1、严重多发伤的紧急处理严重多发伤的紧急处理 几句成语这样形容多发伤几句成语这样形容多发伤 触目惊心、惨不忍睹（惨重）；触目惊心、惨不忍睹（惨重）；争分夺秒、刻不容缓（紧急）；争分夺秒、刻不容缓（紧急）；丝丝相扣、盘根错节（广泛）；丝丝相扣、盘根错节（广泛）；危机四伏、险象环生（危重）；危机四伏、险象环生（危重）；瞬息万变、此起彼伏（多变）；瞬息万变、此起彼伏（多变）；举步为艰、如履薄冰（艰难）。举步为艰、如履薄冰（艰难）。严重创伤是个众所关注的社会问题，是危严重创伤是个众所关注的社会问题，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。瘤、心脑
2、血管疾病）。多发伤定义多发伤定义 指在同一外力作用下，机体有两处或两处指在同一外力作用下，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命的。是致命的。而而复合伤复合伤的定义是两个或者两个以上的原的定义是两个或者两个以上的原因引起的损伤。因引起的损伤。多处伤多处伤是指虽然体表有多个部位的损伤，是指虽然体表有多个部位的损伤，但无一处是严重的致命的。但无一处是严重的致命的。多发伤中各部位损伤多发伤中各部位损伤 严重程度的判定标严重程度的判定标准准1 1 颅脑创伤颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压（
3、易出现颅内高压脑疝脑疝脑干功能衰竭脑干功能衰竭呼吸呼吸心跳停止。）心跳停止。）2 2 颌面创伤颌面创伤 颌面部开放性骨折并大出血。（易颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞出现失血性休克，气道堵塞窒息。）窒息。）3 3 颈部创伤颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创伤性血颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）1、4、胸部创伤胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气
4、管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍（易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损低氧血症。心脏损伤伤心肌供血供氧受限心肌供血供氧受限乏氧代谢乏氧代谢PHPH心肌收缩力心肌收缩力传导阻滞传导阻滞心律失常心律失常心功心功能能心力衰竭心力衰竭心源性休克或心跳停止。）心源性休克或心跳停止。）2 2 5、腹部创伤腹部创伤 腹腔内大出血、内脏损伤腹腔内大出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂。（易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎腹膜炎感染感染性休克性休克微循环障碍微循环障碍MODSMODS。肝、脾、肾破。肝、脾、肾破裂裂失血性休克失血性休克微循环障碍微循环障碍心博停
5、止。心博停止。）1、6、骨盆部创伤骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜后血肿骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。及失血性休克。2 2、7、泌尿系创伤泌尿系创伤 肾脏损伤、膀胱破裂肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）3 3、8、脊柱创伤脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统损脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。）伤。（易出现截瘫。）1、9、肢体创伤肢体创伤 四肢开放性骨折、四肢长四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓
6、塞等。）休克，脂肪栓塞等。）1010、软组织创伤软组织创伤 广泛性软组织损伤并大出广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒血症毒血症严重感染性休克，肾功能衰竭。）严重感染性休克，肾功能衰竭。）凡在两处或两处以上创伤部位中具备上述凡在两处或两处以上创伤部位中具备上述1 1条或条或1 1条以上者即为多发伤。条以上者即为多发伤。至今尚无一个对创伤严重程度做出非常客至今尚无一个对创伤严重程度做出非常客观准确评价的公认的分级标准，因为任何一观准确评价的公认的分级标准，因为任何一个分级标准都不能全面准确地反映创伤刺激个分级标准都不能全面准确地反映
7、创伤刺激的复杂性。目前在国际上被大家认可和接受的复杂性。目前在国际上被大家认可和接受的是的是AIS-ISSAIS-ISS计分法计分法，创伤严重程度的计分值，创伤严重程度的计分值必须必须AIS-ISSAIS-ISS计分计分1616分。分。多发伤的特点多发伤的特点 伤伤 因因 复复 杂杂 常以高动能损伤为主。如交通事故伤、常以高动能损伤为主。如交通事故伤、高处坠落、矿井矿山、桥梁隧道坍塌高处坠落、矿井矿山、桥梁隧道坍塌压砸。压砸。伤情重，范围广伤情重，范围广 可同时伤及身体一个或多个部位，可可同时伤及身体一个或多个部位，可同时存在开放伤和闭合的多种类型。同时存在开放伤和闭合的多种类型。休克多，变化
8、快休克多，变化快 休克约占休克约占5071.2%5071.2%。疼痛刺激、大出。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若合并有血、心泵衰竭均可致休克。若合并有“三腔脏器三腔脏器”（颅腔、胸腔和腹腔）（颅腔、胸腔和腹腔）时，伤情可明显加重，且时，伤情可明显加重，且5090%5090%有低有低氧血症。氧血症。应激反应重应激反应重 由于神经由于神经-内分泌调节机能的失控，内分泌调节机能的失控，机体处于高代谢、高动力循环、高血机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。感染率高感染率高 创伤应激反应引发全身炎症反应综合创伤应激反应引发全身炎症反应
9、综合征（征（SIRSSIRS），导致机体细胞免疫功能），导致机体细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增强，可通过受到抑制，机体易感性增强，可通过污染的伤口、肠道细菌移位污染的伤口、肠道细菌移位和和侵入性侵入性导管导管等多个途径使感染率上升。易产等多个途径使感染率上升。易产生耐药菌和真菌感染。生耐药菌和真菌感染。MODS MODS发生率高发生率高 衰竭的脏器数目越多、死亡率越高。衰竭的脏器数目越多、死亡率越高。难处理，易漏诊难处理，易漏诊 伤情错综复杂，涉及多个部位和器官，观伤情错综复杂，涉及多个部位和器官，观察待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤察待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、
10、淡漠、昏迷、不能准者多有休克、躁动、淡漠、昏迷、不能准确表达，有些深部创伤，早期症状可不明确表达，有些深部创伤，早期症状可不明显，以后才逐渐表现出特征性症状，现场显，以后才逐渐表现出特征性症状，现场救护人员专业知识所限，经验不足，使诊救护人员专业知识所限，经验不足，使诊疗十分困难，初诊误诊漏诊率可达疗十分困难，初诊误诊漏诊率可达121220%20%。致残率、死亡率高致残率、死亡率高 早期多因颅脑伤、心脏大血管伤、高早期多因颅脑伤、心脏大血管伤、高位脊髓伤死亡；位脊髓伤死亡；数分钟至数小时多因窒息、呼吸循环数分钟至数小时多因窒息、呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血；衰竭以及不能制止的大出血；晚期常
11、因严重感染、晚期常因严重感染、MODSMODS等并发症致等并发症致残或死亡。残或死亡。“CRASH PLAN”检查常规检查常规 C=cardiac(心脏),R=respiration(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spine(脊柱脊髓),H=head(头颅),P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(动脉),N=nerves(神经)。多发伤处理的四项原则多发伤处理的四项原则 第一时间必须寻找和解除危及生第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤。命的损伤。1 1）解除窒息、疏通气道，）解除窒息、疏通气道，2 2）制止大出血，）制止大出血，3 3）解除心包填塞，）
12、解除心包填塞，4 4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸，）封闭开放性气胸和引流张力性气胸，5 5）解除过高的颅内压。）解除过高的颅内压。危重者优先危重者优先 伤情涉及几个领域需紧急处理时，伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处以对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。组同台处理。四肢开放性骨折需在剖四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。性骨折可择期进行。改变诊疗模式，由平时的诊断改变诊疗模式，由平时的诊断治疗，变治疗，变为抢救为抢救诊断诊断治疗
13、治疗 伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为“黄金时间”，故要集中精力做抢救。做特殊检查的必备条件做特殊检查的必备条件：危及：危及生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得一定成效、伤情相对稳定，搬动不会加剧一定成效、伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有可行性伤情恶化，检查很有必要性又具有可行性。切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上，过多的辅助检查必然浪费伤后宝贵的抢上，过多的辅助检查必然浪费伤后宝贵的抢救时间，特别是搬动伤员到特殊场所更要慎救时间，特别是搬动伤员到特殊场所更要慎重。如果伤情
14、虽不稳定，但辅助检查对诊疗重。如果伤情虽不稳定，但辅助检查对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，如行气管特别有意义，可创造条件立即做，如行气管插管机械通气做头颅螺旋插管机械通气做头颅螺旋CTCT等，但应做好意等，但应做好意外抢救准备，并向伤员亲属讲清检查的必要外抢救准备，并向伤员亲属讲清检查的必要性和风险性。性和风险性。遵循遵循“救命第一，保存器官、肢体救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三第二、维护功能第三”的原则。的原则。手术处理中遇到对脏器取舍留弃的选择时，手术处理中遇到对脏器取舍留弃的选择时，遵循遵循“救命第一，保存器官、肢体第二救命第一，保存器官、肢体第二,维维护功能第三护功能第三
15、”的原则。的原则。急急 救救 首先建立和保证三个通道的畅通，实首先建立和保证三个通道的畅通，实施有效的复苏。施有效的复苏。气气 道道 建立和保持通畅的气道是复苏和抢救建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要的环节。中最重要的环节。如果存在以下情况，在吸干净口咽异物后如果存在以下情况，在吸干净口咽异物后SaOSaO2 2仍仍不能上升时不能上升时,则应行气管插管或气管切开：大量呕则应行气管插管或气管切开：大量呕吐物、血块、痰液阻塞气道；不稳定性下颔骨骨吐物、血块、痰液阻塞气道；不稳定性下颔骨骨折；破伤风牙关紧闭阻塞气道；老年人舌后坠；折；破伤风牙关紧闭阻塞气道；老年人舌后坠；有后组颅有后组颅N N
16、麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。尿尿 道道 可排泄代谢产物；监测肾血管灌注、肾功可排泄代谢产物；监测肾血管灌注、肾功能；了解抗休克的效果。伤情严重时应留能；了解抗休克的效果。伤情严重时应留置尿管。置尿管。输输 液液 通通 道道 是补液扩容抗休克的必备通道。是药物血液和是补液扩容抗休克的必备通道。是药物血液和营养制品的供给线。营养制品的供给线。外周静脉穿刺方便快捷，外周静脉穿刺方便快捷，但不能长期保留，易脱出，易并发静脉炎。深但不能长期保留，易脱出，易并发静脉炎。深V V置管：可保证液体快速注入和长时间留置，置管：可保证液体快速注入和长时间留置，输入高浓度有刺激药液，
17、不会发生静脉炎。但输入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。但置管技巧要求高，无菌护理要求高，锁骨下静置管技巧要求高，无菌护理要求高，锁骨下静脉置管有发生气胸之虑。对管道的护理要求是脉置管有发生气胸之虑。对管道的护理要求是六个字：六个字：牢固、通畅、清洁。牢固、通畅、清洁。影响急救成功的因素影响急救成功的因素 1 1）受伤的部位越重要、伤情越严重，成功率越低受伤的部位越重要、伤情越严重，成功率越低，特别是有特别是有“三腔三腔”脏器严重损伤者；伤后出现心脏器严重损伤者；伤后出现心跳停止后再复苏者成功率低；多个脏器或系统同跳停止后再复苏者成功率低；多个脏器或系统同时受伤者。时受伤者。2 2）抢救措施实
18、施越早越完善成功率越大抢救措施实施越早越完善成功率越大，远离急，远离急救中心，长途转运的伤员因得不到及时有效的治救中心，长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗，常影响预后和疗效。疗，常影响预后和疗效。3 3）心脏停跳的时间越长，效果越差心脏停跳的时间越长，效果越差。格拉斯哥（格拉斯哥（GCSGCS）昏迷计分法）昏迷计分法 是从大脑角度来评价损伤程度的一种计分方法，是从大脑角度来评价损伤程度的一种计分方法，系确定脑损伤严重程度的标准，已为世界许多系确定脑损伤严重程度的标准，已为世界许多国家所采用。国家所采用。GCSGCS分级是以睁眼、语言和运动分级是以睁眼、语言和运动3 3种反应的种反应的1515
19、项项检查来判断伤员昏迷及意识障碍的程度，共计检查来判断伤员昏迷及意识障碍的程度，共计1515分。总分分。总分13151315分为轻度脑损伤，分为轻度脑损伤，912912分为分为中度脑损伤，中度脑损伤，3838分为重度脑损伤。分为重度脑损伤。GennarallGennarall又将又将3535分者列为特重度。分者列为特重度。格拉斯哥（格拉斯哥（GCSGCS）昏迷计分法）昏迷计分法项目项目 计分计分 项目项目 计分计分睁眼反应式睁眼反应式 运动反应运动反应自动随意自动随意 4 4 可遵嘱运动肢体可遵嘱运动肢体 6 6遵嘱完成遵嘱完成 3 3 对疼痛有目的运动对疼痛有目的运动 5 5疼痛刺激疼痛刺激
20、 2 2 疼痛回缩肢体疼痛回缩肢体 4 4根本不能根本不能 1 1 疼痛屈曲反应疼痛屈曲反应 3 3 疼痛过伸反应疼痛过伸反应 2 2 疼痛刺激无反应疼痛刺激无反应 1 1言语反应言语反应 回答正确回答正确 5 5回答不切题回答不切题 4 4说出单个字说出单个字 3 3只发声音只发声音 2 2不能发音不能发音 1 1GCSGCS计分法与判定预后有关，计分越低，伤情越重，预后越差。计分法与判定预后有关，计分越低，伤情越重，预后越差。多发伤的处理策略多发伤的处理策略“坚持一个中心（坚持一个中心（关键关键）、确保二个重点）、确保二个重点（基础基础）、落实三个环节（、落实三个环节（条件条件）”。就是坚
21、持以解除和处理好危及生命的原发坚持以解除和处理好危及生命的原发伤为中心伤为中心；确保微循环的改善和休克的纠确保微循环的改善和休克的纠正，确保合理的氧供应；正，确保合理的氧供应；各脏器功能的全各脏器功能的全面监测和支持，营养支持和感染的预防。面监测和支持，营养支持和感染的预防。以上策略思路可概括为32个字：突出重点，全面查诊；突出重点，全面查诊；针对病灶，果断处置；针对病灶，果断处置；纠正休克，改善循环；纠正休克，改善循环；通畅气道，合理氧供。通畅气道，合理氧供。一个中心就是紧紧围绕以解除和一个中心就是紧紧围绕以解除和处理危及生命的原发伤为中心。处理危及生命的原发伤为中心。这在多发伤综合治疗中具
22、举足轻重的地位，这在多发伤综合治疗中具举足轻重的地位，是治是治“本本”之举、治之举、治“源源”之策之策。原发伤处理上有重大失误或遗漏，会直接原发伤处理上有重大失误或遗漏，会直接造成灾难性的后果，其它的一切措施都将造成灾难性的后果，其它的一切措施都将会变得形同虚设，隔靴搔痒，无济于事。会变得形同虚设，隔靴搔痒，无济于事。如严重颅脑伤的及时手术减压、血肿清除；腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除；气胸和血肿的充分引流；粉碎性生长骨干骨折的整复固定等。只要病灶已构成严重威胁，只要病灶已构成严重威胁，且手术指征明确，就应果断手术。且手术指征明确，就应果断手术。有条件应立即进行，没有条件，积极创造条件尽
23、快进行，必要时可边抗休克边手术。有时只有手术，才能扭转休克的恶性循环，最根本解决问题。特别是当有三腔脏器（颅腔、胸腔和腹腔）特别是当有三腔脏器（颅腔、胸腔和腹腔）为原发病灶时，必须优先予以解决为原发病灶时，必须优先予以解决，因为它具有非同小可的意义：容纳了几乎所有的重要脏器，司理调节着全身各项重大功能，如：意识、支配运动、供氧、代谢、排泄、营养、吸收等，可以不夸张说，“三腔三腔”脏器损伤脏器损伤的严重程度和处理结果，基本上决定着伤员的严重程度和处理结果，基本上决定着伤员的预后。的预后。另外，另外，“三腔三腔”脏器的损伤还具有脏器的损伤还具有隐匿性隐匿性：有颅骨、胸壁、腹壁与外界相隔，不易确诊；
24、有颅骨、胸壁、腹壁与外界相隔，不易确诊；延迟性延迟性：除颅腔外，胸、腹腔均可容纳数百：除颅腔外，胸、腹腔均可容纳数百毫升至数千毫升液体，如果不是肝、脾和大毫升至数千毫升液体，如果不是肝、脾和大血管损伤、血气胸，临床症状可以出现较晚；血管损伤、血气胸，临床症状可以出现较晚；复杂性复杂性：有时须经手术探查才能确诊。：有时须经手术探查才能确诊。重型颅脑损伤重型颅脑损伤 总死亡率一直保持在总死亡率一直保持在30%50%30%50%，是多发伤中，是多发伤中主要的致死原因主要的致死原因。除了脑实质极其严重的不可逆损坏外，再就是由于严重的脑损害、由于严重的脑损害、脑水肿、脑肿胀或血肿引起急性颅内压增脑水肿、
25、脑肿胀或血肿引起急性颅内压增高（高（ICPICP），导致脑灌注压下降（），导致脑灌注压下降（CPPCPP）脑血流量下降（脑血流量下降（CBFCBF），脑细胞严重缺血），脑细胞严重缺血缺氧造成的损害，导致脑功能衰竭死亡。缺氧造成的损害，导致脑功能衰竭死亡。我们知道，我们知道，脑灌注压脑灌注压=平均动脉压平均动脉压-颅内压颅内压（CPP=MAP-ICPCPP=MAP-ICP），CPPCPP正常值：正常值：7090mmHg7090mmHg，。，。ICPICP正常值：正常值：515mmHg515mmHg；ICPICP50 mmHg50 mmHg时，死时，死亡率可达亡率可达70%70%；而而ICPICP
26、60 mmHg60 mmHg时，脑灌注压时，脑灌注压（CPPCPP）可为零，）可为零，脑血流趋于停止。在重型颅脑血流趋于停止。在重型颅脑损伤处理中，如何降低颅内压，改善脑灌脑损伤处理中，如何降低颅内压，改善脑灌注压，提高脑血流灌注，是问题的关键。注压，提高脑血流灌注，是问题的关键。措措 施施 凡是凡是CTCT检查有颅内血肿并出现明显脑受压的，检查有颅内血肿并出现明显脑受压的，均应手术治疗。均应手术治疗。特别是年轻人，手术适应症特别是年轻人，手术适应症可适当放宽，术前给予降颅压药物，争取手可适当放宽，术前给予降颅压药物，争取手术时机。时间一定要抓紧，争分夺秒刻不容术时机。时间一定要抓紧，争分夺秒
27、刻不容缓，缓，从发生脑受压到出现脑疝呼吸骤停所留从发生脑受压到出现脑疝呼吸骤停所留出的时间是十分短暂的，施治的早晚，预后出的时间是十分短暂的，施治的早晚，预后疗效极为显著，疗效极为显著，有部分已是脑疝初期的伤员，有部分已是脑疝初期的伤员，经积极的手术治疗常取得意想不到的效果。经积极的手术治疗常取得意想不到的效果。去大骨瓣减压去大骨瓣减压 当通过各种降颅压措施，而当通过各种降颅压措施，而CPP70mmHg,ICP30mmHgCPP70mmHg,ICP30mmHg时，应当考虑开时，应当考虑开颅去骨瓣减压。但是颅去骨瓣减压。但是骨窗开的一定要够大，骨窗开的一定要够大，确保减压充分、脑不受压。确保减压
28、充分、脑不受压。合理去大骨瓣减压应满足三个条件合理去大骨瓣减压应满足三个条件：确实：确实去除占位病灶，包括血肿和严重挫伤的脑组去除占位病灶，包括血肿和严重挫伤的脑组织；颅底骨质减压充分，能从侧方解除脑干织；颅底骨质减压充分，能从侧方解除脑干受压；保护好静脉血管不受压。受压；保护好静脉血管不受压。国内外所进行的前瞻性研究表明：国内外所进行的前瞻性研究表明：标准外标准外伤大骨瓣减压术既简单又安全，疗效优于常伤大骨瓣减压术既简单又安全，疗效优于常规骨瓣。规骨瓣。亚低温（亚低温（32353235O OC C）冬眠治疗）冬眠治疗 体温每下降体温每下降1 1 O OC C，耗氧量和脑血流量下降，耗氧量和脑
29、血流量下降6.7%6.7%，脑体积下降，脑体积下降7%7%，它具有良好的脑保，它具有良好的脑保护作用，并能抑制某些损伤因子的生成和护作用，并能抑制某些损伤因子的生成和释放，有利于防治继发性脑损害，阻断伤释放，有利于防治继发性脑损害，阻断伤后的恶性循环。注意：后的恶性循环。注意：必须充分镇静、肌必须充分镇静、肌肉松弛，时间越早越好，伤后肉松弛，时间越早越好，伤后24h24h内均有效，内均有效，但但3h3h内为最佳时间窗，效果最好。内为最佳时间窗，效果最好。亚低温亚低温冬眠结束时间应是病人的冬眠结束时间应是病人的ICPICP降至正常后再降至正常后再维持维持24h24h。复温应缓慢而平稳。复温应缓慢
30、而平稳。高渗盐溶液的治疗高渗盐溶液的治疗 尤其对严重颅脑外伤合并出血性休克病人更为适尤其对严重颅脑外伤合并出血性休克病人更为适合，既要迅速恢复有效循环血容量和脏器的血流合，既要迅速恢复有效循环血容量和脏器的血流灌注，又要避免引起医源性脑水肿和颅内高压，灌注，又要避免引起医源性脑水肿和颅内高压，高渗盐水是理想的选择高渗盐水是理想的选择。它通过提高血清钠和血清渗透压，产生渗透压梯度将细胞内和脑组织间隙的水分转移到血管内，起到减轻脑水肿和降低ICP的作用，从而有效地提高心排出量和脑血流量。Vialet研究发现，对于治疗严重颅脑外伤后的难治的颅内高压病人，7.5%的盐水比20%的甘露醇更加有效。防治脑
31、伤后三大并发症防治脑伤后三大并发症 一是上消化道出血一是上消化道出血，也是引起死亡的原因，也是引起死亡的原因之一。治疗上除了常规使用制酸剂和胃粘之一。治疗上除了常规使用制酸剂和胃粘膜保护剂外，不应常规使用糖皮质激素。膜保护剂外，不应常规使用糖皮质激素。二是继发性高血糖症二是继发性高血糖症，多为应激反应的结，多为应激反应的结果，血糖水平和预后呈明显负相关，可用果，血糖水平和预后呈明显负相关，可用胰岛素调节。胰岛素调节。三是肺部感染三是肺部感染，除根据菌谱选用敏感抗菌素，除根据菌谱选用敏感抗菌素外，加强床旁护理物理治疗更为重要。外，加强床旁护理物理治疗更为重要。严重胸部外伤严重胸部外伤 肋骨骨折占
32、肋骨骨折占85%以上、血气胸占以上、血气胸占70%、肺挫伤、肺挫伤20%以上。其它心脏锐器伤、支气管断裂占少数。以上。其它心脏锐器伤、支气管断裂占少数。血气胸中血气胸中85%不需要开胸，仅做胸腔闭式引流即不需要开胸，仅做胸腔闭式引流即可。可。需要紧急开胸复苏的有：疑有胸内大血管破裂大需要紧急开胸复苏的有：疑有胸内大血管破裂大出血导致休克的多发伤；疑有心脏创伤并心包堵出血导致休克的多发伤；疑有心脏创伤并心包堵塞或肺受伤并张力性气胸者；疑有胸椎骨折、行塞或肺受伤并张力性气胸者；疑有胸椎骨折、行胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损者。胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损者。开胸复苏的优点：易明确
33、诊断，清除血肿，有效开胸复苏的优点：易明确诊断，清除血肿，有效止血，挤压充分，心排增加。止血，挤压充分，心排增加。合并连枷胸的肺挫伤合并连枷胸的肺挫伤 单纯的连枷胸或单纯的肺挫伤，死亡率仅单纯的连枷胸或单纯的肺挫伤，死亡率仅占胸外伤死亡的占胸外伤死亡的16%16%，而两者合并损伤时，而两者合并损伤时，则高达则高达42%42%。连枷胸引起的反常呼吸运动，连枷胸引起的反常呼吸运动，是引起呼吸功能障碍和低氧血症的主要原是引起呼吸功能障碍和低氧血症的主要原因。它常合并有不同程度的休克、肺实质因。它常合并有不同程度的休克、肺实质损害、肺泡破裂、肺组织出血和水肿，引损害、肺泡破裂、肺组织出血和水肿，引发低
34、氧血症，因此大多数伤员需上呼吸机发低氧血症，因此大多数伤员需上呼吸机支持治疗。支持治疗。在病情允许情况下，做在病情允许情况下，做CTCT比摄比摄X X片更有助于断定肺实质损害的严重程度，片更有助于断定肺实质损害的严重程度，并指导后续治疗。并指导后续治疗。治疗上应强心、利尿、扩血管，严格控制治疗上应强心、利尿、扩血管，严格控制晶体液量，防止肺水肿的加重。晶体液量，防止肺水肿的加重。因挫伤后气道分泌物增多，加之机械通气，因挫伤后气道分泌物增多，加之机械通气，造成感染的机会增多，故更要造成感染的机会增多，故更要强调无菌操作强调无菌操作。激素激素治疗可有效减轻炎症反应，减少肺组织治疗可有效减轻炎症反应
35、，减少肺组织水肿，水肿，应早期、足量、短疗程应早期、足量、短疗程（72h72h）。）。纤支镜在诊疗与肺部相关的疾病中，起着纤支镜在诊疗与肺部相关的疾病中，起着不可替代的作用不可替代的作用，可清理灌洗气道、疏通肺，可清理灌洗气道、疏通肺不张、留取标本、注入药液。不张、留取标本、注入药液。胸腹联合伤胸腹联合伤 指胸、腹腔脏器以及膈肌同时受伤，钝性指胸、腹腔脏器以及膈肌同时受伤，钝性伤或穿透伤均可见伤或穿透伤均可见。它除了腹腔脏器经膈它除了腹腔脏器经膈肌裂口进入胸腔，引起严重的呼吸和循环肌裂口进入胸腔，引起严重的呼吸和循环紊乱外，胸腔和腹腔脏器破损引起的大出紊乱外，胸腔和腹腔脏器破损引起的大出血、胃
36、和肠穿孔导致的严重污染，使病情血、胃和肠穿孔导致的严重污染，使病情更加复杂和严重，常伴有休克，死亡率达更加复杂和严重，常伴有休克，死亡率达10%20%10%20%。早期迅速而正确的诊断，是救治早期迅速而正确的诊断，是救治的关键，的关键，它常见下列情况：它常见下列情况：上腹部及前胸间的锐器伤、上腹部及前胸间的锐器伤、多发性肋骨骨折的闭合伤；多发性肋骨骨折的闭合伤；胸外伤后出现明胸外伤后出现明显的腹膜刺激征、腹穿抽出不凝血；显的腹膜刺激征、腹穿抽出不凝血；腹部外腹部外伤后出现呼吸困难、胸部饱满、呼吸音低或伤后出现呼吸困难、胸部饱满、呼吸音低或消失、叩诊鼓音、胸腔可闻及肠鸣音；消失、叩诊鼓音、胸腔可
37、闻及肠鸣音；X X线征线征象：一侧膈肌抬高、轮廓不清、患侧胸内有象：一侧膈肌抬高、轮廓不清、患侧胸内有清晰的不透光区或在模糊阴影中见到圆形透清晰的不透光区或在模糊阴影中见到圆形透光区或有流动性液平、纵隔向对侧移位；光区或有流动性液平、纵隔向对侧移位；从胸腔创口或胸腔闭式引流管中见到胆汁及从胸腔创口或胸腔闭式引流管中见到胆汁及胃肠内容液，或者从胸腔创口看到破裂的膈胃肠内容液，或者从胸腔创口看到破裂的膈肌或腹腔内脏器；入口在胸部而金属异物在肌或腹腔内脏器；入口在胸部而金属异物在腹部或入口在腹部而金属异物在胸部；腹部或入口在腹部而金属异物在胸部；CTCT、MRIMRI可发现膈肌损伤的影像；可发现膈肌
38、损伤的影像；B B超可见膈肌的超可见膈肌的连续性的中断；胸腔镜对确诊也很有帮助。连续性的中断；胸腔镜对确诊也很有帮助。一经确诊均应立即手术治疗，果断迅速，分一经确诊均应立即手术治疗，果断迅速，分秒必争。秒必争。注意：胸部伤和腹部伤均很严重时，注意：胸部伤和腹部伤均很严重时，主张分主张分组同台剖胸剖腹，不主张做胸腹联合切口组同台剖胸剖腹，不主张做胸腹联合切口，这种切口切断肋弓，影响呼吸，同时由于腹这种切口切断肋弓，影响呼吸，同时由于腹腔污染，会使切断的肋弓难以愈合。腔污染，会使切断的肋弓难以愈合。严重的腹部损伤严重的腹部损伤 闭合性腹腔损伤的三个难点：闭合性腹腔损伤的三个难点：难定性难定性：腹腔
39、容纳有多种功能各异的重要：腹腔容纳有多种功能各异的重要脏器，有不少症状体征是共有的，相互重脏器，有不少症状体征是共有的，相互重叠，有时可合并几个相邻脏器损伤，难以叠，有时可合并几个相邻脏器损伤，难以定性，有时须经手术探查才能确诊；实质定性，有时须经手术探查才能确诊；实质性脏器如肝脾破裂或大血管破裂，会造成性脏器如肝脾破裂或大血管破裂，会造成急待处理的急待处理的失血性休克失血性休克；空腔脏器如胃肠；空腔脏器如胃肠破损会出现严重的破损会出现严重的感染性休克感染性休克。有时是二。有时是二种休克同时存在，使损伤的严重程度倍增。种休克同时存在，使损伤的严重程度倍增。腹部创伤的探查指征腹部创伤的探查指征
40、腹穿有积血，置管引流腹穿有积血，置管引流250ml/h250ml/h，且持，且持续数小时不减；续数小时不减；有空腔脏器破裂的依据：有空腔脏器破裂的依据：腹穿有胆汁、胃肠内容物、混浊液体；膈腹穿有胆汁、胃肠内容物、混浊液体；膈下有游离气体；下有游离气体；腹腔损伤后腹腔损伤后HCTHCT、HbHb进行进行性下降，且输血仍不能延缓其下降的速度；性下降，且输血仍不能延缓其下降的速度；排除其它部位损伤后，仍存在靠升压药排除其它部位损伤后，仍存在靠升压药维持的难以纠正的休克；维持的难以纠正的休克；短期内腹腔移动性浊音明显增多，且可短期内腹腔移动性浊音明显增多，且可排除肝硬化腹水和渗液的可能；排除肝硬化腹水
41、和渗液的可能；出现弥漫出现弥漫性腹膜炎表现或者已有的腹膜刺激征不断加性腹膜炎表现或者已有的腹膜刺激征不断加重；重；B B超或超或CTCT显示有肝脾实质性破裂。显示有肝脾实质性破裂。腹腔穿刺对闭合性腹部损伤仍是项有意义腹腔穿刺对闭合性腹部损伤仍是项有意义的诊断手段，的诊断手段，阳性结果多可确认，一次阴阳性结果多可确认，一次阴性也不能完全排除病变存在的可能性，需性也不能完全排除病变存在的可能性，需要动态观察、前后对比、反复检查。要动态观察、前后对比、反复检查。如果腹腔积血如果腹腔积血500ml,500ml,经观察无继续增多的经观察无继续增多的趋势，并且血流动力学稳定，趋势，并且血流动力学稳定，HC
42、THCT、HbHb无进无进行性下降，可以在严密的观察下非手术治行性下降，可以在严密的观察下非手术治疗，但必须做好随时手术的准备。疗，但必须做好随时手术的准备。要充分利用现代先进的医疗设备要充分利用现代先进的医疗设备B B超、超、X X机、机、CTCT，它们在显示脏器损伤的部位、程，它们在显示脏器损伤的部位、程度、出血量和相邻脏器的损伤方面很有意度、出血量和相邻脏器的损伤方面很有意义，为实施合理的手术方案提供可信的依义，为实施合理的手术方案提供可信的依据。据。易漏诊易漏诊 的的几种情况几种情况昏迷或意识不太清醒病人，不能准确表达伤情昏迷或意识不太清醒病人，不能准确表达伤情；老年人，反应迟钝，体征
43、、伤情严重度与表述老年人，反应迟钝，体征、伤情严重度与表述不符；不符；合并有内脏损伤的多发伤合并有内脏损伤的多发伤。病灶深在隐蔽，有的。病灶深在隐蔽，有的症状延迟出现。症状延迟出现。一般来说，初诊的结论不一定非常准确，一般来说，初诊的结论不一定非常准确，必须动必须动态观察、前后对比、反复检查，以求准确。态观察、前后对比、反复检查，以求准确。重重点应放在延迟性的腹腔、胸腔和颅腔出血和腹点应放在延迟性的腹腔、胸腔和颅腔出血和腹膜后脏器的损伤上，如十二指肠破裂、胰腺、膜后脏器的损伤上，如十二指肠破裂、胰腺、结肠和肾脏的损伤。结肠和肾脏的损伤。早期容易忽略的并发症早期容易忽略的并发症 长骨干骨折后并脂
44、肪栓塞综合征；挤压伤后长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征；挤压伤后的急性肾功能衰竭；严重肿胀引起的筋膜间的急性肾功能衰竭；严重肿胀引起的筋膜间隙综合征；颅脑伤后的脑疝；心脏外伤后的隙综合征；颅脑伤后的脑疝；心脏外伤后的心包填塞；小伤口的锐器穿透伤。心包填塞；小伤口的锐器穿透伤。伤情的的严重程度并不完全与伤口大小成正伤情的的严重程度并不完全与伤口大小成正比，而与伤道深浅、方向、损伤器官的多少比，而与伤道深浅、方向、损伤器官的多少和器官损伤的严重程度相关。和器官损伤的严重程度相关。确保微循环的改善和休克的纠正确保微循环的改善和休克的纠正创伤性休克是严重创伤早期致死的主要原因之创伤性休克是严重创伤早期致死
45、的主要原因之一。一。因其创面大，部位多，范围广，脏器破因其创面大，部位多，范围广，脏器破坏严重，血管断裂，创面外渗（全血为主），坏严重，血管断裂，创面外渗（全血为主），血管通透性改变血浆大量外渗（血浆为主）血管通透性改变血浆大量外渗（血浆为主）等情况，出现有效血容量双重丢失的现象，等情况，出现有效血容量双重丢失的现象，血容量明显不足，休克发生率居高不下。血容量明显不足，休克发生率居高不下。严严重胸外伤伴血气胸的休克发生率为重胸外伤伴血气胸的休克发生率为70%70%，伴有，伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率为肝脾破裂的严重腹部伤休克率为80%80%，严重骨，严重骨盆骨折为盆骨折为35%35%，严重多
46、发伤为，严重多发伤为50%70%50%70%。介绍一种简单判定休克的方法介绍一种简单判定休克的方法 血压脉率差血压脉率差=收缩压（收缩压（mmHgmmHg）脉率（次脉率（次/分）。分）。正常健康成年人正常健康成年人30305050；0 0为休克临界点，为休克临界点，负数为休克。负数为休克。0 0-30-30为轻度休克，为轻度休克，-30-30-50-50为中度休克，为中度休克，-5090%以上，如果单纯面罩给氧不能改以上，如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开。开。行呼吸机支持，以容量控制为好，行呼吸机支持，以容量控制为好，潮气量潮
47、气量812ml/kg，通气频率，通气频率1214次次/min，呼：，呼：吸吸=1：2，吸入氧浓度不超过，吸入氧浓度不超过45%，通气模，通气模式式IMV，PeeP8cmH2O，过高不利于，过高不利于V回流，回流，也不利于脑灌注。也不利于脑灌注。落实三个环节落实三个环节各脏器功能的监测和支持各脏器功能的监测和支持大量的资料表明，大量的资料表明，严重多发伤的产生的损严重多发伤的产生的损伤效应不是伤效应不是1+1=21+1=2的算术效应，而是成倍增的算术效应，而是成倍增加的几何效应。加的几何效应。它涉及多个脏器功能、引它涉及多个脏器功能、引起全身的应激反应、神经内分泌代谢障碍起全身的应激反应、神经内
48、分泌代谢障碍等，因此必须利用等，因此必须利用ICUICU先进的设备对各重要先进的设备对各重要脏器实行全方位监控和治疗。脏器实行全方位监控和治疗。ICU ICU 的优越性的优越性集中了先进的监测设备和训练有素的专业集中了先进的监测设备和训练有素的专业人员，可对病人实施人员，可对病人实施2424小时的监护和处置。小时的监护和处置。在维护、协调循环呼吸、内环境稳定、水在维护、协调循环呼吸、内环境稳定、水电解质纠正、严重感染的控制和营养支持电解质纠正、严重感染的控制和营养支持等方面，可在最短时间内高质量高效率完等方面，可在最短时间内高质量高效率完成任务。成任务。其二、其二、ICUICU与各科室有着不同
49、寻常与各科室有着不同寻常的联系，病人输入、转运、会诊和专科处的联系，病人输入、转运、会诊和专科处理，均需各科室介入和支持，病人在理，均需各科室介入和支持，病人在ICUICU能能得到最为方便快捷的处理。得到最为方便快捷的处理。其三，其三，ICUICU对危及生命的异常情况动手能力强，对危及生命的异常情况动手能力强，如人工气道的建立、呼吸机的使用、深静脉如人工气道的建立、呼吸机的使用、深静脉导管的置入，快速扩容抗休克、钎支镜的应导管的置入，快速扩容抗休克、钎支镜的应用、用、CRRTCRRT的开展、能有效地支持和维护受损的开展、能有效地支持和维护受损伤的各个脏器等。对危及生命的紧迫因素能伤的各个脏器等
50、。对危及生命的紧迫因素能做出最快的反应，如窒息的解除、疏通气道、做出最快的反应，如窒息的解除、疏通气道、制止大出血、解除心包堵塞、封闭开放性气制止大出血、解除心包堵塞、封闭开放性气胸和引流张力性气胸等。并能尽快创造条件胸和引流张力性气胸等。并能尽快创造条件支持相关科室处理原发伤。支持相关科室处理原发伤。据广东地区多家据广东地区多家医院的资料统计，综合医院的资料统计，综合ICUICU中有中有40%40%的病员来的病员来源于创伤，有的比这个比例更高。源于创伤，有的比这个比例更高。创伤医学是一门内容非常丰富、涉及面非创伤医学是一门内容非常丰富、涉及面非常广泛的科学常广泛的科学88，对创伤本身的处理只
