1、ARDS的镇痛镇静进展1 内容提要内容提要pARDSARDS的病理生理的病理生理p镇痛镇静引起的病理生理改变镇痛镇静引起的病理生理改变p镇痛镇静对镇痛镇静对ARDSARDS的肺保护作用的肺保护作用pARDSARDS的镇痛镇静策略的镇痛镇静策略23肺实变与肺泡塌陷肺实变与肺泡塌陷低氧血症剪切力表面活性物质丧失生物损伤与MODS4内容提要内容提要pARDSARDS的病理生理的病理生理p镇痛镇静引起的病理生理改变镇痛镇静引起的病理生理改变p镇痛镇静对镇痛镇静对ARDSARDS的肺保护作用的肺保护作用pARDSARDS的镇痛镇静策略的镇痛镇静策略56重症患者的应激重症患者的应激休克休克感染感染创伤创伤
2、疼痛疼痛焦虑焦虑基础疾病基础疾病机械通气机械通气应激应激 应激导致的病理生理改变应激导致的病理生理改变适度应激适度应激 过度应激过度应激维持血压和重维持血压和重 血压过高、血压过高、要器官灌注、要器官灌注、心肌缺血、心肌缺血、保持血管内容保持血管内容 心律失常、心律失常、积、保证机体积、保证机体 容量过多、容量过多、代谢、内环境代谢、内环境 心衰、肺水心衰、肺水稳定稳定 肿、胃肠功肿、胃肠功 能紊乱能紊乱7 镇痛镇静与应激镇痛镇静与应激镇痛镇静应激镇痛镇静镇痛镇静过度过度镇痛镇静镇痛镇静合适合适镇痛镇静镇痛镇静不足不足机体应激反应不足机体应激反应适度机体应激反应增强8 镇静药物对循环的影响镇静
3、药物对循环的影响n血管扩张作用/血管阻力下降或升高n心肌抑制/无抑制 （呈剂量和血药浓度依赖性）nBP、CO/CI下降或升高n降低肺动脉压 （与前负荷和后负荷下降有关）n降低心肌氧耗9 镇静对呼吸功能的影响镇静对呼吸功能的影响镇静深度增加镇静不足镇静不足镇静充分镇静充分过度镇静过度镇静呼吸不规则过度通气屏气等呼吸规则呼吸频率减慢潮气量有所增加分钟通气量下降呼吸抑制明显呼吸频率增快潮气量下降病病理理生生理理改改变变2006,Millers Anesthesia,Sixth edition10 11过度镇静过度镇静抑制自主呼吸抑制自主呼吸Spontaneous breathingControlle
4、d ventilation 过度镇静过度镇静肺不张和肺部感染肺不张和肺部感染BIPAP with SB promote lung recruitmentCT scan near diaphragmBIPAP 无SBBIPAP+SB12 13镇静与镇静与CNS功能功能n影响脑的代谢影响脑的代谢n影响脑的灌注和颅内压影响脑的灌注和颅内压 镇痛镇静对镇痛镇静对CNS的影响的影响 Propofol Midazolam FentanylRapid onset +Fast recovery +Easily titrated +ICP reduction /CBF reduction CMRO2 reduc
5、tion MAP Table Pharmacologic properties of sedative and analgesic agentsCurr Opin Crit Care,2003,9:120-126.14 内容提要内容提要pARDSARDS的病理生理的病理生理p镇痛镇静引起的病理生理改变镇痛镇静引起的病理生理改变p镇痛镇静对镇痛镇静对ARDSARDS的肺保护作用的肺保护作用pARDSARDS的镇痛镇静策略的镇痛镇静策略15ARDS肺保护通气策略的概念肺保护通气策略的概念改善人机对抗改善人机对抗降低跨肺压降低跨肺压降低氧耗降低氧耗避免肺不张：避免肺不张：增加增加PEEPPEEP避免
6、肺泡过度膨胀：避免肺泡过度膨胀：降低潮气量和平台压降低潮气量和平台压ARDSARDS16 降低机体氧耗改善人机同步性降低跨肺压降低气道阻力调控炎症反应镇痛镇静对ARDS的保护作用17 镇痛镇静降低呼吸氧耗，改善组织缺氧 呼吸窘迫是ARDS突出的临床表现 平静呼吸时，呼吸氧耗占全身氧耗的3-5%呼吸窘迫使呼吸氧耗增加至50%以上 增加心脏做功，心肌氧耗明显增加 必然导致其他组织缺氧，肠道、肾脏等内脏器官首当其冲18 降低机体氧耗改善人机同步性降低跨肺压降低气道阻力调控炎症反应镇痛镇静对ARDS的保护作用19 镇痛镇静改善人机同步性人机对抗、人机不同步性在MV中仍有很高的发生率ARDS由于肺泡塌陷
7、，肺牵张感受器受刺激后呼吸形式发生改变，及其容易出现人机不同步 包括无效触发、误触发，以及人机对抗等，导致肺损伤加重20 Subject-Ventilator Asynchrony机械通气机械通气人人机机不不同同步步呼吸机通气时间与患者中枢呼吸时间不匹配The timing with which breaths are deliveredThe magnitude of the delivered breaths通气支持水平不能根据患者需要自动调节Sinderby,Nat Med,1999,5:1433-1436Thille.Intensive Care Med,2006,32:1515-15
8、2221 人机不同步的影响后果p 呼吸肌疲劳p 机械通气时间延长p 气管切开比例增加p 撤机失败p 镇静肌松剂使用增加p VILIp VIDD改善人机同步性可能具有重要意义！22 镇痛镇静改善ARDS氧合 镇痛镇静后可以更好保证机械通气，改善氧合 呼气末正压或潮气量分布更加均一 使下垂区域的肺泡塌陷有所改善 改善肺的通气/血流比 还可能使平均气道压降低，减轻肺损伤，实现肺保护23 降低机体氧耗改善人机同步性降低跨肺压降低气道阻力调控炎症反应镇痛镇静对ARDS的保护作用24 使肺泡扩张的压力是跨肺压气道内压力胸膜腔内压力p 促进肺泡扩张的压力=气道内压力-胸膜腔压力25 26 降低机体氧耗改善人
9、机同步性降低跨肺压降低气道阻力调控炎症反应镇痛镇静对ARDS的保护作用27 降低哮喘、COPD的气道压力原理可能与抑制外钙内流和内钙释放有关28 降低机体氧耗改善人机同步性降低跨肺压降低气道阻力调控炎症反应镇痛镇静对ARDS的保护作用29 内容提要内容提要pARDSARDS的病理生理的病理生理p镇痛镇静引起的病理生理改变镇痛镇静引起的病理生理改变p镇痛镇静对镇痛镇静对ARDSARDS的肺保护作用的肺保护作用pARDSARDS的镇痛镇静策略的镇痛镇静策略30 ICU机械通气的病人实施镇静、镇痛治疗可使机械通气时间缩短，并发症减少，住ICU时间缩短。Crit care Med 2006 oct;3
10、4(10)2541-6 镇静过深临床结果完全相反31Simulated time course of whole blood levels of propofol after an induction dose of 2.0 mg/kg.Blood levels required for anesthesia during surgery are 2 to 5 g/mL,with awakening usually occurring at a blood level lower than 1.5g/mL.0.54mg/kg/h320.04-0.2mg/kg/hr33Intensive Car
11、e Med(2013)39:91091811个综合和外科ICU，N=259.机械通气病人48小时深度镇静与拔管时间和死亡率的关系3435结 果36372013指南 回顾文献（超过18000篇已公开发表的文献）做出了54条陈述和推荐意见。强调 镇痛第一的概念，或镇痛先于镇静，以及ICU患者浅镇静的诸多优势。38同时指南推荐：ARDS患者维持轻度镇静，保留自主呼吸，避免使用肌松剂39The NEW ENGLANDJOURNAL of MEDICINEESTABLISHED IN 1812 SEPTEMBER 16,2010 VOL,363 NO.12Neuromuscular Blochers i
12、n Early Acute RespiratoryDistress SyndromenMethod Multicenter,double-blind trial 340 patients in ICU with severe ARDS Receive cisatracurium(177)or placebo(162)for 48h Severe ARDS defined as PaO2/FiO2 150 (PEEP 5cm H2O,VT 6-8ml/kg)nResults 90-day mortality was 31.6%in the cisatracurium group and 40.7
13、%in the placebo group(P=0.08).Mortality at 28 days was 23.7%with cisatracurium and 33.3%with placebo(P=0.05).40 镇静肌松明显改善重症镇静肌松明显改善重症ARDS患者预后患者预后Probability of SurvivalDays after EnrollmentCisatracuriumPlacebpFigure 2.Probability of Survival through Day 90,According to Study Group.1.00.90.80.70.60.50
14、.40.30.20.10.00102030405060708090CisatracuriumPlacebo41 由此可见,对重症ARDS患者保留自主呼吸维持轻度镇静可能是不够的。提示,重症ARDS应给予深度镇静,甚至肌松剂。42中度镇痛镇静策略每日唤醒联合自主呼吸试验对住ICU时间和住院时间以及死亡率的影响4344中度镇痛、镇静适用于中度ARDS患者、ARDS病情改善或者呼吸窘迫不明显者。临床中常用Ramsay评分或Richmond镇静躁动评分(RASS评分)来评估镇静深度,滴定镇静水平,以Ramsay评分3-4分或RASS-2-+1分作为镇静目标。45轻度镇痛、镇静策略当ARDS患者病情显著
15、改善，可考虑轻度镇痛、镇静，以Ramsay评分23分为目标。轻度镇痛、镇静的适应证：为脱机作准备，或者脱机拔管的患者。46主观镇静评分Ramsay评分：Riker镇静躁动评分（SAS）肌肉活动评分法（MAAS）Richmond镇静躁动评分（RASS）护士镇静交流评分（NICS）.客观镇静评分l 脑电双频指数（BIS）：有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具，临床适度镇静的BIS值范围：58.582.5l 心率变异系数l 食道下段收缩性林丽丽，南方医科大学，硕士论文47Ramsay 评分的常规镇静目标描述分值 状态 临床症状 1 清醒 焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 2 清醒 能合作，定位
16、感好，平静 3 清醒 只对指令应答 4 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 5 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 6 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应常规镇静目标48 ICU 谵妄监测工具及诊断标准 ICU 意识紊乱评估方法 (the confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU)重症监护谵妄筛查检查表 (the intensive care delirium screening checklist，ICDSC)49 CAM-ICU 量表 50ICDSC量表51I.苯二氮卓类：咪达唑仑、安定II.丙泊酚III.中枢性-受体激动剂：
17、右美托咪定ICU内常用的镇静药物 52药物药物静脉使用后静脉使用后起效起效minmin半衰期半衰期hrhr活性代谢产活性代谢产物物负荷剂量负荷剂量维持剂量维持剂量副作用副作用咪达唑仑2-53-11有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/hr呼吸抑制，低血压劳拉西泮15-208-15无0.02-0.04 mg/kg(2mg)0.02-0.06mg/kg q2-6hr prn呼吸抑制，低血压，酮症酸中毒，肾毒性地西泮2-520-120有5-10mg0.03-0.1mg/kgq0.5-6hr呼吸抑制，低血压，静脉炎丙泊酚1-2短期3-12长期50 18.6无5g/kg/min大于5
18、min5-50g/kg/min注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血症，右美托咪定5-101.8-3.1无1g/kg大于10min0.2-0.71g/kg/hr心动过缓，负荷量低血压53德国指南 中国指南美国指南200220062010重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 Martin J,et al.Ger Med Sci.2010.对镇静期超过7天的患者，应使用咪达唑仑在较短的镇静期内，可使用丙泊酚或咪达唑仑对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来获得快速的镇静短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚咪达唑仑或安定应用于急性躁动病人的快速镇静需要快速唤醒时，丙泊
19、酚是优先选择的镇静剂54要避免4mg/（kgh）持续输注超过48h丙泊酚死亡率极高否则丙泊酚输注综合征发生率大大增高FDA批准其用于短期（24h之内）镇静右美托咪定2,Revista Brasileira de Anestesiologia Vol.62,No 1,January-February,20123,右美托咪定说明书1,Anaesthesia.2007 Jul;62(7):690-701.SFDA说明书中，输注24h，可能出现 紧张、激动和头疼，伴随或跟随着血压迅速的升高 及血浆中儿茶酚胺浓度升高 中长期镇静慎用！55Martin J,Parsch A,Franck M.Crit Care.2005 Apr;9(2):R117-23.56咪达唑仑镇静更充分，丙泊酚易镇静不足持续静注咪达唑仑和丙泊酚的镇静程度比较P 0.01P 0.01Intensive Care Med,1996;17(2):1204-121357 各国指南推荐咪达唑仑可用于短期和中长期镇静，丙泊酚和右美托咪啶慎用于中长期镇静 咪达唑仑镇静更充分，丙泊酚易镇静不足5859 60 61 Take home messagen镇静镇痛临床重视不够n镇静镇痛改变机体生理状态n镇静镇痛是器官功能衰竭治疗的重要手段62 63
