1、病历书写,北京大学第三医院 儿科 孙晋波,病历书写的意义,病历书写的意义,反映患者疾病发生发展诊断治疗情况的系统记录 体现医疗质量医疗安全学术水平和管理水平 为医疗、科研、教学和医院管理提供极其宝 贵的基础资料和信息 涉及医疗纠纷及诉讼时，病历是帮助判定法 律责任的重要依据,病历书写的意义,培养临床医师临床思维能力的基本方法 提高临床医师业务水平的重要途径 考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一,病历种类,门（急）诊病历 住院病历,病历书写基本要求,内容真实，书写及时 格式规范，项目完整 表述准确，用词恰当 字迹工整，签名清晰 审阅严格，修改规范 法律意识，尊重权利,病历书写时限,住院志，
2、住院病历-24小时内完成 首次病程-8小时内完成 主治医师查房-24小时内完成 副主任医师以上查房-72小时内完成 抢救记录-6小时内完成 出院总结-24小时内完成 死亡总结-24小时内完成 死亡病例讨论- 1周内完成,注意事项,无医师资格证书和医师执业证书的医师 有执业证书但执业地点不在我院的医师 所写病历需经上级医师审核、修改和签字,住院病历书写内容及格式,住院病历书写内容及格式,主诉 现病史 个人史 既往史 家族史 传染病接触史 建议上述病史内容打印后提供给患者阅读， 由其确认内容属实并签字， 特别是涉及法律纠纷、 意外伤害， 保险索赔的病史及既往史内容,住院病历书写内容及格式,主诉 三
3、要素：主要症状（体征）、部位和时间 简明精练：一般不超过20字 不用诊断或检查结果代替主诉，特殊病人（确无症状、体征者）可例外 应能产生第一诊断,发现睡眠多活动少哭声弱吸吮无力1天 反复呕吐1天1天内呕吐2次 5天内间断抽搐2次反复抽搐5天发热半天伴抽搐1次 咳嗽5天 反复发热伴咳嗽5天 确诊“郎格罕细胞组织细胞增生症（级）”6月，再入院化疗,住院病历书写内容及格式,现病史 应围绕主诉的症状、体征加以描述 包括病因诱因、发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状及鉴别诊断的其它症状、诊疗经过及结果、一般情况 病因及诱因应明确、清楚 记录各阶段时间要具体，不能用“立即”、“随后”、“此后”等
4、要记录必要的、可资鉴别诊断的情况 入院前就诊医院的就诊情况要记录清楚 与本次疾病相关的疾病不要记入“既往史”,住院病历书写内容及格式,个人史,出生史 母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分情况等 喂养史 母乳喂养还是人工喂养或混合喂养、以何种乳品为主、配制方法、喂哺次数及量、断奶时间，添加辅食的时间、品种及数量，年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯,个人史,生长发育史 体重和身高以及增长情况，前囟关闭及乳牙萌出时间等；发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、站立和走路；何时会有意识地叫爸爸、妈妈。学龄儿童还应询问在
5、校学习成绩和行为表现等,既往史,既往患病史 患过的疾病、患病时间和治疗结果 疫苗接种史 常规接种的疫苗均应逐一询问。何时进行过何种预防接种，具体次数，有无反应 接种非常规的疫苗也应记录,家族史,有无遗传性、过敏性或急、慢性传染病患者 父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康状况 死亡者应了解原因和死亡年龄 必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等,传染病接触史,与疑诊或确诊传染病者的关系 该患者的治疗经过和转归 患儿与该患者的接触方式和时间,住院病历举例,主诉：发热伴头痛、呕吐1天，抽搐1次 现病史：1天前患儿因受凉后开始发热
6、，最高达38.4；伴头痛，以前额为主、多为钝痛、程度不重、阵发性、每次持续十几分钟可稍减轻、至今发作10余次；同时呕吐，为胃内容物、略呈喷射性、至今共5次、每次量约10-50ml不等，无腹痛、腹泻，偶伴咳嗽，间断性、有少许痰声，无刺激性呛咳及气喘。昨晚在当地诊所查血象无异常，予“青霉素静滴、胃复安肌注（剂量不详）”治疗，热可暂退，呕吐稍减轻，头痛无明显好转。今晨又发热38.2，头痛稍加重，仍伴呕吐；,4小时前突然抽搐，表现为“呼之不应、四肢抽动、双眼凝视、颜面青紫、牙关紧闭、口吐白沫、二便失禁”，按压“人中”，持续约5分钟后缓解。缓解后稍嗜睡，急转我院，门诊查脑电图示“中度异常，弥漫性慢波增多
7、”，以“病毒性脑炎？”收入院。自发病来，患儿精神稍萎靡，纳差，大便无异常，小便稍减少，睡眠欠佳。,既往史,既往健康状况良好 常患“上感”，治疗数日可好转 无急慢性传染病史，无药物及其它过敏史。,个人史,出生史：第2胎第2产，足月顺产，医院出生，出生体重3200g，无窒息及产伤，Apgar评分不详。母孕期营养良好，身体健康。 喂养史：母乳喂养（因母亲患乙肝而予配方奶人工喂养），4月添加辅食，1岁断奶，现在普食，无偏食、挑食、吃零食等不良饮食习惯，平素纳佳，大便无异常。 生长发育史：生长发育同正常同龄儿，现上小学二年级，成绩良好,家族史,父母健康，非近亲结婚，有1哥哥，10岁，身体健康。无遗传性、
8、过敏性或传染性疾病史。无偏头痛家族史。,体格检查,体格检查,发育正常，营养良好，无特殊面容，意识清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。 全身皮肤无苍白、黄染、紫绀、潮红、皮疹、瘀点（斑）、脱屑、色素沉着，弹性良好，皮下脂肪适中，无水肿。皮温正常，毛细血管再充盈时间1秒。毛发无异常。 全身浅表淋巴结未触及 头颅外观无畸形，毛发分布正常,眼球无突出及凹陷，无眼睑水肿，无上睑下垂，眉毛无异常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接对光反射及间接对光反射灵敏。集合反射正常引出。 耳廓无畸形、位置正常，外耳道通畅、无分泌物，无红肿，乳突无压痛。 鼻外形正常，无鼻翼扇动。鼻前庭正常，鼻中隔无偏曲及穿孔。鼻腔通畅
9、，无分泌物。双侧额窦、筛窦、上颌窦无压痛。 口唇红润，无皲裂，无疱疹，无口角糜烂。颊粘膜光滑，无溃疡，牙龈无红肿，牙齿整齐无龋齿，舌质红，舌苔薄白。咽充血，双侧扁桃体I度肿大，无脓性分泌物。,颈部皮肤正常，未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张。颈抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。未闻及血管杂音 胸廓无畸形，两侧对称，呼吸20次/分，节律规整，无三凹征。胸壁无压痛，双侧呼吸动度对称，触觉语颤双侧强度一致，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音。双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音 心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径2cm。未见心前区异常搏动。触诊心尖搏动位置同上，心前区未触及异常搏
10、动、震颤及心包摩擦感。叩诊左右心界不大。心率X次/分，律齐，心音有力，有序听诊各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音,腹部平坦，腹式呼吸，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无包块，无压痛。肝肋下2cm，质软边锐，无压痛，剑下未及。脾脏肋下未及。Murphy征阴性。麦氏点无压痛。腹部叩诊呈鼓音，肝浊音界存在，肝区无叩击痛。移动性浊音阴性。双侧肋脊角和肋腰点无压痛，双侧肋脊角无叩击痛。肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。 脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。四肢无畸形，各关节无红肿及运动受限。无杵状指。双下肢无水肿。双足动脉搏动正常、对称。,肛门通畅，外生殖器无畸形 四肢肌力5级，肌张力正常。深浅感觉正
11、常。角膜反射、腹壁反射、提睾反射对称引出，双侧肱二、肱三头肌、桡骨膜反射对称引出，Hoffmann征（-）。双侧膝腱、跟腱反射对称引出。双侧Babinski征阳性、Oppenheim征、 Gonda征、Chaddoc征阴性。 共济运动无异常，步态无异常。,首次病程记录,病例特点 初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划,病例特点举例,患儿男，学龄期儿童，春季发病，急性起病 以发热、惊厥为主要表现，惊厥表现为强直阵挛发作，伴反复头痛呕吐。 中等度热，神志清，精神稍差，面色红润；无皮疹，乳突无压痛，鼻旁窦无压痛，咽无充血。颈稍抵抗，心肺腹未及异常；克氏征（-）、布氏征（-）。 既往健康，无类似疾病家
12、族史 血象提示白细胞和中性不高，脑电图：提示弥漫性慢波增多。,（1）患儿年龄分期、性别、发病季节、起病特点、病程 （2）症状体征特点：重要的阳性与阴性 对各种治疗的反应：对某种药物治疗有效/无效 （3）相关的既往史和家族史：既往有高热惊厥史/其叔叔有高热惊厥史 （4）相关的辅助检查：重点,日常病程,病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义 上级医师查房意见 会诊意见 医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果 医嘱更改及理由 向患者及近亲属告知的重要事项,SOAP格式 S：Subjective data 0：Objective data A：Assessment P：Plan,专家评语 患儿病
13、情危重，病程记录及时详尽，反应了临床医师对患儿病情的严密观察，诊疗措施和治疗记录完整准确,门诊病历,须注明就诊日期和时间，具体到时/分 病史要重点描述本次患病的主要症状及其发展过程，其他伴随症状和院外诊断、检查、治疗情况略述，与本次患病有关的既往史、家族史、个人史也应略写 北京地区通用,门诊病历举例,1.5岁，12kg，体温39.2 发热12小时，惊厥1次。约12小时前出现发热，体温最高达39，伴有流清涕，偶咳。20分钟前患儿突然出现抽搐，表现为全身大发作形式，伴有意识丧失，约持续35分钟自行缓解，抽后测体温39.8 。 既往有高热惊厥史2次。 查体：神志清，精神好，颈无抵抗，咽充血，双扁桃体度肿大，心肺腹查体无异常发现，脑膜刺激征阴性。 诊断：急性上呼吸道感染合并热性惊厥,处理： 来比林 0.15 肌注 st 血常规：wbc 3200/mm3，L65%，Sg23% 退热药（自备） 安定 2.5mg10片/ 2.5mg Bid 健儿清解液 100ml1瓶 / 8ml Tid 不适随诊 医生签名：XXX,病历书写中的常见问题,记录不及时、修改不认真 内容不全面、资料不完整 描述不准确、诊断不正确 书写不工整、语言不规范 前后不一致、标点不仔细,
