本质上是一种临床综合征，是多种疾病或疾病状态的终末表现，也可以是某些疾病的首发症状，常常
2、是心源性猝死的直接首要因素。CA发作突然，约10s左右即可出现意识丧失，如在46min黄金时段及时救治可获存活，贻误者将出现生物学死亡，且罕见自发逆转者。一、心搏骤停定义成人：心脏疾病（冠心病最多见）创伤、淹溺、药物过量、窒息、出血等 小儿：非心脏性 如气道梗阻、烟雾吸入、溺水、感染，中毒等 二、心搏骤停病因 对于成年人，尤其是中老年人，发生CA的首要病因还是各种心血管疾病，60岁以上老年人一般存在慢性基础疾病，加之自身特殊的生理改变以及自我防护能力降低，容易因为慢性疾病的急性发作、气候、窒息以及心理刺激引发CA。二、心搏骤停病因 CA前期预警：部分患者在发生CA前有数天或数周，甚至数月的前驱
3、症状，如心绞痛、气急或心悸的加重，易于疲劳。但这些症状无特异性，并非心源性猝死所特有。前驱症状仅提示有发生心血管疾病的危险，而不能预测心脏性猝死的发生。部分患者可无前驱症状，瞬即发生CA。二、心搏骤停病因 1、部分CA患者出现急剧变化到CA发生前的时间为瞬间至持续1h不等；典型的表现包括严重胸痛、急性呼吸困难、突然心悸、持续心动过速或头晕目眩等。2、若CA瞬间发生，事先无预兆，则大部分是心源性的，这类患者在猝死前数小时或数分钟内常有心率加快及室性心律失常最常见；另有少部分患者是休克。3、患者出现上述表现时尽快采取一定的救治措施如休息、平卧、口服硝酸甘油等急救药物，或许能够争取部分宝贵的急救时间
4、。二、心搏骤停病因 4、院内CA主要是由于非心源性病因所致，包括严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调、窒息、各种原因所致的休克、恶性心律失常、药物过敏、手术、治疗操作、麻醉意外、脑卒中、药物过量、呼吸衰竭等。起病前往往存在基础疾病的恶化和演变过程，也会出现特异性的血流动力学不稳定改变，因此重视CA前疾病和主要生命体征：血压、心率、呼吸频率、SPO2、心电图的监测，早期干预、处理，也能够有效降院内CA的发生率。二、心搏骤停病因（一）心室颤动/无脉性室速（二）心脏停搏（三）心电-机械分离三、心搏骤停类型 心室颤动或扑动 心脏停搏和心电-机械分离 突然倒地/突发全身抽搐是启动CPR的信号 一旦发现有人倒地
5、，应立即过去呼唤，检查判断意识是否清醒或丧失，以便做出正确的鉴别诊断：晕厥：短暂的意识丧失，呼之可应，有睁眼反应，不需要CPR昏迷：持续的意识丧失，呼之不应，无任何反应，随时需要启动CPR心搏骤停：深昏迷+心跳停止+呼吸停止/濒死叹气样呼吸,立即启动CPR。四、心搏骤停的临床表现与诊断临床表现：心音消失。脉搏扪不到,血压测不出。意识突然丧失或伴有短阵抽搐。呼吸断续,呈叹息样,后即停止。瞳孔散大。面色苍白兼有青紫。诊断:意识突然丧失。大动脉(颈动脉、股动脉)搏动消失。四、心搏骤停的临床表现与诊断 心搏骤停的严重后果以秒计算 10秒意识丧失，突然倒地（启动判别）。30秒全身抽搐。60秒自主呼吸逐渐
6、停止。4分钟开始出现脑水肿。6 分钟开始出现脑细胞死亡。8分钟“脑死亡”“植物状态”。时间就是生命 时间与抢救成功率 时间就是生命 开始抢救时间 心肺复苏成功率 1分 90 4分 60 4-6分 10 6分 4 10分 0.09心肺复苏(cardio pulmonary resuscitation CPR)：是指对心搏骤停的患者采取紧急抢救措施（心脏按压、快速除颤、人工呼吸，使其循环、呼吸和大脑功能得以控制/部分恢复的急救技术。大力提升急救的施救能力，切实实施高质量的CPR，也就成了CA抢救能否成功的关键和根本保证。2010年10月-美国心脏协会（AHA）心肺复苏(CPR）指南，重新安排了CP
7、R传统的三个步骤,从原来的 A-B-C改为C-A-B。生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环。五、心肺复苏（CPR）1）早期识别与呼叫；2）早期CPR：强调胸外心脏按压；3）早期除颤：如有指征应快速除颤；4）早期有效的高级生命支持（ALS）；5）完整的心脏骤停后处理。（一）生存链快（二）完整的心肺复苏ACLS PLS 基础生命支持进一步生命支持延续生命支持BLS 识别 心肺复苏（CPR）胸部按压（C，compression）开放气道（A，airway）人工呼吸（B，breathing）除颤（三）基础生命支持(BLS)自1960年现代CPR诞生之日起，胸外按压、人工呼吸、电除颤就是CPR的
8、基本核心技术，也是CPR技术不断优化和发展的目标。基础生命支持(BLS)识别识别：首先确定现场安全！一叫：判断有无意识（10秒）1.拍打双肩 2.大声呼换 3.掐压穴位二叫：呼救；拨打急救电话 （先急救，再求救）基础生命支持(BLS)识别成人心肺复苏专业人士：摸颈动脉脉搏，在喉结左右约两指幅处，单侧触摸、力度适中,时间10秒非专业人士：立即胸外心脏按压!基础生命支持(BLS)胸部按压（C，compression）C1 按压体位:呼救同时，迅速将病人摆成仰卧位，头侧。解开病人衣领、领带以及拉链。摆放地点：地面/硬板床。翻身时整体转动，保护颈部。保持身体平直、无扭曲。救护：跪于病人右侧。基础生命支
9、持(BLS)胸部按压（C，compression）C2 按压部位:胸骨下1/3交界处 双乳头与前正中线交界处C3 按压深度:胸骨下陷5cmC4 按压频率:100-120次/min：按压与放松的时间各占50%“用力按压、快速按压”基础生命支持(BLS)胸部按压（C，compression）C5 按压姿势地上：采用跪姿，双膝平病人肩部床旁：应站立于脚踏板，双膝平病人躯干双臂绷直、与胸部垂直,不得弯曲C6 按压手法:左手掌跟放在胸骨下半部分，右手与左手交锁 评估指标：心电图波形分析基础生命支持(BLS)胸部按压（C，compression）1、对于无脉性心脏骤停患者,两次心跳检查间给予约5 组(或约
10、2 分钟)胸外按压。2、所有的急救措施,包括高级气道开放(如气管内导管,、喉罩气道)、给药和对患者重新评估时,均应保证尽量减少胸外按压的中断。3、无脉性心脏骤停治疗期间应限制对脉搏的检查。4、治疗心室颤动/无脉性室性心动过速时,推荐于1次电击后(非3 次)立即进行胸外按压。不应在电击后立即检查心跳或脉搏,而是应该继续进行胸外按压，在5 组(或约2 分钟)后才进行心跳检查。5、实施胸外心脏按压者应每2min转换1次,每次转换的时间均不应超过5s。基础生命支持(BLS)开放气道（A，airway）A1 清理口腔清除呼吸道杂物：假牙、呕吐物、血液等。基础生命支持(BLS)开放气道（A，airway）
11、A2 开放气道仰头抬颌法：使病人口腔与咽喉成直线。操作方法：把一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬，注意不要压迫下颌部软组织，以免可能造成气道梗阻。气道开放后有利于患者自主呼吸，也便于CPR时进行口对口人工呼吸。有假牙松动应取下，以防其脱落阻塞气道。基础生命支持(BLS)开放气道（A，airway）A2 开放气道托颌法：操作方法：把手放置患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，托紧下颌角，用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。如果需要行口对口人工呼吸，则将下颌持续上托，用面颊贴紧患者的鼻孔。此法效果肯定，但费力，有一定技术难
12、度。对于怀疑有头、颈部创伤患者，更安全，不会因颈部活动而加重损伤。基础生命支持(BLS)人工呼吸（B，breathing）B1 口对口呼吸：要点：捏住患者的鼻孔，防止漏气，用口把患者的口完全罩住，呈密封状，正常呼吸，缓慢吹气，每次吹气应持续1秒以上，可见胸廓起伏即可。放置纱布保护自身。按压/通气比30:2，气管插管后，通气频率为10次/min。基础生命支持(BLS)人工呼吸（B，breathing）B2 球囊面罩通气（bag-valve mask，BMV）单 人双 人挤压成人球囊:1/3量，氧流量810 L/min2019 年指南更新：对于所有 CA 患者，CPR 时都可考虑采用 BMV 或高
13、级气道管理策略。基础生命支持(BLS)人工呼吸（B，breathing）B2 球囊面罩通气/呼吸球囊EC法要点：面罩扣住患者口鼻，三角形底边位于下颌，食指、拇指固定并下压面罩，其余手指紧紧按住下颌。胸外电击除颤基础生命支持(BLS)除颤（D，defibrillation）涂抹导电糊：均匀分布于两块电极板上;病人较瘦或皮肤不平整、无电糊时，可将蘸有生理盐水的纱块直接放在病人除颤部位。绝对禁用酒精，皮肤灼伤。两个电极板之间、电极板把手要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路，以免伤及操作者。调节能量和除颤模式：200J，随后剂量逐渐增加。充电：持续按充电按钮直至发出连续的“滴滴滴”声。放电：正
14、确放置电极板；接触良好（5-10kg的压力）；电击前必须所有人员离床；双手大拇指同时按下放电键。基础生命支持(BLS)除颤（D，defibrillation）sternum胸骨APEX心尖电极板放置位置，其它位置主要是避开永久性起搏器)基础生命支持(BLS)除颤（D，defibrillation）sternum胸骨APEX心尖我院电极板第一步，选择能量 200 J第三步，放电第二步，充电操作流程第二步，充电第三步，双侧同时按键放电除颤时机：1、先开始胸外按压。2、对于有心电监护的患者，从VF到给予电击的时间不应超过3min，在等待除颤器就绪前继续胸外按压。3、电除颤的作用是终止VF而非起搏心脏
15、，在完成除颤后应该马上继续胸外按压2min后再评估。4、心律分析证实为室颤/无脉性室速应立即电除颤，之后做5组胸外按压，再检查心律，必要时再次除颤。5、心室静止(心电图呈直线)与电-机械分离不可电除颤，而应立即胸外按压。开始BLS后，尽快建立静脉通道，应用药物抢救。1.肾上腺素:（1）主要药理：增强心肌收缩力；增加冠脉及脑血流量；增加心肌自律性,使VF易被电复律。（2）用法：1mg iv，每35min重复1次。每次从周围静脉给药后使用20mlNS冲管，以保证药物能够到达心脏。（3）2019 年指南 对于非除颤心律的 CA，尽早给予；对于可除颤心律的 CA，在最初数次除颤尝试失败后继续。六、CP
16、R的药物应用2.血管加压素:（1）主要药理：增强心肌收缩力；增加冠脉及脑血流量；增加心肌自律性,使VF易被电复律。（2）用法：40U iv，可用来替代第二剂量的肾上腺素。（3）2019 年指南：CA 期间可以考虑联合使用血管加压素与肾上腺素，或者单用肾上腺素。六、CPR的药物应用3、胺碘酮：属类抗心律失常药物。（1）当CPR、2次电除颤以及给予血管加压素后，如VF/无脉性VT仍持续时，应优先选用；（2）用法：初始剂量:300mg+10%GS20ml,快速推注，35min后再推注150mg+10%GS20ml，维持量:1mg/min持续静脉滴注(静滴)6h。5%GS100ml+300mg，静脉滴
17、注泵速度为：20ml/h。六、CPR的药物应用4、利多卡因：仅作为无胺碘酮时的替代药物。初始剂量为1.01.5mg/kg静推。如VF/VT持续，可给予额外剂量0.500.75mg/kg，510min 1次，最大剂量为3mg/kg。六、CPR的药物应用5、硫酸镁硫酸镁仅用于尖端扭转型VT和伴有低镁血症的VF/VT两种情况。用法：12g+50100ml液体中静滴。六、CPR的药物应用6、碳酸氢钠：只有在除颤、胸外心脏按压、气管插管、机械通气和血管收缩药治疗无效时方可考虑应用。以1mmol/kg作为起始量，在持续CPR过程中每15min给予1/2量，最好根据血气分析结果调整。举例：60kg患者,1m
18、mol SB相当于5 SB 1.68 ml60mmol1.68=100.8ml.六、CPR的药物应用7、阿托品：目前的证据表明，心脏停搏和无脉搏电活动时常规使用阿托品可能无益，不推荐常规应用阿托品。可用于窦性心动过缓和房室传导阻滞，但不能用于房室结下阻滞（Mobitz）。推荐剂量是0.61.0mg,每35 min 可给1 次，总量3 mg。六、CPR的药物应用缺氧：临床上最常见的因缺氧导致CA的原因是窒息。可由多种原因(气道梗阻、贫血、哮喘、淹溺、上吊、肺炎、张力性气胸、创伤等)导致，且发现时初始心律多为不可除颤心律(心搏停止或PEA)，此类患者复苏后神经功能损害较重，预后较差。窒息处理措施首
19、选海姆立克法，CPR的关键是保证高质量胸外按压的同时优先补充氧气，有效通气，因此，人工呼吸，面罩通气应同时进行。七、特殊原因的CA处理老年人：其CHD和慢性心衰的发病率和CA的发生率也随之增长，而且起病时初始心律为PEA的比例也增加。重视对老年人围CA期的治疗，及时发现并处理可能引发CA的病因，如低血容量、休克、缺氧等，且年龄增大与生存预后呈负相关。对老年人实施CPR时采用标准流程，但更容易出现肋骨骨折等并发症，为保证高质量CPR可选择腹部提压CPR方法。七、特殊原因的CA处理 触摸到规律的颈动脉搏动 心电监护出现交界区、房性或窦性心律 自主呼吸逐渐恢复 面色、口唇转为红润 双侧瞳孔缩小、对光
20、反射恢复昏迷变浅，出现各种反射身体出现无意识的挣扎动作八、CPR成功的指标 一般情况下,患者CA行CPR 30min后,未见恢复,评估脑功能有不可逆表现,预测复苏无望,则宣告终止CPR。对部分CA患者,通过适当延长CPR时间,可成功挽救患者的生命。特别是淹溺、低温、强光损伤、药物中毒、青壮年时需特别谨慎。自己的经验，最起码1小时。九、CPR终止的条件通过减轻痛苦、防止疾病进一步发展，以降低发病率和死亡率。先兆晕厥是指患者出现由全脑灌注不足引起的一过性意识丧失前出现的一系列自主神经症状和体征，包括乏力、头晕、恶心、感觉热/冷、腹痛、视物模糊、黑矇、面色/皮肤苍白、出汗、呕吐、颤抖、叹气、姿势性张
21、力减弱、意识模糊等。若在此时能够对其进行快速的识别及急救处理，将有效改善症状并防止晕厥发生，甚至减少 CA 的发生。十、先兆晕厥的处理1、采取安全体位后进行肢体加压动作（physicalcounter-pressure maneuver，PCM）2019 年指南更新：如果患者出现血管迷走神经性或直立性先兆晕厥的症状或体征，建议其先采取安全体位，如坐位或卧位，随后再进行 PCM 有助于避免晕厥的发生或改善晕厥症状。PCM 无效则应寻求其他帮助。下肢 PCM 优于上肢和腹部 PCM不适用 PCM 的情况:伴有胸痛、心脏病发作、外伤、出血或卒中症状的患者，应遵循相应胸痛急救、创伤急救、卒中急救等指南
22、治疗，不建议使用。十、先兆晕厥的处理十、先兆晕厥的处理使用 PCM 前需谨慎评估先兆晕厥是否与心脏病发作或卒中等病因相关十一、后续处理 复苏成功后，应尽快完善患者的临床资料，进行必要的实验室和辅助检查，有条件的还可尽快完成相关影像学检查和评价，尽快明确患者的诊断，特别注意鉴别是否存在诱发 CA 的6H和6T可逆病因：6H指低血容量(hypovolemia)、缺氧(hypoxia)、酸中毒(hydrogen ion)、低钾血症/高钾血症(hypokalemia/hyperkalemia)和低体温(hypothermia)、低血糖(Hypoglycaemia)；6T指心肌梗死(thrombosis，coronary)、肺栓塞(thrombosis，pulmonary)、中毒或药物过量(toxins)、张力性气胸(tensionpneumothorax)、心包填塞(tamponade，cardiac)、创伤(Trauma)，并对CA的病因和诱因进行积极的治疗和处理。感谢聆听感谢聆听最后：必须优化心肺复苏的抢救流程十分必要。可以有效提高抢救成功率，有效提高医护人员的专业素质和综合能力。
