1、 疑难病例讨论 一例横结肠造口还纳术后肠瘘的护理 肿瘤外科2013年 郭海燕?患者郑秀荣，住院号 578918，女性，60岁，汉族，已婚，农民，河北省唐山人，主因直肠癌根治术、横结肠造瘘术后6月余为行造口还纳于 11月4日入院；查体：腹平坦，下腹正中可见一约 15cm手术瘢痕，横结肠造瘘口无回缩、出血、坏死，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及肿物，肝脾未触及肿大，莫菲氏征阴性，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。病例简介：病例简介：?完善术前准备于11月10日在全麻下行横结肠造口还纳术。术中顺利，术后给予抗炎补液营养支持治疗。11.13患者术后第2天，出现
2、发热，最高温度达40，给予安痛定及物理降温，体温稍下降。检验结果回报：白细胞12.98 109/L，中性粒细胞百分比0.88，血红蛋白127g/L，血小板 127109/L，血糖9.03mmol/L，血钠135g/L,余检验结果未见明显异常。尿常规未见明显异常。胸片示：两肺纹理增多。请ICU会诊，建议给予亚胺培南西斯他啶钠静点。11.14术后第3日腹部引流管通畅，左侧引出浑浊性液约20ml 无臭味。诊治经过：诊治经过：诊治经过：?11月18日术后第7天，患者左侧引流管引出粪便样液约80ml。12月4日患者切口引出粪便样液体，切口部分拆线，充分暴露切口，盐水冲洗，清理切口，置负压吸引，充分引流。
3、继续禁食水、肠外营养支持、抗菌素抗感染、白蛋白静点。12.10患者精神良好，腹部引流管通畅，左侧引出粪便样液约3ml，切口上部负压吸引无粪样液引出，切口下部负压吸引器引出粪便样液约20ml。给予温肥皂水灌肠后，引出粪块，较硬。昨晚自行排出稀便一次。1 2 3 患者存在的护理诊断有哪些?患者术后肠瘘我们给予哪些护理 肠瘘患者从哪些方面做健康教育 患者存在的护理问题有哪些患者存在的护理问题有哪些?疼痛:与肠内容物不能通过肠道或手术治疗有关。?焦虑:与不知如何应对疾病有关。?体液不足的危险:与肠瘘至体液丧失，禁食、胃肠减压有关。?教育需求:缺乏信息导致的心理焦虑。.有皮肤完整性受损的危险:与消瘦，手
4、术有关。?活动无耐力:与慢性病长期卧床有关。?疼痛?诊断依据：自述伤口疼痛。?预期目标：患者疼痛减轻消失。?护理措施：?指导患者分散注意力，减轻疼痛。?必要时按医嘱给予止痛药。?按医嘱应用抗生素，以控制感染。?护理评价：患者术后疼痛明显减轻?焦虑?诊断依据：心情烦躁，不能入睡。?预期目标：患者在住院期间，主诉紧张感减轻，舒适感增加。?护理措施：评估患者的焦虑程度。与患者多沟通，鼓励患者说出心理感受。教会患者预防和处理疼痛的方法。教会患者放松方法。鼓励患者及家属参与制定患者的护理计划。?护理评价：患者情绪好转，能入睡。?体液不足体液不足?诊断依据：患者禁食、呕吐大量胃液。?预期目标：维持体液平衡
5、。?护理措施：合理输液并记录出入量：根据病人脱水情况及有关的血生化指标安排合理的输液计划；输液期间严密观察病情变化，准确记录出入量。?营养支持：肠瘘病人应禁食，给予胃肠营养。若经治疗肠瘘愈合，则可经口进流质饮食，以后过度为半流质及普食。?护理评价：患者生命体征平稳，无脱水。?教育需求?诊断依据：缺乏信息导致的心理的变化（如焦虑、抑郁等）。?预期目标：患者了解疾病的知识，主动配合治疗。?护理措施：评估病人的理解能力鼓励病人提出问题，耐心给予解答。讲解术后护理知识及肠瘘的发生因素鼓励病人适当活动有规律地进行锻炼。?护理评价：患者紧张感消失，主动配合治疗。有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险
6、?诊断依据：患者消瘦，术后brenden评分14分中度危险。?预期目标:皮肤完好无受损。?护理措施:?压疮预防应用压疮风险评估表评估病人发生压疮的风险。每12小时翻身一次，避免按摩受压点。保持皮肤清洁，出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。潮湿的管理：保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。?压力管理使用海绵垫、气垫床等减压设施。在高危险部位使用透明的密合敷料。翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤，减轻摩擦 力和剪切力。?营养管理注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。监测营养指标，必要时营养师会诊。?护理评价:皮肤完好无受损 病人感到清洁、舒适。活动无耐力：活动无耐力：?诊断依据：主诉疲乏或软弱无力?
7、预期目标：活动范围增大，无不适感。?护理措施:?运动管理：及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动床上主动活动床边活动下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。鼓励病人积极锻炼患肢，教会病人家属及陪人进行锻炼的方法。?能量管理：指导病人卧床休息，避免过急过猛的活动。?安全管理：移开环境中的障碍物，活动时需有人陪护，防止跌倒。使用保护性床栏，防止坠床。患者术后出现肠瘘我们给予哪些护理？治 疗 原 则 禁食、营养支持
8、禁食、营养支持控制感染、引流通畅通畅 导管脱落的风险 心理护理 营养支持 引流管护理 皮肤护理 护理重点 心理护理?患者术后出现肠瘘，不能进食，心理负担加重常出现紧张、恐惧、烦躁、抑郁等症状。而且此病人病情复杂，治疗期延长加重经济负担。应根据患者的心里状态，向患者及家属解释肠瘘的发病机制、影响因素、治疗方法、及预后等，使其恢复信心积极配合治疗。营养支持营养支持 吻合口瘘病人因感染处于高分解状态,加之病程长,全身状况差,其营养支持尤其重要。采用全胃肠外静脉营养(TPN),由颈内静脉注入。定时监测血糖,根据血糖情况加胰岛素。根据电解质情况调整氯化钾用量,同时每日监测电解质变化,每周检查肝肾功能。在
9、此期间密切观察病情变化,包括神志、体温、血压、心率、尿量、血管充盈等情况。TPN 期间,严格执行无菌操 引流管的护理引流管的护理 当发生吻合口瘘后,盆腔引流管的引流量和引流液的性质都发生变化,瘘出液含有肠内容物,极易阻塞管道,保证腹腔引流的通畅是治疗的关键。吸引的压力不要过高,一般在0.2 kPa 左右即可;要注意观察冲洗引流出的液体色、量、质的变化,如果颜色较深、混浊,可加快冲洗的速度。也可以通过冲洗的声音来判断双套管引流的效果,如果冲洗过程中听到明显气过水声,这说明冲洗效果较好。此外,更换双套管时间隔时间不要太长,以免瘘口收缩使得在插入新的双套管时对周围组织的损害过大,引起出血故压力可以稍
10、大些,但不可超过0.05 kPa,密切观察和记录引流液的量、性质和颜色,以便为医生提供观察病情和治疗效果的依据。瘘口周围皮肤护理瘘口周围皮肤护理?吻合口瘘时常发生引流管皮肤及切口大量渗液,给局部管理带来困难,不仅增加换药次数,同时增加了护理工作量，我们可以尝试应用康乐宝造口袋收集肠液及应用保护膜涂皮肤保护。对于肠瘘患者应从哪些方面做健康教育？对于肠瘘患者应从哪些方面做健康教育？?保持良好的心境和乐观的态度，正确对待疾病。?告知病人及时清理溢出的肠液的重要性，协助做好皮肤的护理。?说明安置各种引流管的目的、注意事项和可能引起的不适。?注意饮食，开始进食时应以低脂肪、适量蛋白质、高碳水化合物为宜。食物宜软、细、低渣、由少量逐步加入。?适当的体育锻炼，增强体质。?护士长总结发言：护士长总结发言：?通过查房我们的护士对肠梗阻病人的治疗和护理有了更深的认识，对疑难问题也进行了讨论，并作出了回答，对今后的相关护理起到了促进作用。谢谢
