1、产前诊断 胎儿宫内治疗,北京大学第三医院 妇产科 赵扬玉,出生缺陷定义,迄今为止，已知的人类出生缺陷达10000种，是婴儿出生一年内致死的首要原因,出生缺陷(birth defects)：是指出生前已经存在、出生时或生后数年内可以发现的结构或功能异常，其产生原因包括遗传、环境以及二者的共同作用,中国卫生部中国出生缺陷防治报告（2012）,6.6%,3,我国每年有80万120万名出生缺陷儿 平均每30秒就有一名缺陷儿出生 目前累计有近3000万个家庭曾生育过出生缺陷儿，约占全国家庭总数的近1/10 常见的出生缺陷：神经管畸形、先天性心脏病、唇腭裂、尿道下裂等 病因复杂，主要与遗传因素、环境因素或
2、二者的共同作用,如何降低出生缺陷？ 我们能做什么？,孕早期是胎儿发生出生缺陷的关键时期,出生缺陷三级预防体系建立,孕前和孕期保健指南. 中华妇产科杂志,一级预防措施（预防出生缺陷发生）,增补叶酸可预防70%神经管畸形、15%其他重大体表畸形、35%先心病 食用加碘盐预防地方性克汀病 接种风疹疫苗减少1/1,000先天性风疹综合征 避免孕期不必要的自行乱用药和大量饮酒 早期发现和治疗糖尿病和高血压等疾病 避免孕期接触有害物质(重金属、溶剂、农药） 避免近亲结婚生育和大龄(35岁）生育（可预防单基因缺陷和染色体异常）,筛查,染色体异常危险的血清学筛查 aFP、HCG、uE3、PAPP-a、抑制素A
3、 NIPT(无创胎儿非整倍体检测) 形态结构异常的超声筛查 颈部透明区（NT） 鼻骨 大体畸形筛查 2024周、2832周 绒毛活检 脐血管穿刺 羊水穿刺 胎儿镜 超声、核磁共振、X线,1014周,形态结构,基因诊断及生化诊断-代谢病,染色体异常,诊断,二级预防产前筛查及产前诊断,是采用经济、简便、无创的检测方法，从孕妇群体中发现怀有某些先天缺陷胎儿的高危孕妇, 并对这些高危孕妇进一步明确诊断，是防治出生缺陷的重要手段,产前筛查方法: 血清学筛查 无创胎儿非整倍体检测 超声筛查,产前筛查（prenatal screen）,筛查前咨询质量控制-筛查前宣教、知情同意,充分的筛查前宣教，尊重患者知情
4、同意权 向不具备产前诊断指征中孕期孕妇推荐产前筛查 事先需告知孕妇： 产前筛查目的、性质和意义 产前筛查与诊断性检查的局限性及优势，相关关系 充分知情同意的基础上签署知情同意书/拒绝申明,筛查前咨询的质量控制-孕妇基本资料的正确采集,姓 名 预产期年龄 （身份证与实际年龄不符） 末次月经 月经是否规律 确切筛查孕周 超声核对孕周 筛查当日体重 单胎/双胎/多胎 既往孕产史: 21-三体、18三体、开放性神经管畸形 既往病史: 糖尿病病史、抽烟史 是否IVF胎儿 联系方式: 准确的电话,可以同时写固定电话和移动电话 便于资料问题随时沟通和高风险病例召回 以上病案资料必须如实详细填写，并妥善长期保
5、存,实验室筛查质控-筛查方案的选择,中孕期筛查方法 筛查时间:中孕15-20+6周， 二联-MSAFP+f-HCG筛查检出率60-70% 中孕期三联(MSAFP+f-HCG+uE3)筛查 四联筛查,实验室筛查前质量控制-影响因素,体重：体重增加会使血清标记物含量稀释 增加20 kg，AFP、hCG、uE3分别下降17、16、7 吸烟使AFP升高3，uE3、hCG下降5 服用或注射孕激素均可影响筛查的结果,高风险： DS风险率 1/270 18三体风险 1/350 NTD阳性 单项指标风险： AFP0.4MoM -HCG 0.25MoM或5.0MoM值,筛查后咨询的质量控制-筛查风险判定,唐氏综
6、合征: 检测数值 “两低一高” 即AFP 、 uE3 ， f-HCG,筛查后咨询的质量控制,由具备相应资质及能力的产前咨询医师对产妇进行结果的解释，阐明筛查的意义 提出下一步的处理的建议，但尊重孕妇本人的意愿 在患者知情同意的基础上签署知情同意书 对筛查出的高危病例，在未作出明确诊断前，不得随意为孕妇做终止妊娠的处理。 鼓励对唐氏儿高风险的孕妇建议行介入性产前诊断检查,高风险结果的临床处理流程,重新核对临床资料是否准确 对于资料不准确者需要B超检查：复核孕周，检查胎儿有无病理妊娠情况、是否多胎等 孕18-22+6周-羊膜腔穿刺+胎儿染色体分析 24周后-脐血管穿刺+胎儿染色体分析 B超检查：9
7、0%以上的NTD患儿通过B超可以诊断,筛查高风险诊断,妊娠19周，唐氏筛查DS：1:381(Cut off risk:1:380)，如何进行宣教？,CASE-1,随访工作的重要性,计算筛查质量评估的重要指标： 检出率 假阳性率 假阴性率 阳性预测值 阴性预测值等 正确评估筛查质量的高低，发现问题，解决问题，提高筛查的水平 理想的中孕期二联/三联筛查的假阳性率为5%左右，检出率在60-70%,19,无创胎儿非整倍体检测,血清学筛查高危及临界高危（风险率在1/2701/1000） 拒绝侵入性产前诊断； 高龄孕妇； 自愿接受该项筛查技术； 珍贵儿，知情后拒绝产前诊断； 对侵入性产前诊断极度焦虑； 无
8、产前诊断机构接受的有产前诊断适应症； 有侵入性产前诊断禁忌症的孕妇（感染未愈、前置胎盘、先兆流产征象等）； 孕周超出目前产前筛查范围的孕妇,胎儿DNA的来源和特点,来源： 1 胎儿细胞通过胎盘渗透到母血中，被母体免疫系统破坏，胎儿DNA残留下来； 2 胎儿细胞凋亡； 3 胎盘滋养层细胞的凋亡 基本特点： 1 妊娠第4周开始可检出，随孕周增加而增加，存在个体差异 2 分娩后短时间内消失，2h就无法检出。再次妊娠不影响检测结果 3 DNA片段较小，平均166bp左右，常规技术很难检测,提取血浆DNA,测序,定位,覆盖深度统计,覆盖深度Cov-chrN =,参考序列染色体N上有效测序片段总数,样品染
9、色体N上有效测序片段总数,AACGT- CGATA- TAGGC- ATCGC-,生物信息比对,Chr6 Chr18 ChrX Chr21 Chr7 Chr13 Chr11 ChrY,50bp,统计值计算 (t-Score值,L值),确认胎儿是否为T21,T18,T13,测试样本ChrN 的关联t-Score,样本的覆盖深度参考样本的修正覆盖深度,参考样本的标准差,L值 =,对数（样品正常可能性值）,对数（样品患病可能性值）,=,检测流程,正常,21-三体,22,技术优势及局限性,准确：检出率99.9% 方便：5ml母体外周血 安全：非侵入性、无创取样，避免胎儿宫内感染及孕妇流产 早期：孕12
10、周即可接受无创产前基因检测,只是筛查方法，虽然准确率高达99%，但还不能仅通过筛查结果作为是否终止妊娠的依据 对于无创结果阳性的，需要进行核型分析诊断 有二次抽血可能性 不能精确检测多胎妊娠（同卵双胎可以检测）,23,胎儿颈项透明带,早孕期观察胎儿颈后的皮肤厚度 测量最佳时间 妊娠11-13+6周（CRL45-84mm） 重要性 与21-三体、Turner综合征以及其他染色体异常、以及多种畸形及遗传综合征相关 75% 21-三体胎儿NT增厚 假阳性率5%,超声筛查异常的产前咨询,24,到中孕期，NT通常会消失 很少部分，变为颈部水肿和水囊瘤 水囊瘤 75%染色体异常-95%Turner综合征
11、颈部水肿 1/3染色体异常：75% 21-三体和18-三体 染色体正常者一般预后也不佳； 胎儿心血管及肺畸形 骨骼发育异常 先天性感染 代谢及血液失调,NT异常远期预后咨询,25,鼻骨,妊娠11-13+6周 65-70% 21-三体胎儿的鼻骨无法观察到或短小 18-三体 50% 13-三体 30% 在染色体正常的胎儿中则仅有2% 白种人 小于1% 非裔加勒比海人 10%,超声筛查异常的产前咨询,单脐动脉,发生率 1%活婴 与染色体异常相关 早孕期测量方法 妊娠11-13+6周时 3%染色体正常的胎儿可见 18-三体 80% 21-三体 可见 但不是胎儿染色体核型分析的指征,超声筛查异常的产前咨
12、询,产前筛查提示高风险, 产前诊断,产前诊断（prenatal diagnosis） 宫内诊断（intrauterine diagnosis） 出生前诊断（antenatal diagnosis） 指在胎儿出生之前应用影像学、生物化学、细胞遗传学及分子生物学等技术，了解胎儿在宫内的发育状况，例如检查胎儿有无畸形，分析胎儿染色体核型有无异常，检测胎儿细胞的生化指标和基因等，对先天性和遗传性疾病作出诊断，以便进行出生前干预,产前诊断定义,向具备产前诊断的孕妇建议产前诊断 孕妇年龄达 35 岁或以上 孕早、中期血清筛查阳性的孕妇 夫妇一方为染色体病患者，或曾妊娠、生育过染色体病患儿的孕妇 曾妊娠、生
13、育过畸形患儿的孕妇 有不明原因自然流产史、畸胎史、死胎或死产史的孕妇 怀有严重单基因遗传病高风险胎儿的孕妇 超声检查胎儿异常及与胎儿异常相关的异常发现 夫妇一方有致畸物质接触史 疑为宫内感染的胎儿。 医师认为有必要进行产前诊断的其他情形 签署知情或拒绝申明,建议产前诊断的指征,产前诊断的疾病,胎儿感染：TORCH,性传播疾病；（羊水、脐血） 染色体病：三体征（21，18，13）、 Turner综合征. （羊水、脐血、绒毛） 多基因疾病：先天畸形：先天性神经管畸形，先天性心脏病，腹壁缺损，先天性髋关节脱位，先天性马蹄内翻足等 （超声波、X线、MRI、胎儿镜） 单基因疾病：肥大型肌营养不良（DMD
14、),地中海贫血，血友病，红绿色盲，脆性X综合征，Alport综合征等 （分子生物学方法进行产前基因诊断） 遗传性代谢性疾病：粘多糖贮积症、半乳糖血症、苯丙酮尿症，枫糖尿症等(羊水、羊水细胞、绒毛细胞、或胎儿血中蛋白质、酶和代谢产物的检测）,筛查,染色体异常危险的血清学筛查 aFP、HCG、uE3、PAPP-a、抑制素A NIPT(无创胎儿非整倍体检测) 形态结构异常的超声筛查 颈部透明区（NT） 鼻骨 大体畸形筛查 2024周、2832周 绒毛活检 脐血管穿刺 羊水穿刺 胎儿镜 超声、核磁共振、X线,1014周,形态结构,基因诊断及生化诊断-代谢病,染色体异常,诊断,二级预防产前筛查及产前诊断
15、,CVS,CORDOCENTESIS,AMNIOCENTESIS,孕周 (wks),羊水穿刺,脐静脉穿刺,10,16,20,40,绒毛穿刺,介入性产前诊断的方法和时间,绒毛穿刺,羊水穿刺,脐带血穿刺,细胞培养,制备涂片,核型分析,染色体核型分析-染色体非整倍体诊断金标准,低通量 费时费力,大小和着丝粒位置的不同，编1-22号 7组A、B、C、D、E、F、G;X染色体入C组；Y染色体入G组,46,XY,t(5;10)(p13;q25) 45,XX,der(13;14)(p11;q11) Centric fusion 46,XY,del(5)(p25) 46,XX,dup(2)(p13p22) 4
16、6,X, i(Xq) 46,XY,r(3)(p26q29) 46,XY,inv(11)(p15q14),阅读染色体核型分析报告,着丝粒为界标,区分短臂(p)和长臂(q) 区和带着丝粒开始,向外依次编号 2p13: 2号染色体短臂区带,阅读染色体核型分析报告,del :缺失 der : 衍生染色体 cen:着丝粒 inv:倒位 t:易位 rob:罗伯逊易位 + 多余或增加 _ 丢失 h 次缢痕 s 随体 mar 标记染色体 : 断裂 : 断裂与重组,荧光原位杂交技术（FISH）,制备目的片段的DNA探针杂交 21、18、13、X、Y染色体探针 计数荧光信号 可以诊断以上染色体非整倍体,38,正常
17、人DNA,受试者DNA,片段化,标记,和芯片杂交,基于芯片技术的比较基因组杂交分析（Array-based CGH）,数据分析,芯片检测的分辨率取决针对染色体设计的探针密度，目前检测染色体微缺失的芯片一般用分辨率为50kb的，即含有6万条探针的aCGH芯片,根据人的基因组序列信息，针对每条染色体的序列设计特异性探针，为了获得较好的杂交信噪比信号，设计的探针长度一般从5070mer长度。然后把探针在芯片上原位合成，一个芯片上的探针的数目可以从6万到100万条，对应不同的检测分辨率,胎儿镜治疗设备,40,孕妇33岁，妊娠23周，外院染色体检查未见异常核型，提示 “男孩儿”，孕妇紧张来院,介入性产前
18、诊断-胎儿镜检查,41,2008年足月剖宫产分娩一活男婴，新生儿生后一个月因“肺炎”持续高热而死亡，经患儿皮肤活检病理诊断为“先天性外胚层发育不良” 2010年自然受孕，妊娠20周时行羊水染色体检查，核型为46，XY。妊娠中期产科超声筛查胎儿未见结构异常,介入性产前诊断-胎儿镜检查,又是“男孩儿”是否会发生上次妊娠结局？,42,孕妇本人部分体毛较少，乳牙未脱落，经皮肤遗传学专家会诊考虑高度可疑为该病基因携带者，同时取血样于外院行基因分析，但未发现常规位点的突变 宫内孕26+6周胎儿镜下胎儿皮肤活检术，术中同时抽取50ml羊水行基因检测 胎儿镜下观察胎儿外观颜面部暴露欠清，但头部皮肤可见毛发较稀
19、疏 于胎儿小腿腓肠肌侧方钳夹取出3块皮肤组织，送病理检查,介入性产前诊断-胎儿镜检查,43,胎儿皮肤病理。 27周EDA胎儿小腿腓肠肌外侧皮肤组织无汗腺、毛囊HE100. 对照组相同孕周胎儿皮肤组织有汗腺、毛囊 HE100. .EDA胎儿皮肤组织免疫组化CK真皮内(-),表皮(+) HE100. . 流产后取EDA胎儿手掌部皮肤组织无汗腺HE100.,病理检查,44,孕27+6周行氯化钾心脏注射灭胎术 催产素引产 流产一死胎为男性，面部可见稀疏眉毛，头部皮肤可见少量毛发 于胎儿手掌处取皮肤送病理检查,45,羊水基因分析为EDA基因第7号内含子3端第10位碱基AG的剪切突变。对母亲血样基因分析结
20、果显示，其基因序列与胎儿一致 胎儿羊水基因分析为非常规位点的突变，仅依靠基因分析并不能做出肯定的产前诊断，故行胎儿镜下皮肤活检术，结合皮肤病理结果明确为先天性外胚层发育不良，并于流产后证实,羊水基因分析,问题1：闭经40天，发现怀孕了，可是一周 前因泌尿系感染口服氟哌酸，对胎 儿有影响吗？ 问题2：月经中期服用紧急避孕药，发现怀 孕了，有影响吗？ 问题,孕期用药咨询,20世纪50至60年代初期 有效地阻止怀孕早期的呕吐 妨碍了孕妇对胎儿的血液供应 导致大量“海豹畸形婴儿”出生,反应停事件,1. 用药必须有明确的指征，避免不必要的用药 2. 应在医生指导下用药，不要擅自使用药品 3. 在妊娠早期
21、若病情允许，尽量推迟到妊娠中、 晚期用药 4. 病情危重者，虽然有些药物对胎儿有影响，应 充分权衡利弊后使用，根据病情随时调整用量， 及时停药，必要时进行血药浓度监测,孕期用药的基本原则,药物的妊娠分类,A类：临床对照研究中，未发现药物对妊娠早期、中期 及晚期的胎儿有损害，其危险性极小 B类：临床对照研究中，药物对妊娠早期、中期及晚期 的胎儿的危害证据不足或不能证实 C类：动物实验发现药物造成胎仔畸形或死亡，但无妇 女对照研究，使用时必须谨慎权衡药物对胎儿的 影响 D类：药物对人类胎儿有危害，但临床非常需要，又无 替代药物，应充分权衡利弊后使用 X类：对动物和人类均具有明显的致畸作用，这类药物
22、 在妊娠期禁用,不同孕期胚胎对药物的敏感性,细胞增殖早期 受精后至18天左右，此阶段胚胎细胞的功能活力相等 “全或无” 器官发生期 受精后3周至3个月，心脏、神经系统、呼吸系统、四肢、性腺及外生殖器相继发育。最敏感期 胎儿形成期 妊娠3个月至足月 相对较小有些尚未分化完全的器官，如生殖系统神经系统持续分化发育，可以一直存在,孕早期是胎儿发生出生缺陷的关键时期,三级预防措施,治疗性终止妊娠 胎儿宫内治疗 产时或出生后治疗,治疗性引产,21-三体要求终止妊娠？ 唇颚裂要求引产？ 一侧肾缺如要求引产？,孕周选择？ 引产方法？,胎儿宫内治疗,Intrauterine fetal surgery,国外现
23、状 已成立了数家胎儿疾病诊治中心，胎儿宫内诊断及治疗已趋于规范化,胎儿医学发展现状,国内现状：胎儿宫内治疗逐步扩展，但需要规范,费城儿童医院胎儿诊治中心,胎儿镜宫内手术发展历史,胎儿镜首次应用于临床是在1970年 胎儿镜下激光凝固胎盘血管交通支最早是在1990年由美国学者De Lia等报道， 胎儿宫内治疗发展有30余年历史，近年来发展迅速,胎儿镜宫内手术治疗适应症,-双胎输血综合征 -双胎反转动脉灌注(无心畸形) -胎儿宫内输血 -羊膜带综合征 -膀胱尿道梗阻 -先天性膈疝 -脑积水及肾积水引流 -,59,胎儿宫内治疗的适用标准,目标胎儿的诊断和分期明确，除外相关畸形 疾病的自然病程以及预后很
24、明确 目前尚无有效的产后处理手段 动物实验的研究认为宫内手术是可行的 手术平台和操作规范，有患者的知情同意和知情选择,胎儿镜在多胎妊娠治疗中的作用,母体并发症 出生缺陷及围产儿不良结局 MCDA占多胎妊娠30%，风险进一步增加,双胎妊娠,高危妊娠进行管理,62,单绒多胎妊娠占多胎妊娠的20% 并发症诊治复杂 亟待解决的实际问题,双胎妊娠-胎盘胎膜形成特点,双胎妊娠-胎盘胎膜形成特点,双胎妊娠-胎盘胎膜形成特点,双胎妊娠-胎盘胎膜形成特点,联体胎儿,2009.1申请院重点项目-购置胎儿宫内治疗设备 起步艰难-不断总结经验教训-严格规范管理,资料来源于北京大学第三医院,IVF-ET术后，MCDA，
25、妊娠22周，TTTS III期 羊水减量治疗25周流产 -2008年，尚未开展胎儿宫内治疗,北京大学第三医院胎儿宫内治疗起步,引发我们的思考,大陆首例试管婴儿在我院诞生-生殖医学发展及高龄孕妇增多，双胎妊娠及复杂性胎儿疾病比例上升,北京大学第三医院多胎妊娠分娩量,2014年数据：年分娩量为6332例，多胎妊娠640例(约10%)，其中MCDA151例；TTTS共62例，采取胎盘血管激光电凝术治疗47例,MCDA妊娠常见并发症,双胎输血综合征 Twin-twin transfusion syndrome (TTTS) 双胎反转灌注 Twin reversed arterial perfusion
26、 sequence (TRAP) 双胎选择性生长不一致 Selective intrauterine growth restriction (S-IUGR) 单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠 monoamniotic twin 双胎贫血-红细胞过多序列综合征 Twin anemia-polycythemia sequence (TAPS) 双胎血栓栓塞综合征 Twin embolization syndrome (TES),-胎盘血管激光电凝术 -双极电凝脐带血管阻断术 -脐带血管结扎术 -激光射频消融术 -双极电凝脐带血管阻断术 -羊水减量术,胎儿镜引导下,超声引导下,目前常用多胎妊娠宫内手术治疗方
27、法,72,孕妇25岁，自然受孕 停经13+3周B超提示宫内孕相当于13+2周，单绒毛膜单羊膜双胎妊娠，一胎无心畸形未探及血流信号 无心畸胎体内可见血流信号，单脐动脉，脐动脉血流频谱为入胎血流,Case,73,停经22+6周，超声显示健康胎儿相当于22+3周，无心畸胎进行性增大，羊水过多；两脐带相距较近，相互缠绕4周可能,宫内孕23周，G3P0 MCMA 双胎反向动脉灌注 脐带缠绕 羊水过多,诊 断,74,胎儿镜下脐带电凝、结扎、剪断及脐带缠绕松解术,2009年 脐带结扎减胎术,75,胎儿镜下脐带电凝、结扎、剪断及脐带缠绕松解术,38+3周自然分娩，体重3300g 无心畸胎同时娩出,76,双胎输
28、血综合征 （Twin-twin transfusion syndrome, TTTS）,By Drs. Carr and Plevyak,TTTS 发生机制,78,资料来源于北京大学第三医院产科,TTTS 发生机制,79,资料来源于北京大学第三医院产科,血管吻合类型 A-V A-A V-V,导致TTTs的根源 胎盘深部动静脉吻合引起的血循环不平衡 单向性 对TTTS发生具有保护作用 动脉-动脉吻合(AA)血管 以下因素存在争议 静脉-静脉吻合、胎盘份额、脐带附着位置的影响,TTTS发生机制,王学举, 魏瑗, 原鹏波, 赵扬玉. 双胎输血综合征胎盘特点分析J. 中华医学杂志, 2015, 95(
29、17):1323-1327.,结论:动脉-动脉吻合血管可能是单绒毛膜双胎免于TTTS的保护因素。不同胎盘动脉-动脉吻合血管的代偿能力可能决定了TTTS发病的时间早晚。胎盘分割不均、脐带非中央附着和帆状附着都不是TTTS发病的危险因素。,*Quintero RA, Comas C, Bornick PW, Allen MH, Kruger M. Selective versus non-selective laser photocoagulation of placental vessels in twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obs
30、tet Gynecol 2000;16:230-6,TTTS分期,TTTS 治疗方式,孕16-26周TTTS 首选胎儿镜激光电凝术 （推荐等级）,中华医学会妇产科学分会产科学组,中华医学会围产医学分会胎儿医学学组. 双胎妊娠临床处理指南(第二部分): 双胎妊娠并发症的诊治J. 中华妇产科杂志, 2015(9):641-647. DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-576x.2015.09.001.,首选治疗存在争议,关于TTTS临床分期与治疗效果的一致性,TTTS II期,TTTS IV期,TTTS II期,TTTS IV期,TTTS-Quintero分期能否判断临床结局？
31、,脐带插入位置？ 胎盘分割比例？ 血管走行分布？ 血管吻合类型及数量？ 手术方式或血管激光凝固术思路？,TTTS胎盘解剖结构研究 (王学举、卲珲博士研究生),激光治疗方式选择 选择性序贯电凝术 TTTS III期或胎盘分割比例不均或期别晚期者优选 Salomon术式,研究结论对临床指导意义？,1、A-A 吻合可能是MCDA免于TTTS的保护因素 2、存在A-A 吻合及其吻合血管数目多、直径总和大可能是 MCDA免于发生TTTS的保护因素 3、TTTS III期合并sIUGR可能是预后降低的原因,研究结论(王学举博士研究生),AV anastomoses： donor recipient rec
32、ipient donor AAs/ VVs anastomoses,88,Gratacos E, Lewi L, Munoz B, et al. A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007-07-01;30(1):28-34.,关于sIUGR诊断,89,
33、胎盘份额不均,脐带非中央附着,胎盘血管吻合 AA VV AV,Lewi L, Gucciardo L, Huber A, et al. Clinical outcome and placental characteristics of monochorionic diamniotic twin pairs with early- and late-onset discordant growth. AM J OBSTET GYNECOL. 2008 2008-11-01;199(5):511.,王学举,魏瑗,原鹏波等.单绒毛膜双胎妊娠选择性胎儿生长受限的胎盘特点J.中华围产医学杂志,2015,(
34、4):252-257.,图片来自北京大学第三医院,关于sIUGR发病原因？,sIUGR的预后与分型 I型 sIUGR临床预后最好， 小胎儿虽有生长受限， 但病情出现恶化的情况较少见 II型 sIUGR的小胎儿存在严重的胎盘灌注不良， 多数胎儿会在孕 2832 周间出现病情恶化 III型 sIUGR 在多数情况下，预后较好，但由于 胎盘内存在粗大的A-A吻合， 胎胎输血的发生往往较为大量而突然， 因此，III型比其他两型更容易出现突发小胎儿宫内死亡,处理：监测 减胎 终止妊娠,处理 监测 减胎(射频消融术、微波减胎术) 终止妊娠,2013年 射频消融减胎术,2015年微波消融减胎术,面对临床困惑
35、问题,王学举,魏瑗,原鹏波等.单绒毛膜双胎妊娠选择性胎儿生长受限的胎盘特点J.中华围产医学杂志,2015,(4):252-257.,2013.6-2014.4共80例MCDA胎盘血管灌注研究 sIUGR胎盘23例和无并发症MCDA32例进行比较研究,sIUGR I 型,sIUGR II 型,sIUGR III 型,sIUGR II及III型期待及减胎治疗结局差异 体重差异40%，减胎手术要慎重,面对临床困惑问题-关于sIUGR-,王学举,魏瑗,原鹏波等.单绒毛膜双胎妊娠选择性胎儿生长受限的胎盘特点J.中华围产医学杂志,2015,(4):252-257.,结论：胎盘面积分割不均、脐带非中央附着（
36、边缘附着、帆状胎盘）可能是sIUGR发病危险因素。胎盘面积分割不均可能是脐带非中央附着的原因，脐带非中央附着是否为sIUGR的独立危险因素尚需进一步确定,脑损伤 期待缠绕 羊膜带综合症 ,图片来自北京大学第三医院,胎儿宫内治疗后相关并发症,26岁，G2P0，妊娠26周，发现胎儿水肿2周 超声检查胎儿心脏增大、心包积液、腹腔积液、胸腔积液,图片来自北京大学第三医院,诊断及治疗？ 宫内输血？,Case report,第1天,腹穿前,体重1880g 腹围32cm,腹穿后,体重1620g,腹围27cm,胎儿外科医学发展 -妊娠中期子宫切开内手术,胎儿脊柱裂修补术 胎儿肺囊腺瘤 ,Sacrococcyg
37、eal Teratoma Fetal Surgery Treatment Options,双胎妊娠25周，之 一发生胎死宫内,需要产前诊断？ 存活胎儿远期预后？ 对母体及另一胎儿影响？ ,临床咨询？筛查、诊断及处理？,面对临床困惑问题？,29岁 CS术后再次妊娠，胎盘前壁，下缘达到宫颈内口 MCMA，妊娠18周，一胎儿露脑畸形，另一胎儿单脐动脉,下一步诊断及治疗？ 孕妇相关风险？ 胎儿近及远期预后？ ,为下一代健康而尽心、尽力！,思考题：,产前诊断的对象包括哪些人群？ 目前常用产前诊断方法有哪些？ 孕期药物妊娠分类？ 多胎妊娠绒毛膜性形成特点？ 双胎输血综合征诊断？ 目前常用胎儿镜下多胎妊娠宫内手术方式有哪些？,谢谢！,
