1、子宫内膜癌,北京医院魏风华,概况,子宫内膜癌是常见妇科恶性肿瘤 女性生殖道三大恶性肿瘤之一，仅次于子宫颈癌。约占女性生殖系统肿瘤的2030。 子宫内膜癌的好发年龄5069岁，平均60岁，较子宫颈癌晚，多见于围绝经期或绝经后的老年妇女，60以上发生在绝经后，约30发生在绝经前。40岁以下患者仅占2一5，25岁以下患者罕见。近年来，子宫内膜癌发病有年轻化趋势,发病相关因素,子宫内膜癌分为雌激素依赖型(I型)或相关型，以及雌激素非依赖型(型)或非相关型。这两类子宫内膜癌的发病及作用机制尚不甚明确，其生物学行为及预后也不相同。,型雌激素依赖型,60一70的患者与高雌激素状态相关，大多发生子宫内膜增生症
2、(单纯或复杂型，伴或不伴不典型增生），继而癌变。且多为晚绝经(50岁)、肥胖以及合并高血糖、高脂血症等内分泌代谢疾病。 I型子宫内膜癌组织类型为子宫内膜腺癌，多为浅肌层浸润，肿瘤分化好，雌孕激素受体阳性率高，对孕激素治疗反应好，预后好。,型为非激素依赖型,该型多发生于绝经后女性，其发病与高雌激素无关，与基因突变有关。 多为深肌层浸润，细胞分化差，对孕激素无反应，预后差。 组织类型有子宫内膜浆液性乳头状癌、透明细胞癌、腺鳞癌、癌肉瘤。,月经期 增殖期 排卵期 黄体期,正常子宫内膜周期性变化,增生期 早期分泌期 晚期分泌期（月经前期）,萎缩性子宫内膜,子宫内膜的病理改变,单纯性增生：发展为子宫内膜
3、癌的几率仅约1% 复杂性增生：发展为子宫内膜癌的几率约3%。 单纯或复杂型增生伴不典型增生，恶变率明显增高。 非典型增生的病理分级与癌： 轻-15%；中-24%；重-45%,子宫内膜癌发病的高危因素,年龄分布 绝经后5059岁妇女最多; 60%绝经后, 30%绝经前; 高发年龄58岁，中间年龄61岁; 40岁以下患者仅占2% 5%; 25岁以下患者极少 。,子宫内膜癌发病的高危因素,肥胖 超过标准体重的10%20% 2 超过标准体重的21%50% 3 超过标准体重的 50% 10 雌激素替代 4-15 糖尿病 3.0 高血压 1.5 三苯氧胺（ 5年 ） 7.5 晚绝经 2.4 初潮早 1.6
4、-2. 不孕 1,国际妇科病理协会（ISGP）1987,子宫内膜癌病理类型,I 型:子宫内膜样腺癌: 1.腺癌:绒毛腺型,分泌型及纤毛细胞型 2.伴鳞状分化亚型:腺棘癌腺,鳞癌及黏液性腺癌. 型:浆液性乳头状腺癌,透明细胞癌,癌肉瘤. 其他:混合细胞腺癌,鳞状细胞癌,移行细胞癌,小细胞未分癌。 2010年NCCN将癌肉瘤列入子宫内膜癌的特殊类型，癌肉瘤属于化生癌，其恶性程度高，早期淋巴、血行、腹腔播散，应按高级别的内膜癌治疗。,病理特点 大体表现（1）,可发生在子宫各部位，宫体部位较多 不同组织类型的癌肉眼无明显区别 侵肌时子宫体积增大， 浸润肌层癌组织境界清楚， 呈坚实灰白色结节状肿块。,局
5、限型 弥漫型,This adenocarcinoma of the endometrium is more obvious. Irregular masses of white tumor are seen over the surface of this uterus that has been opened anteriorly. The cervix is at the bottom of the picture. This enlarged uterus was no doubt palpable on physical examination. Such a neoplasm oft
6、en present with abnormal bleeding.,The endometrial adenocarcinoma is present on the lumenal surface of this cross section of uterus. Note that the neoplasm is superficially invasive. The cervix is at the right.,子宫内膜癌 III 期 侵肌全层、宫颈、附件 侵肌,临床表现,症状(1)阴道出血： 绝经后阴道流血：为子宫内膜癌患者的主要症状，子宫内膜癌患者多为绝经后妇女(占7075)，90以
7、上有阴道流血症状，绝经时间愈长出现阴道流血者，发生内膜癌的几率愈高。 围绝经期妇女月经紊乱40岁以下妇女月经紊乱或经量增多者。 (2)阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。 (3)下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由官腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿扩散导致消瘦，下肢疼痛等。,体征: (1)全面查体：注意有无糖尿病，高血压和心血管疾病。 (2)妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正常，晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的体征。,4辅助检查,(1)细胞学涂片：包括阴道脱落细胞学涂片(阳性率低)和官腔细胞学涂片(阳性率增高)，但不能作为确诊依据。 (2)经阴道B
8、型超声检查：可了解子宫大小、官腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿物大小及性质等，首选无创辅助检查方法。绝经后妇女内膜厚度5mm时，其阴性预测子宫内膜癌值可达96。 (3)分段诊刮： (4) 宫腔镜检查： (5)MRI、CT、CA125：,诊断步骤,绝经过渡期的功血 老年性阴道炎 子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉,鉴别诊断,子宫颈癌：其中子宫颈腺癌与子宫内膜癌鉴别有一定困难，前者有时呈桶状宫颈，宫体相对较小。 子宫肉瘤：宫颈活检、细胞学检查、分段刮宫可有帮助。 输卵管癌：少见，妇检、诊断刮宫、B超等可协助鉴别。 卵巢癌：卵巢内膜样癌与晚期子宫内膜癌不易鉴别。,鉴别诊断,转移途径,直接蔓延 淋
9、巴转移 血行转移 75%内膜癌为I期 特殊类型易转移 初期直接蔓延 晚期血行转移 主要为淋巴转移,子宫内膜癌分期的意义,子宫内膜癌临床分期 （FIGO，1971）（Clinical staging) 用于单纯放疗/术前 15%-20%不能准确符合真实分期。,分期,子宫内膜癌手术病理分期,新分期说明,1）I期：IA、IB合并IA，IAG1、IBG1、IAG2、IBG2、5年生存率无显著性。 2） 期： 取消A期。宫颈管内腺体受累，对预后无显著影响，而间质受累预后显著不良。 3） 111期原111A腹腔冲洗液细胞学检查阳性，对预后影响不明确，不作为独立影响预后的因素，不作单一分期标准，但应分开记录
10、。取消111A 中腹腔冲洗液阳性部分。 4）111B不变 5)111C盆腔和腹主淋巴结受累现分为两组111C1 111C2. 111C1盆腔淋巴结受累111C2腹主淋巴结受累.腹主淋巴结阳性,无论有无盆腔淋巴结受累,预后更差.,子宫内膜增生治疗,治疗子宫内膜增生-孕激素治疗 遵循个体化（individualize）原则 轻度非典型增生：黄体酮经前10d周期性用药 中度/重度：大剂量孕激素持续治疗3月，定期诊断刮宫，决定是否继续激素治疗或手术治疗。 要求生育者，粘膜正常后，促排卵治疗。,非典型增生的治疗 （围绝经或绝经者）,因潜在恶变率高，特别是重度非典型增生不易与高分化腺癌鉴别，原则应手术。
11、手术治疗 行子宫切除，双附件切除 只能试用大剂量孕激素保守治疗、于治疗后周期性取内膜， 用孕激素治疗后又复发者 不能耐受孕激素副作用者行子宫切除 对高龄、严重内科合并症不能手术者 用孕激素治疗，定期刮宫取内膜,子宫内膜癌的治疗,手术治疗 放疗：单纯放疗、术前放疗及术后放疗 化疗 内分泌治疗 应结合患者的年龄、全身状况和有无内科合并症等，综 合评估选择和制定治疗方案。,子宫内膜癌的治疗,手术 是首选的治疗方法。 通过手术可以了解病变的范围， 确定手术病理分期， 了解与预后相关的因素， 决定术后采取的治疗方案。,临床期,临床期：应施行手术分期(surgicalstaging)。 术前评估：低危组：
12、子宫内膜样腺癌高分化(G1)、中分化(G2)、MRI(或CT)检查无宫颈及肌层受累、无淋巴结可疑长大者属低危组。 高危组：腺癌G3、有深肌层或宫颈受累、淋巴结长大可疑转移、特殊病理类型如透明细胞癌、浆液性乳头状癌、癌肉瘤、未分化癌等属高危组。 高危组患者应行完全分期手术(completedsurgicalstagingsurgery)。,手术分期步骤,由于术前和术中对癌瘤的分级和肌层受累判断不完全准确，及淋巴结切除对患者的获益不完全明确，使得根据术中检查决定淋巴结切除进行前瞻性研究困难。 行完全手术分期可获得充分的病理和预后资料，并以此决定术后辅助治疗，故NN认为无内科并发症的患者，无技术问题
13、存在时，均应进行完全的分期手术。,术中注意的 问题,1.筋膜外子宫全切除术应完整切除宫颈，不强调宫旁及阴道切除 .术中剖视子宫，检查癌肿大小、部位、肌层受浸润深度，宫颈峡部及双附件有无受累等(最好有冷冻检查结果）。 . 腺癌G1，无肌层或浅肌层浸润，因淋巴转移12或位于宫腔下段；或血清CA125有显著升高者。,腹腔镜行手术分期，及在腹腔镜协助下经阴道子宫和双附件切除术应用于子宫内膜癌I期低危患者治疗，有分期可靠、损伤小、术后恢复快等优点，已较广泛地应用,术后的辅助治疗,临床期术后的辅助治疗,1.术后确定为低危组不需做任何治疗。 2.中危组即G1.2深肌层受累（cG1.2 ），G3但肌层受累 1
14、2（ BG3） 多数学者认为在完全的手术分期后亦不需行辅助治疗。中危组的患者盆腔照射仅可控制阴道及盆腔局部复发，而对远处复发无益，死亡由于远处复发所致。放疗有副作用，影响生活质量 高危cG3可术后选用阴道腔内照射以减少术后阴道的复发，对年轻cG3亦可选用全身化疗，密切随访 术后有宫颈受累、淋巴转移、宫外病变及特殊类型的子宫内膜癌的患者根据转移部位及病灶状况给以放疗及化疗。仅为宫颈受累可给腔内放疗。,临床期,手术治疗术前可行MRI检查，了解有无膀胱受累可能，根据患者具体情况选用以下之一种术式：广泛性子宫切除，双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除取样。若手术切除困难可术前放疗后行筋膜外子宫全切、
15、双附件切除及淋巴结切除或取样，有缩小手术范围，减少术中、术后风险的优点，分期应按1971年临床分期。行子宫次广泛切除、双附件切除及淋巴结切除或取样。因子宫内膜癌临床期与术后病理分期符合率仅为30440，故可行子宫次广泛手术，再根据病理结果，选用必要术后辅助治疗 .高龄内科并发症无法手术治疗，应选用放疗。,临床期,应采用手术、化疗、放疗等综合治疗。若为附件包块，应先行探查及减瘤术以明确诊断，尽可能切除肿瘤若为阴道及阴道旁转移，可先行盆腔外照射。完成放疗后，若病灶可能切除，应行探查并切除病灶。若为淋巴转移，可行局部放疗或化疗。,临床期,多有盆腔外病灶，应首选全身化疗及激素治疗 。 局部照射可用于控
16、制盆腔病灶，改善症状。脑、骨转移灶多选用局部放射治疗。 近年报道(GOG)应用AP方案化疗与全腹放疗比较，其5年生存率优于全腹照射。,放射治疗,放疗分为单纯放疗、术前放疗及术后放疗 单纯放疗:主要用于晚期或有严重内科疾患、高龄和无法手术的其他期患者，可按临床分期进行放疗。 术前放疗:主要是为控制、缩小癌灶，创造手术机会或缩小手术范围。 术后放疗:是手术一病理分期后具有高危因素患者重要的辅助治疗，或作为手术范围不足的补充。,单纯放疗,腔内照射(后装)高剂量率：A点及F点总剂量为4550Gy，每周1次，分67次完成。 体外照射：4045Gy，6周完成,术前放疗,全剂量照射：腔内加体外照射同单纯放疗
17、，于完成放疗后810周 行单纯全子宫及附件切除术。 腔内子宫内膜癌照射：腔内照射4550Gy，完成照射后810周手术。部分性腔内术前放疗：A点及F点总剂量不低于20Gy，分2-3次治疗完成，每周1次，放疗后1014天手术(切除子宫及双侧附件)。 术前体外照射：不利于腔内照射者(如子宫大于10-12周，或有宫腔以外播散者)。盆腔外照射剂量为20Gy，23周完成；或A点及F点20Gy，每周1次，分3次完成 。,术后放疗,术后全盆腔照射：总剂量4050Gy，46周完成。 腹主动脉旁扩大照射区：总剂量3040Gy，3-4周完成。照射前行肾扫描，并加以保护(若术前已行体外放疗，应减少术后照射剂量)。若采
18、用适形及调强技术，保护好正常组织，对主动脉淋巴结转移可达5060Gy 术后腔内放疗：手术范围不够，有癌瘤残存，或疑有癌瘤残存者，可于手术后2周行腔内放疗，总剂量1020Gy，23周完成。 大量临床研究已证实，对I期患者来说，术后辅助放疗仅I cG3患者可获益，并多采用腔内照射。对IBG2.3G2， I cG2.3 期若无淋巴转移及宫外病变，术后多不主张采用辅助放疗 。,化疗,化疗多用于特殊病理类型：癌瘤分化差，孕激素受体(PR)、雌激素受体(ER)阴性患者；或为晚期复发癌的辅助治疗。 常用的联合化疗方案：经临床观察，疗效可达4060。疗程根据患者病情、全身状况和术后是否放疗等确定，一般可应用3
19、6个疗程。建议方案：CA：CTX500mgm2、ADM3050mgm2静脉用药，问隔34周；AP：ADM3050mgm2、DDP50mgm2静脉用药，间隔34周；CAP：CTX500mgm2、ADM3050mgm2、DDP50mgm2静脉用药，间隔3-4周；TP：紫杉醇(Tax01)135mgm2、CDDPAUC45静脉用药，间隔34周。,子宫内膜浆乳癌、透明细胞癌的化疗,应用TP方案 15例浆乳癌和透明细胞癌术后化疗，无残留癌，未放疗； 随访29.4月，6名（40%） 平均16.9月复发，2名 (13%)死于肿瘤。 各期复发率IB/C 17%, IIIA/C 57% ， IV 50%。 5年
20、生存率为 79.7% ，无瘤生存率 55.7%。 最多的毒性反应为白细胞减少3-4级。 应用TP联合化疗预防透明细胞癌和浆乳癌远处转移 Bozas, Eur J Gynaecol Oncol. 2005;26(6):627-31,内分泌治疗,激素治疗多用于晚期或复发患者，以高效药物、大剂量、长疗程为好，46周可显效。对癌瘤分化良好、孕激素受体阳性者疗效好，对远处复发者疗效优于盆腔复发。治疗时间尚无统一看法，但至少应用药12年以上。总有效率2530，可延长患者的无进展生存期，对生存率无影响。目前期患者术后已不采用孕激素作辅助治疗,内分泌治疗,应用孕激素与 PR 结合拮抗雌激素效应。 孕激素对 E
21、R 产生降调节作用， 增加PR-A、 B mRNA 在子宫内膜间质细胞中水平， 提高17-羟甾脱氢酶和芳香硫基转移酶活性， 通过受体水平以及细胞内酶系统等拮抗雌激素， 孕激素通过对性激素结合蛋白及生长因子等产生影响，影响癌细胞代谢 。 孕激素可降低子宫内膜癌的细胞增生，促进其分化。,三苯氧胺在子宫内膜癌治疗中的应用,三苯氧胺是选择性激素受体调节剂（SERMs），TAM与E2 竞争ER 占据受体面积，抗雌激素。TAM 与 ER 结合使 ER 丧失功能。 Cardone，1996 TAM 使 PR 水平升高， 应用孕激素致 PR 减少时，三苯氧胺 + 孕激素，逆转受体减少，增加孕激素作用。 美国G
22、OG的研究： 三苯氧胺+孕激素对子宫内膜癌有效， 单用TAM有效率低，不推荐使用。口服每日20mg，数周后可增加剂量，或先用23周后用孕激素，可提高孕激素治疗效果 。,子宫内膜癌内分泌治疗的常用方案,单独应用大剂量孕激素： MPA 200500mg/日口服、 醋酸甲地孕酮160320mg/日口服、 己酸孕酮13g/周肌注等 一般认为应用时间不应少于12年 孕激素与化疗药物或者细胞毒药物等联合应用， 提高对子宫内膜癌的疗效。,子宫浆液性乳头状囊腺癌(UPSC),恶性程度高，分化低，早期可发生脉管浸润、盆腹腔淋巴结转移、深肌层受累、盆腹腔转移。预后差，I期复发转移率达3150。早期5年存活率405
23、0，晚期则低于15。 手术治疗：同卵巢癌细胞减灭术，包括大网膜切除等 . 重视术后辅助化疗:术后化疗中以铂类为主，如TP、CP或CAP等 . 放疗则多选用阴道腔内照射控制局部复发。,特殊情况处理,子宫切除术后诊断为子宫内膜癌：应根据术后与子宫外播散相关的高危因素，如组织分级、肌层浸润深度、病理类型等制定进一步治疗方案。G1，或G2。，浅肌层浸润无脉管受累，不需要进一步治疗。G3，深肌层浸润，脉管受累，特殊病理类型等，均应再次手术完成分期及切除附件，亦可根据情况采用盆腔外照射代替手术。,年轻妇女内膜癌的诊治问题,子宫内膜癌在35岁以下妇女少见，诊断中注意与内膜重度不典型增生鉴别，有无与雌激素相关
24、疾病存在。孕激素可治愈内膜不典型增生，保留生育能力。若确诊为癌，可选用全子宫及附件切除术。若癌的病理诊断不能肯定，应由患者自己决定是否进行保守治疗。应充分咨询，了解风险，签署必要的医疗文件后，采用大剂量孕激素治疗，治疗后3个月行全面诊刮或宫腔镜检查评估疗效。,保留生育功能,子宫内膜癌发病呈年轻化趋势。对年轻、强烈要 求保留生育功能的患者，一般认为必须符合以下7 个条件：年龄40岁，无其他生育问题。a期 G1。腹腔冲洗液阴性。术前和术中评估无淋巴结 转移。根据刮宫病理雌孕激素受体均阳性。组织 类型是子宫内膜样腺癌。患者有迫切要求，并有较好的随访条件。7个条件均符合才可考虑保留生育功能。 保留生育
25、功能的效果国内外都有报道，但对子宫内 膜癌患者，单纯依靠药物治疗，可以取得暂时性缓解 和好转，因子宫内膜发生癌变的原因并没有去除，仍 然有复发的可能，因此，一定要慎重。,复发癌治疗,多在术后2年内复发，局部复发可选择手术、放射治疗，或手术与放射联合治疗。术后12年复发单个盆腔复发灶，若能切除多可治愈。若患者为已接受放射治疗后复发，治疗则与宫颈癌复发相同。对中心性复发符合条件者选用盆腔脏器清扫术。若非局部复发，可选用孕激素治疗，可长期服用，一般治疗3个月后方显效。化疗药物DDP、Taxol及ADM等可用于手术及放疗无法治愈之复发患者。,随访,随访时间：术后2年内，每36个月1次；术后35年，每6
26、个月至1年1次。随访检查内容包括：盆腔检查(三合诊)；阴道细胞学涂片检查；胸片(6个月1年)；期别晚者，可行血清CA-125检查，根据不同情况，选用CT、MRI等检查。,关树兰，54岁， 绝经六年，体检发现卵巢囊肿三年入院。 患者06年体检时B超发现附件区无回声区 2.82.5cm，考虑卵巢囊肿，以后定期复查，囊肿变化不大。09年4月再次B超提示：子宫内膜厚度1.0cm，回声欠均匀，可见1.61.9cm强回声，卵巢囊肿3.23.5cm，其内可见乳头状强回声。肿瘤标记：CA12545.8u/ml, CA199363.8u/ml 1.入院诊断？ 2.下一步处理？,宫腔镜检查：宫腔可见1.00.5cm肿物，蒂部位于宫体，其附着处宫壁可见粗大血管，行刮宫术，刮出物报告为子宫内膜腺癌。 开腹行子宫内膜癌的手术-病理分期术,患者：边明，32岁，已婚，G0P0 不规则阴道流血4年 4年前因不规则阴道出血行诊刮，结果为：子宫内膜复杂性增生伴轻度不典型增生；给予孕激素治疗，4个月后诊刮为分泌期子宫内膜.停药观察。2年前又出现不规则阴道流血，再次诊刮为子宫内膜重度不典型增生，不除外癌变，给予大剂量孕激素治疗4个月行诊刮子宫内膜正常。定期随诊。2012年3月行诊刮为子宫内膜高分化腺癌，下一步的处理？,谢谢！,
