1、胸膜疾病（Pleural Diseases）,北京大学第三医院呼吸科 王建丽, 胸腔积液 （pleural effusion） 自发性气胸 （spontaneous pneumothorax）,胸膜腔,胸膜: 是覆盖在肺表面、胸廓内面、膈上面及纵隔侧面的一薄层浆膜 脏层胸膜: 覆盖肺实质，包括叶间裂 壁层胸膜: 衬在胸廓里面 因贴附部位不同称为肋胸膜、纵隔胸膜、膈胸膜、胸膜顶 胸膜腔： 位于肺和胸壁之间的潜在腔隙,胸腔积液：概念,胸膜腔内呈负压，内有微量浆液，约515ml 胸腔积液是液体在胸膜腔内的异常聚积，任何因素使胸膜腔内液体生成过多或吸收过缓，即产生胸腔积液。,生理状态下 胸腔内液体是怎
2、样转运的？,胸腔内液体转运正常情况下,产生：液体自胸壁微循环中滤过（压力梯度） 排出：由胸壁淋巴管主动排走（泵功能）。 脏层胸膜上并无淋巴孔，正常情况下并不参与胸液的引流,胸腔内液体转运正常情况下,sc,淋巴管直接开口于胸膜腔的淋巴孔，为胸膜腔提供引流。淋巴孔具有活瓣样作用以保证胸液单向流出胸膜腔 胸液滤过速度从肺尖到肺底呈逐渐下降趋势，而淋巴管引流量是在肺底区域最大。由于其滤过和吸收的部位不同，胸液可在胸膜腔内循环,胸腔内液体转运正常情况下,胸液产生速度低于淋巴管最大引流量时，淋巴引流为胸液的主要排除途径。 胸液产生速度超过淋巴管最大引流量时，胸液的交换取决于静水压和胶体渗透压之间的压力梯度
3、。,胸腔内液体转运病理情况下,胸腔积液发病机制,1 胸液滤过率增加 2 胸液引流减少 3 损伤所致 4 医源性,胸腔积液发病机制,1 胸液滤过率增加： 微循环静水压增高：见于心衰，缩窄性心包炎，上腔静脉受阻，血容量增加 微循环胶体渗透压下降：严重低蛋白血症（白蛋白低于25g/L，见于肝硬化，肾病综合征，严重营养不良） 胸膜腔负压增加：如肺不张 多为漏出液，可有多浆膜腔积液，且伴有下垂部位水肿。,胸腔积液发病机制, 胸膜毛细血管通透性增加：如感染性疾病（肺炎，结胸，脓胸等）、结缔组织病所致血管炎、肿瘤、化学刺激（血液、胰液、胃液）等. 胸膜对水和蛋白质的通透性的改变参与胸腔积液形成。,此种情况下
4、多为渗出液，单一浆膜腔积液多见，也可为多浆膜腔积液,胸腔积液发病机制,胸液滤过率增加时机体的反应： 淋巴管引流量可增至平日20倍。 超过胸膜淋巴管最大引流量时，胸液的交换取决于静水压和胶体渗透压的压力梯度。 脏层胸膜成为胸液滤过和吸收的旁路。,胸腔积液发病机制,2 胸液引流减少： 壁层胸膜淋巴引流障碍：如癌症淋巴管阻塞，肿瘤压迫，丝虫病等。淋巴管损伤可出现乳糜样胸腔积液。 3 损伤所致： 如主动脉瘤破裂（血胸）、食管破裂（脓胸）、胸导管破裂（乳糜胸）,胸腔积液发病机制,4 医源性： 消化内镜检查 中心静脉置管 支气管动脉栓塞 卵巢刺激综合征 药物治疗（甲氨蝶呤，胺碘酮等）,胸腔积液的形成可有多
5、种机制参与,胸腔积液诊治流程,1：确定有无胸腔积液 2：判断胸腔积液性质，区分漏出液和渗出液 3：寻找胸腔积液的病因： 临床上约10渗出液患者经采取各种检查甚至诊断性治疗后其病因仍不明 4：治疗胸腔积液,胸腔积液诊治流程,1：确定有无胸腔积液 临床表现 胸部影像学检查 胸部B超,胸腔积液：临床表现（1）,1: 引起胸腔积液的基础疾病的临床表现 2: 胸腔积液本身临床表现： 与积液量多少有关,胸腔积液：临床表现（2）,少量胸腔积液（少于0.3L）： 一般无明显症状，也可有明显的胸膜痛。 查体无体征或有胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。 中到大量胸腔积液： 胸痛减轻或消失；随着积液量的增大，呼吸困难渐明显
6、查体可见胸廓饱满，肋间隙增宽；气管向对侧移位；叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失，部分可在液平面上方听到支气管呼吸音,1：立位片（最常用） 游离积液量超过300ml，示肋膈角变钝消失，150ml左右时侧位胸片即可出现后肋膈角变钝。 中量积液于中下肺野上缘呈外高内低的下凹弧形密度均匀阴影 大量积液患侧胸腔全为致密影，仅肺尖透亮，纵隔移向健侧 局限性包裹性胸腔积液可位于肺叶间或肺与纵隔、横膈、胸壁间，为边界清楚的高密度影。 2：卧位片：患侧肺野透亮度较对侧明显减低。,胸腔积液：放射线检查,少量胸腔积液,中量胸腔积液,大量胸腔积液,液气胸,包裹性积液,叶间积液,3 ：肺部CT 卧位时积液主要集中在背部，
7、并向外侧胸壁延伸，形成密度稍高的斜弧形液面。 CT的优势：显示肿块、结节、胸膜斑块、钙化和包裹性积液的部位和程度。显示普通胸片难以显示的少量胸腔积液。壁层胸膜增厚往往是渗出液的表现。,胸腔积液：放射线检查,Pleural Effusion,Esophagus Neoplasia,Atelectasia,可发现少于150ml的胸腔积液。 B超下胸腔积液有分隔存在，提示为渗出液；高密度回声波型常伴有血性胸腔积液或脓胸。 B超引导下的胸穿准确性高，安全性好，特别适用于少量积液和包裹性积液的穿刺。 B超优势：准确、方便、无创、经济,胸腔积液：胸部超声,胸腔积液诊治流程,1：确定有无胸腔积液 2：判断胸
8、腔积液性质，区分漏出液和渗出液 3：寻找胸腔积液的病因： 临床上约10渗出液患者经采取各种检查甚至诊断性治疗后其病因仍不明 4：治疗胸腔积液,胸腔积液的检查：,只要发现胸腔积液而且原因不明都应进行胸水穿刺和胸水检查,1 常规检查 2 胸液细胞分类 3 胸液脱落细胞学检查 4 病原学检查 5 生化检查 6 酶学测定 7 肿瘤相关抗原 8 其它检查,胸腔积液的检查：常规检查（1）,1 一般性状：颜色和透明度（1） 淡黄色，清亮：见于漏出液 黄色或淡黄色，混浊：见于结核性胸膜炎，化脓性胸膜炎早期，结缔组织病，肿瘤等。 乳白色： 真性乳糜胸：胸液中甘油三酯1.21mmol/L，多由肿瘤、创伤等引起。
9、假性乳糜胸：胆固醇5.2mmol/L，为胸液存在多年所致。 黑色：曲菌感染 绿色：绿脓杆菌感染,胸腔积液的检查：常规检查（2）,1 一般性状：颜色和透明度（2） 巧克力色：阿米巴肝脓肿破裂入胸腔 血性：可为淡红色，洗肉水样，或静脉血样，见于肿瘤，肺栓塞，创伤，结核性胸膜炎等。 真性血性胸液与假性血性胸液鉴别：连续抽取胸液分装若干试管，血色程度前后有显著差别者为假性血性胸液，见于穿刺时损伤血管，500ml胸液中混入1ml鲜血就可出现假性血性胸液。 真性血性胸液应测定HCT，如大于50的外周血HCT，则为血胸。如1%，则无明确意义。,胸腔积液的检查：常规检查（3）,2 一般性状：气味： 腐臭味：多
10、为脓胸，厌氧菌感染 尿味：尿液胸，胸液中肌酐水平常高于血清肌酐。 比重： 漏出液比重多1.018，渗出液多高于1.018,二者可有交叉 凝块形成： 漏出液多不能自行凝固；渗出液特别是结核性胸液或化脓性胸液因含有大量纤维蛋白及细胞破坏释放出的凝血活素，容易凝固。,胸腔积液的检查：细胞学检查（1）,1 漏出液：有核细胞数500106/L，以白细胞为主。白细胞数达10109/L为脓胸。 中性粒细胞为主：提示胸膜急性炎症，见于肺炎旁胸液，结核性胸液早期，肺栓塞，病毒感染，膈下脓肿，恶性胸液，石棉所致胸液等 单核细胞为主：提示慢性胸膜病变，见于结核性胸液和恶性胸液（二者占大约90%以上），病毒性胸液，肺
11、栓塞；以小淋巴细胞为主者，结核和肿瘤都有可能，最好进行淋巴细胞分类。,胸腔积液的检查：细胞学检查（2）,嗜酸细胞增多(10%)：胸腔内存在空气或血液。寄生虫感染，如肺吸虫病所致。Churg-Strauss综合征，石棉所致胸液，药物过敏（溴隐亭，呋喃妥因等）。真菌感染。25%原因不明，恶性胸液一般不见嗜酸细胞增多。 间皮细胞增多（5%）：见于胸膜间皮瘤，部分恶性胸液。结核性胸液间皮细胞增多少见。 3 血胸：胸液中RBC5109/L，即为血性胸液；红细胞压积外周血压积50%为血胸。 4 狼疮细胞：见于SLE,胸腔积液的检查：脱落细胞学检查（1）,1 涂片找肿瘤细胞：50%左右的恶性胸液可以在胸液中
12、找到肿瘤细胞，其阳性率高低受下列因素影响： 肿瘤类型：腺癌阳性率85%100%，SCLC为19%57%，鳞癌为4%25% 肿瘤是否侵犯胸膜 受取样方式影响：如同时做细胞集取后石蜡包埋切片和涂片检查，阳性率高 送检次数越多，阳性率越高 诊断者的熟练程度,胸腔积液的检查：脱落细胞学检查（2）,2染色体检查： 结核性胸液中染色体以整二倍体或亚二倍体为主，恶性胸液以超二倍体为主，多位非整倍体，以出现10%超二倍体为诊断恶性胸液的界值。 3 电镜检查 4 DNA流式细胞分析 5 对胸液中恶性细胞进行免疫组化检测,胸腔积液的检查：细菌学检查,涂片： 革兰氏染色，抗酸染色(检出率20%)，真菌 培养： 需氧
13、菌，厌氧菌，结核菌(阳性率30%） PCR结核菌检测 培养阳性的胸腔积液100%呈阳性,而对培养呈阴性的胸腔积液仅30% 60%呈阳性。污染风险大。 自动快速检测结核菌和其它分支杆菌：分支杆菌生长中可利用培养基中加有14C标记的棕榈酸并代谢产生14CO2到培养基的空气中，通过测定空气中14CO2含量增加与否，以确定标本中是否有结核菌,胸腔积液的检查：生化检查（1）,1 蛋白定量： 胸液蛋白30g/L，或胸液蛋白/血清总蛋白0.5，多为渗出液。 2 Rivalta试验：检测胸液中粘蛋白（为一种酸性糖蛋白），渗出液为阳性反应，漏出液为阴性。 3 pH值： pH值 7.30.,胸腔积液的检查：生化检
14、查（2）,4 葡萄糖： 漏出液中葡萄糖与血糖相近； 恶性胸液多正常，如明显降低，说明广泛转移，预后差 结核性胸液：轻度降低，1.683.08mmol/L左右 肺炎旁胸液：明显降低。多1.12mmol/L 脓胸：明显降低 类风湿性胸液：明显降低，多为00.56mmol/L,胸腔积液的检查：生化检查（3）,5 类脂： 真性乳糜胸：甘油三酯1.21mmol/L，胆固醇/甘油三酯5.2mmol/L 胆固醇： 渗出液1.56mmol/L,胸液/血清0.3 恶性胸液多大于2.86mmol/L,胸腔积液的检查：生化检查（4）,6 胆红素：渗出液胆红素/血清胆红素0.6 7 铁蛋白：肺癌、肝癌、卵巢癌等胸液铁
15、蛋白明显增高。铁蛋白500 mg/L应怀疑恶性，1000 mg/L有助于恶性胸水的诊断 8 2微球蛋白：主要由淋巴细胞产生，结胸多高于恶性胸液 9 透明质酸：由胸膜间皮细胞合成，恶性间皮瘤者明显升高（8ug/ml）,胸腔积液的检查：酶学检查（1）,1 腺苷脱氨酶（ADA）：在淋巴细胞中含量高 结核性胸液多数ADA45U/L AIDS合并结核性胸膜炎， ADA多小于40U/L 脓胸ADA可以升高,胸腔积液的检查：酶学检查（2）,1 腺苷脱氨酶（ADA）：其它ADA升高的少见原因,类风湿性关节炎 支气管肺泡癌 间皮瘤 鹦鹉热 肺吸虫病,脓胸 支原体和衣原体性肺炎 传染性单核细胞增多症 普鲁菌病 组
16、织胞浆菌病 球孢子菌病,胸腔积液的检查：酶学检查（3）,2 乳酸脱氢酶（LDH）： 胸液LDH反映了胸膜炎症的程度，值越高，炎症越明显 胸液LDH200U/L，或胸液LDH/血清LDH0.6，提示为渗出液。 肺炎旁胸液（尤其是脓胸）LDH最高，多1000U/L，可达正常血清的30倍；其次为恶性胸液，为血清LDH3.5倍，多500U/L；结核性胸液的LDH仅略高于正常水平,胸腔积液的检查：酶学检查（4）,3 淀粉酶： 胸液淀粉酶升高常见于急性胰腺炎、恶性肿瘤、食管破裂 1014%的恶性胸液淀粉酶升高，多见于原发或继发腺癌，多为唾液型淀粉酶。,胸腔积液的检查：酶学检查（5）,4 溶菌酶（LZM)：
17、 LZM由肉芽肿的上皮细胞、多形核白细胞和巨噬细胞产生。 结核性胸液中, LZM 浓度明显升高, 94%结核性胸液大于80g/mL， 90%结核性胸液的胸液LZM /血清LZM大于1.0。 5 酸性磷酸酶： 胸液酸性磷酸酶升高见于前列腺癌转移,胸腔积液的检查：肿瘤相关抗原,1 癌胚抗原（CEA）： 胸液的CEA升高见于多种恶性胸液 一般诊断标准是CEA1015ug/L（也有取20ug/L为界的)，或胸液/血清CEA1，提示恶性胸液。 2 糖类抗原CA15-3，CA199，CA50、鳞状细胞抗原(SCC) 、神经元特异烯醇化酶(NSE) 等 恶性胸液中可能增高，其临床意义和临界值尚无定论,胸腔积
18、液的检查：其它检查,1 免疫学检查： 怀疑结缔组织病引起的胸腔积液，可以检查补体、ANA、dsDNA、RA等 2 细胞因子：尚未应用于临床 IFN-在结核性胸腔积液中可有升高 IL-2在结核性胸腔积液中可有升高,区分漏出液与渗出液的标准（1）,此标准重叠较大，而且胸腔积液蛋白质含量易受到利尿因素、抽液和全身营养状态等影响, Light 标准：符合以下一个或一个以上标准为渗出液。 胸腔积液的蛋白定量与血清中总蛋白的比值大于0.5； 胸腔积液的LDH与血清LDH的比值大于0.6； 胸腔积液的LDH水平大于正常血清水平高限的三分之二，或200U/L。,区分漏出液和渗出液的标准（2）, Light 标
19、准： 该标准敏感度99，特异性96，可作为金标准。 主要问题：慢性充血性心力衰竭导致的漏出液，也可能符合渗出液标准。此时，可同时检测血清和胸液的白蛋白水平，如果差值大于12g/L，仍考虑漏出液。,区分漏出液和渗出液的标准（3）, 其它标准： 胸腔积液中的胆固醇1.56mmol/L为渗出液 血清胸液白蛋白梯度12g/L为漏出液 胸腔积液和血清胆红素比值0.6为渗出液,区分漏出液和渗出液的标准（4）,胸腔积液诊治流程,1：确定有无胸腔积液 2：判断胸腔积液性质，区分漏出液和渗出液 3：寻找胸腔积液的病因以及治疗： 临床上约10渗出液患者经采取各种检查甚至诊断性治疗后其病因仍不明： 胸水检查，胸膜病
20、理，原发病相关检查 4：治疗胸腔积液,充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 肝硬化 肾病综合征,漏出液病因,肺栓塞 肺不张 粘液性水肿 腹膜透析 尿液胸,诊断不难，不一定行胸水检查,漏出性胸腔积液治疗, 存在心肝肾基础疾病 积极治疗原发病 只有在大量胸腔积液导致呼吸困难时才进行穿刺抽液,恶性胸腔积液： 肺癌 淋巴瘤 胸膜间皮瘤 胸膜转移瘤 感染性疾病： 结核性胸膜炎 肺炎旁胸腔积液 真菌性胸膜炎 病毒性胸膜炎 寄生虫性胸膜炎 腹腔脓肿,渗出液病因（1）,胶原血管疾病： 系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 干燥综合征 Wegner肉芽肿 Churg-Strauss综合征 免疫母细胞淋巴结病 非感染性胃肠疾病
21、： 胰腺炎 食管破裂 腹部手术,药物诱发的胸腔积液： 药物诱发性狼疮 乙胺碘肤酮 博来霉素 丝裂霉素 敏乐定 二甲麦角新碱 淋巴疾病： 乳糜胸 淋巴管肌瘤病 黄甲综合征,渗出液病因（2）,其它： 肺栓塞 石棉肺 放射治疗 Meigs综合征,注意：,有的疾病既可以形成漏出液，也可形成渗出液 胸腔积液的形成机制亦可以是数种机制共同参与的 有时可出现性质难以确切地划入漏出液或渗出液的范围，形成所谓的交界性积液。,胸膜活检（1）,1 经皮针刺胸膜活检： 可以盲穿或者在B超引导下进行，简单，创伤小 活检标本进行组织学检查和分支杆菌检查 适应症：有胸腔积液而诊断不明者 禁忌症：出血倾向者；重度肺功能不全、
22、肺动脉高压、肺大疱、极度衰竭者；脓胸或局部皮肤有化脓感染者；可疑血管病变者；不合作者,胸膜活检（2）,2 内科胸腔镜： 最直接、准确、创伤有限、并发症较少 可以直接观察胸膜表面病变并进行活检，阳性率高达95% 费用较高,胸膜活检（3）,2 胸腔镜镜下可见： 恶性病变：多为孤立或多发结节状病变，肿块，不规则的胸膜增厚等 结核：典型病变为密集的、小点状、直径13mm的灰白色结节，均匀分布于壁层胸膜和膈肌胸膜 类风湿性胸膜炎：胸膜表面呈沙砾样变，并有许多小水泡或颗粒直径约0.5mm，遍布壁层胸膜,胸膜活检（4）,3 外科胸腔镜或开胸胸膜活检： 为确定胸膜恶性病变的金标准 直视下发现可疑病灶，有针对性
23、的进行活检 创伤较大，手术风险较高,结核性胸腔积液（1）：,1 病因：结核菌感染 结核菌来源： 肺门淋巴结结核沿淋巴管逆流至胸膜 肺内结核病灶 血行播散 2临床表现： 多见于青壮年，有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状 胸腔积液症状体征： 干性胸膜炎 渗出性胸膜炎 3 影像学检查：注意肺内有无结核病灶,结核性胸腔积液（2）：,4 胸腔积液检查： 性状： 渗出液，多为草黄色或棕黄色液体，约20%为血性 胸腔积液中细胞以淋巴细胞为主 间皮细胞45U/L 病原学检查： 沉渣找抗酸杆菌阳性率低于20% 结核菌培养因培养周期长，阳性率亦不高 PCR-TB假阳性率太高。,结核性胸腔积液（3）：,5 病理检查：
24、 经皮针刺胸膜活检为干酪样肉芽肿组织，阳性率可达5080%， 胸腔镜检查 6 其它检查： PPD皮试可为强阳性 ESR增快,结核性胸腔积液（4）：,7 治疗：控制活动结核，防止复发，减轻症状，预防胸膜粘连 一般治疗：休息，营养支持 抽液治疗：尽快抽尽胸腔积液 每周抽液2-3次 首次抽液不能超过700mL 以后每次不超过1000mL。 规律结核治疗 糖皮质激素：严格掌握指证 可减少胸膜粘连增厚，但也可促进结核播散 结核中毒症状重，胸液多者可短期应用，一般20mg/日，疗程46周,恶性胸腔积液特点（1）：,1 病因： 恶性肿瘤胸膜转移（约占90%以上） 肺癌、乳腺癌、淋巴瘤 恶性胸膜间皮瘤（约占5
25、%）,恶性胸腔积液特点（2）：,2 临床表现： 中老年人多见，目前发病有年轻化的趋势 原发恶性肿瘤的症状 逐渐加重的呼吸困难， 可伴有持续性钝痛 晚期有乏力、消瘦、恶液质表现,恶性胸腔积液特点（3）：,3 胸液特点： 性状： 多为渗出液，多是血性积液 胸腔积液多为中至大量，增长快，抽液后再长 生化检查 LDH升高；肿瘤标记物如CEA等升高 铁蛋白，2微球蛋白，透明质酸等升高,恶性胸腔积液特点（4）：,4 病理学检查： 胸腔积液涂片找肿瘤细胞 胸膜活检 胸腔镜 开胸探查活检 5 其它检查以寻找原发肿瘤,恶性胸腔积液特点（5）：,6 治疗： 根据原发病确定给予根治性疗法还是姑息疗法 原发病治疗 胸
26、穿或持续引流缓解症状 胸膜腔内化疗 胸膜腔闭锁术 7 预后： 恶性胸腔积液的出现提示已有全身转移，其平均生存期约为120个月。,肺炎旁胸腔积液,肺炎的临床表现 胸水特点：渗出液，多核细胞为主，LDH升高，细菌学检查可有阳性结果 单纯肺炎旁胸腔积液胸水量少时以抗感染为主，量多时积极抽液； 出现下述任一情况，按脓胸治疗原则处理 积液呈明显脓性或涂片革兰氏染色可见细菌 积液葡萄糖40mg/dL 积液pH7.2,脓胸,胸水特点： 外观脓性胸水，白细胞达10109/L，LDH 升高，糖降低，涂片或培养可发现病原体 治疗： 控制感染：抗菌药物要足量，疗程至少4周。 引流是脓胸最基本的治疗方法，推荐胸腔闭式
27、引流。 可用生理盐水反复冲洗胸腔，脓液稀薄便于引流。 可胸腔注入抗生素治疗 可胸腔注入链激酶减轻粘连 内科治疗效差时外科手术 慢性脓胸往往需要胸膜剥脱术, 男性，28岁 ，主因“发热伴胸闷10天”来诊 胸片示右侧胸腔积液 胸水: 黄色,微浊,比重1.035, 李氏反应阳性,WBC 3520/ml, 多核细胞 5%, 单个核细胞 95%, ADA 53u/l, 涂片找TB菌阴性, 蛋白定量 4642mg/dl, 糖 6.2mmol/l, LDH 325u/l,病 例 1,诊断？治疗,思考题： 1：胸腔积液的常见病因有哪些？ 2：如何区分漏出液和渗出液？ 3：结核性胸腔积液和恶性胸腔积液如何鉴别？
28、,气 胸 （Pneumothorax）,胸膜腔内有气体存在,自发性气胸（spontaneous pneumothorax） 外伤性气胸（traumatic pneumothorax） ： 胸部外伤 医源性气胸：胸腔镜检查，胸穿，锁骨下静脉穿刺，肺活检 呼吸机治疗气压伤,肺泡和胸膜腔之间产生破口 胸壁和胸膜腔之间产生破口 胸膜腔内有产气微生物 病理生理：压迫肺脏，影响通气换气功能 压迫心脏：影响心功能,自发性气胸：病因和发病机制,原发性气胸 （primary spontaneous pneumothorax） 多见于瘦高体型的男性青壮年 无明显肺病史 病因和发病机制：肺发育异常，形成肺尖部胸膜下
29、肺大疱，破裂后形成气胸,自发性气胸：病因和发病机制,2 继发性气胸 （secondary spontaneous pneumothorax） 基础肺部疾病形成的肺大疱破裂所致 如COPD，肺结核，肺间质纤维化,自发性气胸：病因和发病机制,少见类型： 1 月经性气胸 月经来潮前后24-72小时内发生 机制不明，可能与异位子宫内膜破裂有关 2 家族性气胸,自发性气胸：病因和发病机制,用力过猛，剧咳，屏气，大笑 航空、潜水,自发性气胸：诱因,1 闭合性气胸： 胸膜破裂口较小 随肺萎缩而闭合，空气不再继续进入胸膜腔 胸膜腔内压接近或略超过大气压，测定时可为正压亦可为负压 抽气后压力下降而不复升,自发性
30、气胸：临床类型,2 交通性气胸： 破裂口较大，或因胸膜粘连牵拉使破口持续开放 空气自由进出胸膜腔 胸膜腔内压在0cmH2O上下波动 抽气后可呈负压，但数分钟后又复升至抽气前水平,自发性气胸：临床类型,3 张力性气胸： 破裂口呈单项活瓣或活塞作用，吸气时胸廓扩大、胸膜腔内压偏小、空气进入胸膜腔；呼气时胸膜腔内压升高，压迫活瓣使之关闭，致使空气越积越多 胸腔内压持续升高，测定常超过10cmH2O, 甚至高达20cmH2O 抽气后压力下降，但又迅速复升 导致严重的呼吸循环功能障碍，必须紧急抢救处理,自发性气胸：临床类型,1 一般症状： 急性起病 胸痛 胸闷和呼吸困难 刺激性咳嗽 2 张力性气胸：表情
31、紧张、烦躁不安、发绀、冷汗、甚至意识不清 3 血气胸：可有失血性休克表现,自发性气胸：临床症状,症状严重程度与以下因素相关： 气胸类型：张力性气胸症状严重 基础肺病和肺功能：基础肺病重、基础肺功能差者症状重,自发性气胸临床症状,1 气胸体征： 视诊：胸廓隆起、呼吸运动减弱 触诊：气管向健侧移位、触觉语颤减弱 叩诊：过清音或鼓音，心、肝浊音界缩小或消失 听诊：呼吸音减弱或消失 2 其他： 紫绀 呼吸、心率增快，血压下降甚至休克,自发性气胸：体征,X线胸片是诊断气胸的重要方法 典型表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线 气胸线外透亮度高、无肺纹理；线内为压缩的肺组织 CT对于小量气胸、局限性气胸
32、、肺大疱与气胸的鉴别更敏感和准确,自发性气胸：影像学检查,气胸,液气胸,侧胸壁至肺边缘的距离判断： 为1cm，25%左右；2cm，约50% ， 2cm为小量气胸，2cm为大量气胸 根据肺尖气胸线至胸腔顶部距离判断： 3cm为小量气胸，3cm为大量气胸,根据X线片判断气胸量,临床症状、体征、影像学表现 确诊：胸片或CT,自发性气胸：诊断, 支气管哮喘 慢性阻塞性肺病 急性心肌梗死 急性肺血栓栓塞症 肺大疱 其他：消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝,自发性气胸：鉴别诊断,注意：哮喘、COPD、呼吸机治疗者有无并发气胸,治疗目的：促进患侧肺复张、消除病因 减少复发 1 一般治疗：休息和氧疗 2 保守
33、治疗：气胸量20%，无症状，可在12周自行吸收,自发性气胸：治疗,3 胸腔穿刺抽气：气胸量3040% 每次抽气不超过1000 ml 每日或隔日抽气1次 张力性气胸需立即排气时，无其他设备可用粗针头迅速刺入胸膜腔排气减压，也可以在粗针头尾部扎上橡胶指套，指套末端剪一小裂隙，气体可自指套裂隙排出，待胸腔内压降至负压时，指套塌陷、裂隙关闭，外界空气不能进入胸腔,自发性气胸：治疗,4 胸腔闭式引流 适用于大量气胸、交通性气胸、张力性气胸、反复气胸、有较严重基础肺疾病、胸腔穿刺抽气效果不佳者 导管置于水封瓶水面下1-2cm，使胸膜腔内压保持在1-2cmH2O以下 不再有气泡溢出后夹闭导管，2448小时后
34、复查胸片肺全部复张则可以拔管 水封瓶引流后未能使胸膜破口愈合，肺持久不能复张，可加用负压吸引，一般负压为-8-12cmH2O 水封瓶应放在低于患者胸部的地方，以免瓶内水反流进入胸腔,自发性气胸：治疗,5 胸膜粘连术： 适用于不适合手术的复发性气胸患者 6 外科治疗：胸腔镜或开胸手术 适用于长期漏口未能封闭 持续负压引流不能复张 合并巨大肺大疱 血气胸,自发性气胸：治疗,1 脓气胸 原发肺部感染所致或医疗操作所致 抗生素治疗 插管引流、冲洗、手术,自发性气胸：并发症及处理,2 血气胸 常与胸膜粘连带内血管断裂有关 肺完全复张后出血可自行停止 必要时输血、开胸结扎出血的血管,自发性气胸：并发症及处理,3 纵隔气肿与皮下气肿 多数可自行吸收 高浓度吸氧有利于纵隔气肿消散 纵隔气肿张力过高可作胸骨上窝切开排气,自发性气胸：并发症及处理,因自发性气胸易复发，随访和健康宣教非常重要 坚持随访直至气胸完全吸收 有呼吸困难症状随时就诊 治愈后短期内进行大运动量活动、坐飞机、潜水要特别小心,自发性气胸：随访,思考题： 1：根据胸膜腔压力自发性气胸可分为几类？各有哪些特点？,谢 谢,
