1、锥体外系疾病 Extrapyramidal System Diseases 北京医院神经内科 陈海波,解剖生理,概念： 广义地讲，除了锥体系以外，所有与运动有关的中枢神经系统统称为锥体外系，小脑及前庭系统也包括在内。临床上锥体外系以基底节为主要组成部分。,【锥体外系基本结构】 基底神经节（ The basal ganglia )由一些成对的结构组成：,尾状核caudate nucleus- （新）纹状体 壳核(putamen) - 豆状核 外侧部 exterrnal segment 苍白球globus pallidus 内侧部 基底节 internal segment 网状部 黑质 致密部 丘
2、脑底核(subthalamic nucleus) 丘脑腹前核（ventral anterior nucleus of thalamus) 和腹外侧核(ventro- lateral nucleus of thalamus),锥体外系的纤维联系,传导通路： 与锥体束不同，锥体外系的通路较短，相互联系复杂。基底节接受大脑皮质，丘脑传来的冲动，苍白球发出纤维到丘脑和皮层。 锥体外系不直接影响脊髓前角的下运动神经元，其下行通路均主要经脑干的网状结构与红核，再由此发出网状脊髓束、红核脊髓束、前庭脊髓束、被盖脊髓束等下行到脊髓。黑质为大脑皮质与网状结构联系的中间站。,锥体外系的纤维联系,基底节是锥体外系的
3、纤维联络中心，进入其的纤维大部分终止于新纹状体，而其传出纤维主要由苍白球发出。 1）纹状体内部的交通纤维： 壳核苍白球，苍白球外侧内侧部， 尾状核苍白球。,锥体外系的纤维联系,2）纹状体的输出纤维： 苍白球,丘脑腹前、腹外侧核,黑质 丘脑底核 红核 网状结构,大脑皮层运动区 4、6区,对侧脊髓的 前角细胞,红核脊髓束,网状脊髓束,新纹状体纹状体黑质纤维黑质,锥体外系的纤维联系,3）纹状体的输入纤维： 皮质抑制区（4S、8S区）尾状核 皮质运动区（4、6区）壳核及苍白球 丘脑苍白球、尾状核、壳核 红核、黑质、丘脑底核苍白球、尾状核、壳核。,锥体外系的纤维联系,综上所述锥体外系统的纤维联系构成4个
4、环路 1）皮质新纹状体苍白球丘脑环路 ： 新纹状体 丘脑腹前核 腹外侧核,大脑皮质,苍白球,皮质纹状体纤维,纹状体苍白球纤维,苍白球丘脑纤维,丘脑皮质束,锥体外系的纤维联系,2）苍白球丘脑纹状体环路：,苍白球,丘脑,尾状核壳核,苍白球丘脑纤维,丘脑纹状体纤维,尾状苍白球纤维,3）苍白球底丘脑环路： 4）纹状体黑质环路 ：,苍白球,底丘脑核,苍白球底丘脑纤维,底丘脑苍白球纤维,新纹状体,黑质,纹状体黑质纤维,黑质纹状体纤维,锥体外系病变的临床表现,锥体外系病变的症状：肌张力改变和不自主运动两大类。 肌张力改变：肌张力增高、肌张力减低、游走性肌张力增强和减弱。 不自主运动：震颤、舞蹈样动作、扭转痉
5、挛、痉挛性斜颈、手足徐动症、肌阵挛、抽搐等。,如直接通路过度激活，使纹状体对GPi的抑制增强，丘脑对皮质的兴奋性增加，产生肌张力障碍，手足徐动及抽动等症状;直接通路的过度抑制则造成丘脑对皮质的兴奋性降低，引起运动不能和肌强直；而间接通路的过度抑制,则引起舞蹈病和偏侧投掷症。,肝豆状核变性引起双手手足徐动症,躯干性肌张力障碍,痉挛性斜颈,Dopa responsive dystonia,大舞蹈症,小舞蹈症,抽动症,偏侧投掷症,帕金森病 -21世纪仅次于心脑血管疾病和肿瘤的致残性疾病,帕金森病诊断 北京医院神经科 陈海波,1817年，英国医生 James Parkinson 报告了6例病例，首次提
6、出“震颤麻痹”并对该疾病进行描述,定义：帕金森病（PD）又称为震颤麻痹，是一种原因未明的中脑黑质多巴胺能神经元丢失、纹状体多巴胺减少、临床以运动迟缓、肌僵直、静止性震颤、姿势平衡障碍等运动症状为特征的、进行性神经系统变性性疾病。发病年龄通常在40以上，随年龄增加发病率增高，多为散发性。 患病率：据我国的一项统计，55岁以上人口患病率为1%，65岁以上则为1.7%，随增龄患病率进一步增加。据国家统计局2010年人口普查统计，65岁以上人口为118831709人，因此我国老年人口中帕金森病患者就已达200万以上,帕金森病特征,DOPAMINERGIC resting tremor rigidity
7、 Bradykinesia masklike facies reduced blinking Small handwriting Hypophonia Gait disorder Postural instability,NONDOPAMINERGIC Loss of sense of smell Constipation Choking, drooling Autonomic (sexual, urinary, BP) dysfunction Sleep disturbance mood disorders depression psychosis dementia,Rothstein TL
8、, Olanow CW. Neglected side of PD. American Scientist 2008,病程 (年),嗅觉减退 便秘 膀胱功能障碍,睡眠障碍 抑郁,新皮质,新皮质联系区,中间皮质,僵直 运动迟缓 双侧受累 平衡障碍 单侧震颤,跌到 自理困难 痴呆 精神症状 轮椅，卧床,黑质,蓝斑,嗅球, IX/X背侧核,1. Hawkes et al. 61st American Academy of Neurology Meeting; April 28, 2009; Seattle, WA. P02.066. 2. Braak et al. J Neurol. 2002;24
9、9(suppl 3):III/1-5.,Braak 疾病进展假设,Adaptation of figure reprinted with kind permission from Springer Science+Business Media: J Neurol, Staging of the intracerebral inclusion body pathology associated with idiopathic Parkinsons disease (preclinical and clinical stages), 249(suppl 3), 2002, page III/4,
10、by Braak H,症状前期,症状期,非运动症状可出现于帕金森病各期，早期非运动症状（前驱症状）： 1.嗅觉丧失， 2.快速动眼期睡眠行为障碍（RBD）， 3.便秘， 4.抑郁。,非运动症状,1. 嗅觉障碍可能是帕金森病最早出现的症状。大约80%-90%的帕金森病患者有嗅觉障碍，但以此作为主诉者罕见。,Sensitivity of hyposmia for the identification of individuals at risk for PD is high (80%), but specificity is low as up to one-third of the elderl
11、y population has olfactory loss Olfactory testing I differentiates PD from atypical and secondary parkinsonian disorders . II diagnostic screening procedure, but not as an indicator of disease progression in PD,嗅觉在诊断中的作用,European Journal of Neurology 2013, 20: 1634,2. 睡眠障碍 近半RBD患者多年后发展成为神经系统变性病包括帕金森
12、病。患者常做噩梦，并因此梦中喊叫，出现肢体挥舞而受伤或坠床。诊断常需要睡眠监测。,3. 大约有40%-60%的帕金森病患者出现抑郁和焦虑。帕金森病各期均可出现。总体而言，帕金森病抑郁程度以轻中度为多见，伴妄想及出现自杀行为者相对少见。,4. 便秘 这是由于肠蠕动的运动徐缓所致。便秘可先于运动症状前数年就出现。还可以引起食管、胃及小肠的运动障碍，表现为纳差、恶心、呕吐。,中晚期还会出现其他自主神经损害症状和精神病性症状，如： 白天睡眠过多，失眠、睡眠发作，幻觉及妄想，体位性低血压，出汗异常，性功能障碍，膀胱功能障碍，轻度认知损害及痴呆，疼痛、疲乏、体重下降等。,【运动症状】 PD主要有四大症状：
13、 静止性震颤 Tremor、 强直 Rigidity、 运动缓慢 Akinesia 姿势平衡障碍 Postural reflexes impairment,1静止性震颤 为节律性幅度较大的震颤，一般频率为4Hz，在静止状态下出现。是由于肢体的促动肌和拮抗肌连续发生节律性收缩与松弛所致。,震颤首先从一侧上肢的远端开始，逐渐扩展到其它肢体。手指的节律性震颤使手部不断地做旋前旋后的动作，形成所谓“搓丸样动作”。在早期，静止性震颤较轻可能不易检出，在行走、兴奋或焦虑时才明显。,2.肌强直 表现促动肌和拮抗肌张力均增高而呈铅管样强直。伴有震颤者在被动患者肢体时可感到在增高的阻力上有断续的停顿，象齿轮的转
14、动，故称为“齿轮样强直”。,肌强直可累及全身骨骼肌，以肩胛带和骨盆带肌的强直更为显著。 老年患者的肌强直可引起关节痛，有时长期误诊为关节病。在疾病晚期于站立和行走时可出现髋关节疼痛。部分病人因下肢肌张力增高而感行动乏力,3运动缓慢或少动 运动缓慢或少动是帕金森病的一种特殊运动障碍。表现为各种动作缓慢，如转弯和行走困难。呈小步态，两足擦地行走。少动也可影响呼吸肌而出现呼吸不畅。,由于疾病使声带功能减退及吸气压力不够，而出现声音嘶哑、低沉，难以听懂。少动引起的构音不全、重复语言及口吃，统称为本病的慌张言语。面部肌肉的少动表现为表情呆板、瞬目减少、双目瞪视，称为面具脸或扑克脸。,执笔手的少动使得书写
15、时字体越写越小，成为“小字症”。全身肌肉的少动使病人活动减少，日常生活中动作缓慢，如穿衣服、刷牙、洗脸、剃须等动作，严重时日常生活难以自理，坐下时不能站起，卧床时不能自行翻身等。,口咽部肌肉少动使唾液吞咽困难，造成流涎。行走时上肢前后摆动减少甚至消失。,4姿势和平衡障碍 由于肌肉的强直，病人出现特殊的姿势，头部前倾，躯干俯屈，上肢之肘关节屈曲，腕关节伸直，双手置于前方，下肢之髋及膝关节略为屈曲，由于躯干两侧肌张力增高的不平衡，病人可能出现躯干的侧弯,步态障碍也是PD的突出表现，走路时步态拖曳，起步困难，迈开步后就以极小的步伐向前冲去，越走越快，不能即时停步或转弯，称为慌张步态。转弯时需采取连续
16、小步使躯干和头部一起转弯。,高场强MRI检查对可能有一点提示作用也可作为鉴别诊断。,结构影像学检查,PET、SPECT功能显像： 突触前黑质纹状体DA能神经元显像、 DA转运蛋白（DAT）显像、 DA能神经元突触后D2受体显像。早期PD患者D2受体上调或正常，而PSP、MSA患者的D2受体下降。,Marek K et al. Science. 2000;289:409-411.,Functional Cardiac Imaging,The origin of the sympathetic autonomic deficits in IPD ( or other forms of Lewy b
17、ody disease ) is principally postsynaptic, due to pathology in the sympathetic autonomic ganglia, whereas in MSA it is presynaptic. Cardiac 131I MIBG SPECT or 6-18F fluorodopamine PET) scans can differentiate between pre- and postsynaptic sympathetic denervation. In MSA, the postsynaptic element is
18、intact, usually giving normal results.,European Journal of Neurology 2013, 20: 1634,基因测试,1. SNCA ：Point mutations in the gene for alpha-synuclein (SNCA), as well as duplications and triplications of the entire gene locus, can cause PD 2. LRRK2 mutations account for 515% of dominant familial, and 13%
19、 of sporadic PD cases 3. Glucocerebrosidase： Clinically, patients with GBA pathogenic mutations have typical PD with possibly slightly earlier-onset age. Parkin (PARK2), PINK1 (PARK6) and DJ-1 (PARK7) can cause autosomal recessive forms of PD. Mutations in the parkin gene are the most common. 2. Mut
20、ations in the ATP13A2 (PARK9), PLA2G6 (PARK14), FBXO7 (PARK15) and other genes cause rare recessive forms of parkinsonism, usually with very early onset (30 years) and atypical features (pyramidal, dystonic, ocular movement and cognitive disturbances).,Autosomal dominant forms of PD Autosomal recess
21、ive forms of PD,GBA：葡糖脑苷酯酶,步骤：帕金森症的诊断,运动减少：随意运动在始动时缓慢，疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。 至少符合下述一项： A.肌肉强直 B.静止性震颤（46Hz） C.直立不稳（非原发性视觉，前庭功能，脑功能及本体感受功能障碍造成）,运动减少：随意运动在始动时缓慢，疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。 至少符合下述一项： A.肌肉强直 B.静止性震颤（46Hz） C.直立不稳（非原发性视觉，前庭功能，脑功能及本体感受功能障碍造成）,反复的脑卒中发作史，后逐步出现帕金森症状 反复的脑损伤史 确切的脑炎病史 有眼球运动障碍 在症状出现
22、时，应用精神抑制药物 1个以上的亲属患病 病情持续性缓解,发病三年后，仍是严格的单侧受累 核上性麻痹 小脑征 早期即有严重的自主神经受累 早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和行为 障碍 锥体束征阳性（Babinski+） CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水 用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍） 接触过MPTP，一种阿片类镇痛剂的衍生物，对黑 质细胞有特异性毒性,确诊为帕金森病需要至少符合下列3项以上： 单侧起病 静止性震颤 疾病逐渐进展 发病后多为持续性的不对称性受累 对左旋多巴的治疗反应非常好（70-100） 应用左旋多巴导致的严重异动症 左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年） 临床
23、病程10年以上（含10年）,鉴别诊断,1原发性震颤（Essential tremor) 又称为家族性震颤，60%以上有家族史，以老年人多见。震颤主要发生于随意运动中，肢体静止时减轻或消失，主要见于上肢远端，下肢很少受累。头部、下颌和舌头也常受累。震颤幅度较PD小，但频率更高约810Hz。一般没有强直、少动及姿势障碍等症状。,该病可有强直、少动、姿势障碍等PD的症状，但该病患者还可出现垂直型眼球运动麻痹及锥体束征。姿势障碍也与PD有所不同，倾向于向后跌到。,2.进行性核上性麻痹,3. 皮层基底节变性,1968年首先由Rebeiz描述，病理改变包括特征性皮层“气球样”神经元（ballooned n
24、eurons）、Tau蛋白染色阳性的神经元和胶质细胞包含体以及神经纤维缠节等。 常以单侧上肢笨拙、僵硬、阵挛和感觉异常为首发症状； 失用症：病人无法模仿特定的手式，抱怨无法控制自己的手； 皮质感觉损害：关节位置觉和轻触觉丧失 肌阵挛，尤其在轻微刺激后；核上性共视运动障碍 肌张力不全 异己手综合征,4. 多系统萎缩,罕见的、与帕金森综合征有关的神经变性疾病 包括临床与病理特征交迭的三种情况： 黑质纹状体变性 橄榄桥脑小脑萎缩 Shy-Drager综合征,多系统萎缩（Multiple system atrophy，MSA）,MSA-P 纹状体黑质变性（Striatonigral degenerat
25、ion，SND） 以帕金森病综合征为主要表现 MSA-C 橄榄桥脑小脑萎缩 （Olivopontocerebellar atrophy，OPCA） 以小脑病变体征为特点 Shy-Drager综合征（SDS） 以自主植物神经系统损害症状为特征,MSA-P,很少静止性震颤 (10%) 典型运动不能 强直综合征，可能不对称 早发的姿势性不稳 患者可能最初对左旋多巴有反应，但随着疾病进展反应降低,壳核裂隙症,MSA-C,共济失调步态是经常出现的体征 四肢共济失调 运动性震颤和辨距不良 构音障碍,Shy-Drager综合征（SDS）,位置性眩晕及再发晕厥 (50%) 病程早期即出现尿失禁 (50%) 男
26、性阳痿可能是其特征，且非常常见 出汗异常 （减少或过度） 冷而微黑的手,MRI鉴别PD与MSA,Routine 1.5-Tesla MRI a linear hyperintense rim at the lateral border of the putamen, putaminal atrophy, T2-weighted images-posterior putaminal hypointensity relative to globus pallidus “hot-cross bun” appearance in the pons, pontine, and cerebellar at
27、rophy hyperintensity of the middle cerebellar peduncles,5. Lewy小体痴呆,尽管PD中晚期可出现明显的智力障碍，但早期并不明显，弥漫性路易小体痴呆在疾病早期就出现智力减退，且幻觉明显，尤其是视幻觉，有助于与PD的鉴别。,Lewy小体痴呆:临床特征,意识水平和认知能力波动明显 视幻觉，可能是详细而形状良好的 帕金森综合征 运动迟缓和强直 常出现静止性震颤,血管性帕金森综合征: Vascular Parkinsonism,主要累及下肢，以步态障碍为突出表现。曾称为下半身综合征。下肢重于上肢，上肢重于面部。可见于宾斯旺格（Binswanger）病或基底节腔隙性梗死。前者可出现动作缓慢和强直，但常伴有假性延髓麻痹表现、锥体束征以及认知损害。震颤和运动减少则少见。,8.正常颅压脑积水 Normal Pressure Hydroencephalus,三联症 痴呆 尿失禁 步态障碍 影像学特征 脑室扩大，无皮质萎缩,ThanT,Thanks !,
