1、癫痫的外科治疗,癫痫外科的研究现状,国际：,加拿大montreal大学神经外科研究所 颞叶切除，脑功能定位 美国洛杉矶加洲大学功能神经外科研究所 无线遥测EEG，24h电视EEG分析 VNS（Vagus Nerve Stimulation）,国内：,南京军区总医院：颞叶癫痫 海军总医院：多软膜下横切 同济医科大学同济医院：皮层定位 上海医科大学华山医院：立体定向,癫痫流行病学,1.神经系统第二大疾病 2. 发病率：国际：2050/10万 国内：35/10万 我国的病人440万，顽固性癫痫88万,3.病因 * 遗传易感性 * 获得性因素 先天性发育异常：脑膨出，穿通畸形 外伤：最主要因素（产伤，
2、车祸） 感染：脑炎、脑膜炎 肿瘤：幕上肿瘤约50%并发癫痫 血管病：中风、AVM 全身性疾病：低血糖、低钙、酒精中毒 4.死亡率：死于癫痫与合并癫痫而死 我国死亡率9/10万,癫痫分类,国际：1988年第三次修改后确定 （参阅Epilepsia,1989年30(4):389） 国内：实用性强,一、部分性发作（Partial Seizures）,1.单纯部分性发作，运动、感觉、自主神经发 作。 2.复杂部分性发作，精神运动性发作（颞叶颞病） 3.部分性发作发展至全身性发作,二、全身性发作（generalized seizures）,1.全身性强直-阵挛发作（大发作） 2.失神经发作（小发作） 3
3、.其它，阵挛发作，失张力发作,三、不能分类,癫痫的诊断,典型发作：如强直阵挛性发作，失神经发作 有决定性意义 不典型发作：诊断十分困难 癔症：精神因素 鉴别诊断 晕厥：体质虚弱,EEG具有重要诊断价值 24h脑电，视频脑电 2040%发作间期EEG正常 辅助检查：CT、MRI影像检查 PET，正电子发射扫描（positron emission tomography） SPECT，单元子断层扫描（single emission computed tomography）,癫痫外科治疗的适应证,一、顽固性癫痫 病程：34年以上 频率：每月发作4次以上 长期系统治疗2年以上 影响工作、学习和生活者 二
4、、部分性发作,三、患者年龄与手术 提倡早期手术，青春期后药物治疗2年为限，最佳年龄：1250岁 不可逆脑损害 进行性加重 点燃效应,癫痫手术原则,1.确定致癫区 2.全切致癫区 3.保护脑功能,重要概念,刺激区 在癫痫发作间歇期产生棘波的脑皮质区 起搏区 引起临床癫痫发作开始的脑皮质区 症状产生区 产生初期临床症状的脑区 功能缺失区 非癫痫的功能障碍皮质区 致痫病灶 直接引起癫痫发作的脑结构性异常 致痫区 引起临床癫痫发作的脑皮质区,脑皮质切除术 Cerebral Cortical Resection,手术适应症：,1.致癫灶位于皮质，定位明确，与临床表现 与EEG、BEAM相符合 2.致痫灶
5、不在脑的重要功能区 3.一般年龄在5岁以上,手术禁忌证：,1.致癫灶位于重要功能区 2.非局限性致癫灶 3.致痫灶难以准确定位 4.智商70分下者,手术疗效：,国内：南京军区102例结果 8年随访总有效率85%，完全控制57.7% 国外：Rasmussen，1277例结果 4.5年随访总有效率69.5%，32%显著减少 失败原因：* 致癫灶切除不彻底 * 瘢痕形成,手术方法,术前： 1.致痫灶精确地分析、判断 2.术前1日停用抗癫痫药 术中： 1.术中较大骨辨开颅，包括致癫灶及周围重要功能区 2.术中进行脑电标记，进一步确定病灶 3.致癫灶切除 A.位于重要功能区附近、范围较小的病灶，行软膜下
6、 皮质切除 B.位于非功能区、范围较大的病灶，行块状切除 C.致癫灶位于额极、枕极，行额极、枕极切除,额极切除：,范围：中央前回前1.52横指，主要切除额上回、 额中回 注意：* 不打开侧脑室前角 * 保存额叶底面的部分皮质及嗅神经 * 保护好优势半球额下回,前颞叶切除术 Anterior Temporal Lobectomy,手术适应症,1.单侧颞叶癫痫（复杂部分性发作，继发性全 身性发作） 2.EEG确认致癫灶位于一侧颞叶 3.CT和MRI有局限性阳性发现,手术禁忌证,两侧颞叶有独立癫痫起源灶的病人,手术疗效,国际：1982年40家医院2336例结果 发作消失：1296例 55.5% 发作
7、减少：648例 27.7% 无改善： 392例 18.8% 1990年3579例结果 发作消失：2429例 67.9% 发作减少： 860例 24.0% 无改善： 290例 8.1%,国内： 华山医院： 8例 有效率 75% 完全消失 50% 海军总院：30例 有效率 93% 完全消失 73% 南京军区：70例 有效率80% 完全消失 52%,手术方法,1.常规问号形切口开颅 2.皮层电极、深部电极验证致癫灶及范围 3.切除范围：不超过Labbe氏静脉 左侧：颞极后5cm 右侧：颞极后6cm * 现代主张切除海马与杏仁核大部,手术注意事项,1.保护好外侧裂血管 2.处理好颞叶内侧结构 * 保护
8、脉络膜前动脉主干 * 保护大脑后动脉 * 保护好动眼及滑车神经 3.优势半球保留部分颞上回,多处软膜下横纤维切除术 Multiple Subpial Transection,理论基础,锥体细胞垂直柱与垂直串联信息传播 锥体细胞水平放射状信息传播,手术适应症：,1.致癫灶位于主要功能区 2.半球广泛萎缩、多灶致癫区 3外伤性开颅术后局限性癫痫,切除方法： （采用特制的软膜下横切刀）,* 深度：一般脑回：34mm，中央后回2mm * 间距：皮质横切间距5mm 注意事项： * 横切刀与脑回保持垂直 * 保护好皮层血管及软脑膜,手术疗效：,国内海军总医院1995年50例336月结果 术后不用抗癫痫药
9、完全消失 56% 术后用抗癫痫药后 完全消失 18% 总有效88% 术后发作减少50%以上 14% 术后发作减少50%以下 8% 无效 4%,胼胝体切除术 Corpls Callsotomy,理论基础：,* 胼胝体是最大的连合纤维，将两侧大脑半球间密切相联 * 胼胝体是癫痫放电从一侧半球扩散至另一侧的主要通路,手术适应证：,1.意见不统一 2.主要有：全身性癫痫发作 未发现明显的致癫灶,手术方法：,1.胼胝体前部切开，切开前2/3，58cm 2.胼胝体后部切开，切开后部和体部 3.选择性胼胝体切开,注意事项：,1.保护桥静脉及中央沟静脉 2.保护大脑前动脉及Galen静脉 3.严格按中线切开,手术疗效：,国外：1985年 16家单位 197例结果 发作消失 10例 5.0% 发作减少 140例 71.0% 无改善 47例 23.9% 1990年 563结果 发作消失 43例 7.6% 发作减少 343例 60.9% 无改善 177例 31.4%,与疗效好坏相关因素,切开范围：全部切开较部分切开疗效好 前2/3切开较前半切开疗效好 癫痫类型：失张力性发作、全身强直性发作： 疗效好,其它癫痫手术方法,选择性海马、杏仁核切除术 大脑半球切除术 慢性小脑刺激术 迷走神经刺激术 脑立体定向毁损术 脑移植术,
