1、心脏和血管检查,2015-9-7,心脏物理检查基本条件,安静的环境 适当的光线，来自患者左侧 患者卧位或坐位 检查者在其右侧 适宜的听诊器,前胸部骨骼标志及人工划线,前正中线 (anterior midline) 左锁骨中线 (left midclavicular line)： 胸骨角 男性乳头：第四肋间,前胸部骨骼标志及人工划线,方法,视 诊 触 诊 叩 诊 听 诊,1. 视 诊,检查方法： 视诊时患者仰 卧位，检查者 站在患者的右 侧，视线与胸 廓平齐，切线 位观察。,1. 视 诊,(1)心前区隆起与凹陷 (2)心尖搏动 (3)心前区异常搏动,(1)心前区异常隆起与凹陷,胸骨下段与胸骨左缘
2、3、4、5肋间隆起：右心室肥大（法洛四联症、肺动脉瓣狭窄） 胸骨右缘2肋间隆起 主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张 心前区凹陷： Marfans syndrome,(2) 心尖搏动（apical impulse）,心室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动形成。 正常心尖搏动: 位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm 距正中线79cm 搏动范围为直径2.0-2.5cm,心尖搏动移位,生理因素：体型、体位、 妊娠 病理因素： 心脏增大 一侧胸膜粘连、肺不张心尖搏动移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 心尖搏动移向健侧 腹部疾病:大量腹水/腹腔肿瘤心尖搏动上移,心尖搏动强度变化,心尖搏动增强 生理
3、：体型、运动、激动 心脏：左室肥大 其他：发热、贫血、甲亢 心尖搏动减弱 生理：体型 ，肋间隙 心包积液、缩窄性心包炎、扩张型心肌病 肺部疾病：肺气肿、左侧大量胸腔积液、气胸 负性心尖搏动（inward impulse）： 心脏收缩时，心尖搏动内陷。Broadbend 征 粘连性心包炎,心前区异常搏动,胸骨左缘第2肋间： 肺动脉高压、肺动脉扩张 胸骨左缘第3、4肋间： 右心室肥大 胸骨右缘第2肋间 主动脉瘤、 主动脉扩张、 主动脉瓣关闭不全 贫血、甲亢 剑突下搏动 右心室肥大 腹主动脉瘤,2. 触 诊,触诊与视诊相互印证 触诊手法 右手全手掌 手掌尺侧（小鱼际）-震颤 示指、中指指腹-心尖搏动
4、,触诊内容 (1) 心尖与心前区搏动 (2) 震颤（thrill） (3) 心包摩擦感（pericardium friction rub）,(1) 心尖与心前区搏动,部位：位于第五肋间，左锁骨中线内0.5- 1.0cm，距正中线79cm 搏动范围为直径2.0-2.5cm 手法：右手全手掌示、中指并拢，指腹触诊， 力量不宜过大,抬举性搏动： 心尖部抬举性搏动：左心室肥厚 剑突下抬举样搏动：右心室肥大、腹主动脉搏动 剑突下搏动的鉴别： 深吸气时搏动增强-右室搏动，减弱-腹主动脉搏动； 手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右室搏动冲击手指末端且深吸气增强，腹主动脉搏动冲击手掌且深吸气减弱。,(2)
5、震 颤,意义：是器质性心血管病的特征性体征之一 机制：与杂音相同，一般情况下，震颤强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比 部位：各瓣膜区 手法：手掌尺侧 (小鱼际) 时相：心尖搏动冲击胸壁标志心室收缩期开始，还可利用颈动脉搏动或与听诊心音结合 与颈动脉同时出现的为收缩期震颤,心前区震颤的临床意义,(3) 心包摩擦感,机制：心包膜炎症时渗出的纤维蛋白使其表面变得粗糙，当心脏搏动时，心包脏层和壁层间摩擦引起振动，在前胸壁触诊时可感觉到。 部位：胸骨左缘第3、4肋间， 坐位前倾及呼气末明显 手法：右手全手掌 时相：收缩期与舒张期双相,触诊：粗糙摩擦感 与胸膜摩擦感鉴别：胸膜摩擦感在胸廓两侧呼吸
6、动度最大的部位最清楚(前下胸侧部或腋中线第5、6肋间)，屏气后消失。,叩诊方法,掌握叩诊方法及注意事项 (1)叩诊目的：确定心界的大小及形状 (2)叩诊方法:间接叩诊法 从清浊，相对浊音区反映了心脏的实际大小 坐位： 板指与肋间垂直 平卧位： 板指与肋间平行 手法：叩诊指与板指垂直 余四指离开胸壁， 叩击后立即离开,叩诊顺序,紧压轻叩，先左后右、由外向内、由下而上，变音即停 每次扳指移动0.5cm 左界： 由心尖搏动外2-3cm处开始，由清变浊时，在相 应胸壁标记，逐个肋间向上，直至第2肋间。 右界： 先叩出肝上界， 自其上一肋间开始逐个肋间向上，直至第2肋间。 测量记录 硬尺测量，以厘米表示
7、，保留小数点后一位数字0或5。 测量相对浊音界标记点距前正中线的垂直距离 锁骨中线距前正中线的垂直距离，,正常成人心脏相对浊音界,（左锁骨中线距前正中线距离为810cm）,心浊音界改变及临床意义,心脏本身因素 心外因素,心脏本身因素-1,左心室增大 表现：心界向左下增大， 心腰加深，靴形心 见于：主动脉瓣关闭不全、 高血压心脏病 右心室增大 表现：心界向两侧增大，心尖左上翘 见于：肺心病 左、右心室增大 表现：心界向两侧增大，称普大心 见于：扩张型心肌病、全心衰,心脏本身因素-2,左心房及肺动脉段增大 表现： 胸骨左缘2、3肋间增宽 心腰饱满，梨形心 见于： 二尖瓣狭窄 心包积液 表现：两侧扩
8、大， 坐位时呈三角型烧瓶样， 卧位时心底部浊音界增宽 升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：胸骨右缘第1、2肋间增宽 见于：高血压、主动脉瘤,心外因素,浊音界内移变小：肺气肿 外移变大：对侧胸腔积液积气，膈肌上移（腹水，腹腔占位） 叩不出：同侧积液，肺部实变,听 诊,听诊体位 平卧位 左侧卧位 坐位前倾,心脏瓣膜听诊区,5个听诊区-逆时针方向 1心尖 2肺动脉瓣区 3主动脉瓣区 4主动脉第2听诊区 5三尖瓣区,心脏瓣膜区,听诊区与瓣膜的位置不完全一致 瓣膜产生的声音沿血流的方向传到胸壁 最佳听诊区的位置不是固定的 与心脏的大小、位置有关,听诊区,听诊内容 心率 心律 心音 杂音 心包摩擦音,心率 he
9、art rate,心尖部听诊S1，计数1分钟，正常成人60-100次/分。 窦性心动过速：100次/分。 窦性心动过缓： 60次/分。,心律 cardiac rhythm,正常人的心律：规律、整齐 窦性心律不齐：可见于正常人，随呼吸改变，无临床意义。 心律失常: 期前收缩、房颤 期前收缩：规律心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。 房颤：（atrial fibrillation） 心律绝对不齐， 第一心音强弱不等， 脉博短绌（pulse deficit）,心 音 heart sound,心动周期中的先后次序： S1，S2，S3，S4 听诊时的关系： S4 - S1 - S2 -
10、S3 推荐网站:www.Easy A syuscultation,心音变化,心音变化,额外心音,指在正常心音（S1、S2）之外听到的附加心音，与心脏杂音不同，多为病理性。 舒张期额外心音 奔马律（早期、晚期） 开瓣音 心包叩击音 肿瘤扑落音 收缩期额外心音 收缩早期喷射音（收缩期喀喇音） 收缩中晚期喀喇音 医源性,杂音 murmur,机理 血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致持续时间较长的异常声音。 血流加速：剧烈运动、高热、贫血、甲亢 瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄 瓣膜关闭不全 心腔或大血管间有异常通道 心腔内有漂浮物 血管腔扩大 (瘤样扩张),杂音听诊注意要点
11、,最响部位：提示病变部位 心尖区二尖瓣病变 主动脉瓣区主动脉瓣病变 肺动脉瓣区肺动脉瓣病变 胸骨左缘3、4肋间的粗糙收缩期杂音VSD 时期：收缩期、舒张期、连续性（舒张期及连续性杂音均为器质性杂音） 性质：吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样/柔和、粗糙 传导：循产生杂音的血流方向、或经周围组织向外扩散 强度：取决于狭窄程度、血流速度、压力阶差、心肌收缩力 形态：递增型、递减性、递增递减性、连续性、一贯性 分级：杂音强度的Levine 6级分法 与体位、呼吸和运动等的关系：立/卧/蹲踞位、深吸气/呼气/Valsalva动作、剧烈运动,杂音强度分级 级别 响度 听诊特点 震颤 1 最轻 很弱
12、无 2 轻度 较易听到 无 3 中度 较响亮，容易听到 无或有 4 响亮 响亮 有 5 很响 很强，离开胸壁听不到 明显 6 最响 震耳，听诊器不接触胸壁也可听见 强烈,生理性与病理性杂音的主要区别, 生理性 病理性 1、性质 柔和 粗糙 2、持续时间 短促 长，常全收缩期 3、强度（级） 1/6-2/6 3/6级或以上 4、震颤 无 3/6级或以上常伴有 5、传导 局限 沿血流方向传导 较远而广 ,心包摩擦音 pericardial friction sound,听诊特点：粗糙、搔抓样，三相/收缩期明显，与心跳一致，与呼吸无关， 胸骨左缘第3、4肋间最清楚，坐位前倾明显 临床情况：感染性心包
13、炎，尿毒症心包炎，肿瘤，放疗，Dressler综合征,瓣膜病变的听诊,二尖瓣狭窄,局限于心尖区隆隆样杂音，舒张中晚期递增型，左侧卧位明显。 S1亢进 可存在开瓣音 P2亢进，S2分裂 Graham Steell杂音 合并三尖瓣关闭不全时 胸骨左缘4、5肋间可闻及收缩期吹风样杂音,二尖瓣关闭不全,心尖区响亮粗糙、音调较高的3/6级全收缩期吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下区传导。 S1减弱 P2亢进，S2分裂,主动脉瓣狭窄,胸骨右缘第2肋间可闻及3/6级以上收缩期粗糙喷射性杂音，递减型，向颈部传导。 S2减弱 反常分裂,血管检查,视诊：口唇，甲床 触诊脉搏： 掌握桡/颈/肱/股/足背动脉触诊 示、中
14、、环指的指腹 双侧对比 速率、节律、紧张度、强弱、波型 位置？,2. 脉搏波型： （1）水冲脉： （2）交替脉： （3）奇脉： （4）脉短绌 ：脉率较心率次数少，见于房颤或频发的期前收缩。,检查方法,外周血管听诊,周围血管征,病历书写,心脏： 视诊：心前区无异常搏动及隆起。 触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，范围1.5cm 。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。 叩诊：心脏左右浊音界如下 右 界（cm） 肋 间 左 界（cm） 2 2.5 2.5 3.5 3 6 8 （注：左锁骨中线距胸骨中线为9 cm） 听诊：心率 次/分，律齐，心音有力，A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。 周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。,思考题,1正常心尖搏动位置范围？ 2 剑突下搏动的鉴别？ 3心包摩擦感与胸膜摩擦感鉴别？ 4 房颤的体征？ 5 杂音强度分级？,
