1、Amenorrhea 闭 经,惠英 北京医院 2016-5,2011年中华医学会闭经指南,*,6,病因,原发性闭经 常因遗传学原因或先天性发育缺陷引起 约30%伴有生殖道异常 继发性闭经 病因复杂,7,原发性闭经,第二性征缺乏的原发性闭经 第二性征存在的原发性闭经,（1）第二性征缺乏的原发性闭经,表明从未有过雌激素作用,9,（1）第二性征缺乏的原发性闭经,高促性腺激素性腺功能减退（hypergonadotropic hypogonadism） 性腺衰竭所致的性激素分泌减少 低促性腺激素性腺功能减退（hypogonadotropic hypogonadism） GnRH或促性腺激素产生/分泌不足
2、,高促性腺激素性腺功能减退,遗传因素多见 性腺功能减退 性激素合成关键酶缺陷 性激素缺乏 FSH、LH升高,高促性腺激素性腺功能减退,性腺先天发育不全 特纳综合征 46,XX单纯性腺发育不全 46,XY单纯性腺发育不全 45,XO/46,XY嵌合型性腺发育不全,12,高促性腺激素性腺功能减退,特纳综合征（Turners syndrome） 染色体核型为X染色体单体（45，XO） 或嵌合体（45，XO/46，XX或45，XO/47，XXX） 卵巢不发育，身材矮小，第二性征发育不良， 常有蹼颈、盾胸、后发际低、腭高耳低、鱼样嘴、肘外翻等临床特征,13,高促性腺激素性腺功能减退,46，XX 单纯性腺
3、发育不全（pure gonadal dysgenesis） 条索状卵巢，无功能实体 子宫发育不良，女性第二性征发育差 外生殖器为女型 体格发育正常,14,高促性腺激素性腺功能减退,46，XY 单纯性腺发育不全（Swyer综合征） 条索状性腺 有女性生殖系统 无青春期性发育，女性第二性征发育不良 已发生肿瘤，一旦发现应切除性腺,高促性腺激素性腺功能减退,酶缺陷：17a-羟化酶缺失，20a-裂解酶缺失 其他：青春期前卵巢接受辐射、化疗、放疗使卵巢功能早衰，半乳糖血症，儿童腮腺炎、自身免疫性疾病导致卵巢功能衰竭,低促性腺激素性腺功能减退,病因源于下丘脑垂体,17,低促性腺激素性腺功能减退,体质性青春
4、发育延迟（最常见） 嗅觉缺失综合征 原发性闭经 女性第二性征缺如 嗅觉减退或丧失 女性内生殖器分化正常,低促性腺激素性腺功能减退,中枢神经系统肿瘤：颅咽管瘤 遗传性疾病：促性腺激素释放激素受体突变 其他：营养不良，精神刺激，体重下降，神经性厌食等,19,（2）第二性征存在的原发性闭经,生殖道闭锁 雄激素不敏感综合征（androgen insensitivity syndrome） 真性两性畸形 抵抗性卵巢综合征（savage syndrome） 其他,20,一、生殖道闭锁,生殖道闭锁引起的横向阻断 阴道横膈 无孔处女膜,21,米勒管发育不全综合征,由副中肾管发育障碍引起的先天性畸形 染色体核型
5、正常，为46，XX 促性腺激素正常，有排卵 外生殖器、输卵管、卵巢及女性第二性征正常 始基子宫或无子宫、无阴道 常伴泌尿系统异常或骨骼畸形,22,二、激素不敏感综合征,X染色体上的雄激素受体基因缺陷 染色体核型为46，XY 睾酮男性水平，但不发挥生物学效应 性腺为睾丸（位于腹腔内或腹股沟），表型为女型 阴道为盲端，较短浅，子宫及输卵管缺如 青春期乳房隆起丰满，但乳头发育不良,23,三、真性两性畸形,染色体核型可为XX，XY及嵌合体 同时存在男性和女性的性腺 女性第二性征存在,24,四、抵抗性卵巢综合征,又称卵巢不敏感综合征 卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡 内源性促性腺激素，特别是FSH升高；卵
6、巢对外源性促性腺激素不敏感 女性第二性征存在,25,2、继发性闭经,下丘脑性闭经 垂体性闭经 卵巢性闭经 子宫性闭经 其他内分泌功能异常,26,下丘脑性闭经,最常见，以功能性原因为主 精神应激性 体重下降和神经性厌食、运动性 肥胖 药物性闭经 下丘脑肿瘤：颅咽管瘤,28,下丘脑性闭经,精神应激性： 精神压抑、紧张、忧虑等均可能引起神经内分泌障碍所致 机制： 可能为应激状态下促肾上腺皮质激素释放激素和皮质素分泌增加，抑制下丘脑分泌促性腺激素释放激素和垂体分泌促性腺激素,29,下丘脑性闭经,体重下降和神经性厌食；运动性闭经 ： 中枢神经对体重急剧下降极为敏感 肌肉/脂肪比率增加或总体脂肪减少 运动
7、剧增后GnRH的释放及LH的释放受抑制,30,下丘脑性闭经,药物性闭经： 通常是可逆的 药物抑制下丘脑分泌GnRH或通过抑制多巴胺使垂体分泌催乳激素增加 颅咽管瘤： 较为罕见 瘤体压迫下丘脑和垂体柄，也称肥胖生殖无能营养不良症,31,（二）垂体性闭经,腺垂体器质性病变或功能失调可影响促性腺激素的分泌 垂体肿瘤 垂体梗死 空蝶鞍综合征 其他,32,垂体性闭经,垂体肿瘤： 腺垂体肿瘤分泌的激素抑制GnRH分泌和/或压迫分泌细胞，使促性腺激素分泌减少 包括催乳激素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤以及无功能的垂体腺瘤,33,垂体性闭经,垂体梗死：希恩综合征 产后大出血休克，致
8、垂体尤其是腺垂体促性腺激素分泌细胞缺血坏死，引起腺垂体功能低下 表现为闭经、无泌乳、性欲减退、毛发脱落等，第二性征衰退，生殖器官萎缩，以及肾上腺皮质、甲状腺功能减退,34,垂体性闭经,空蝶鞍综合征： 因先天性发育不全、肿瘤或手术破坏，脑脊液流入蝶鞍垂体窝使垂体柄受压致下丘脑与垂体间的门脉循环受阻，出现闭经和高催乳激素血症 CT或MRI检查： 垂体窝中可见萎缩的垂体和低密度的脑脊液,35,卵巢性闭经,卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经 卵巢早衰 卵巢功能性肿瘤 多囊卵巢综合征,36,（三）卵巢性闭经,1、卵巢早衰： 定义： 女性40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或因医源性损伤而
9、发生的卵巢功能衰竭 病因： 与遗传因素、自身免疫性疾病、医源性损伤或特发性原因有关 表现： 低雌激素及高促性腺激素为特征，继发闭经，常伴围绝经期症状,37,卵巢性闭经,2、卵巢功能性肿瘤： 支持-间质细胞瘤 颗粒-卵泡膜细胞瘤,38,（四）子宫性闭经,子宫内膜受破坏或对卵巢激素不能产生正常的反应出现闭经 Asherman综合征 刮宫损伤子宫内膜、导致宫腔粘连 各种感染 宫颈锥切术所致宫颈粘连、狭窄 手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜,39,五、其它内分泌功能异常,多囊卵巢综合征 甲状腺功能减退或亢进 肾上腺皮质功能亢进 肾上腺皮质肿瘤等,生育期年龄妇女的闭经首先须排除妊娠,45,三、诊断,1病史
10、详细询问可能导致闭经的诱因 月经史、生育史 、生长发育史、有无先天性缺陷或其他疾病及家族史 2体格检查 全身发育状况， 内、外生殖器的发育、第二性征 3辅助检查 生育期年龄妇女的闭经首先须排除妊娠,46,辅助检查功能试验,药物撤退试验 激素试验 雌、孕激素序贯试验 垂体兴奋试验（GnRH刺激试验） 了解垂体对GnRH的反应性,47,辅助检查激素测定,血甾体激素测定： 雌二醇、孕酮及睾酮 血催乳激素及垂体促性腺激素测定 胰岛素 雄激素： 血睾酮、硫酸脱氢表雄酮，尿17酮等,48,辅助检查影像学检查,盆腔B型超声检查 子宫输卵管造影 CT或磁共振显像（MRI） 静脉肾盂造影,49,辅助检查特殊检查
11、,宫腔镜检查 腹腔镜检查 性染色体检查 其他检查,50,四、治疗,病因治疗 积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够营养，保持标准体重及心理治疗 激素治疗 明确病变环节及病因，补充不足或拮抗过多 诱发排卵 辅助生育技术,52,激素治疗,1.性激素治疗 维持女性身体、生殖健康，包括心血管系统、骨骼及骨代谢、神经系统等 促进和维持第二性征和月经 2.促排卵 - 适用于有生育要求患者 3.溴隐亭 4.其他激素,53,1.性激素治疗,雌激素替代治疗： 适用于无子宫者 雌、孕激素人工周期疗法： 适用于有子宫者 孕激素疗法： 适合于体内有一定内源性雌激素水平者,58,2.促排卵,氯米芬：适用于有一定内源
12、性雌激素水平者 月经第5日始，每日50100mg，连用5日 促性腺激素：适用于低促性腺激素闭经及氯米芬排卵失败者 撤药性出血第35日始， HMG或FSH （75150U/日）连续712日，待优势卵泡成熟时，使用HCG 500010000U促排卵 促性腺激素释放激素：适用于下丘脑性闭经,63,3.溴隐亭,多巴胺受体激动剂 抑制垂体PRL分泌，恢复排卵 抑制垂体分泌PRL肿瘤细胞生长,64,4.其它激素治疗,肾上腺皮质激素 甲状腺素,66,手术治疗,生殖器畸形 可手术切开或成形术 Asherman综合征 宫腔镜下分离粘连，后续用大剂量雌激素和放置宫腔内支撑 宫颈狭窄和粘连可行宫颈扩张,67,手术治疗,肿瘤 卵巢肿瘤一经确诊应予手术治疗 中枢神经系统肿瘤患者，应根据肿瘤部位、大小及性质确定治疗方案 含Y染色体者性腺易发生肿瘤，宜切除性,思考题,闭经的定义 下丘脑，垂体，卵巢性闭经性激素结果的判读,
