1、主动脉夹层治疗体会1例成都军区总医院心血管内科彭柯病史简介l患者系86岁老年男性l主诉：反复胸痛10余天，加重4小时l病史特点：患者于10余天前无明显诱因出现胸痛不适，呈胀痛，伴出汗，无放射痛，持续数分钟，自行含服硝酸甘油可稍缓解，未予重视。入院前4小时再次发作胸痛，程度较前加重，伴气促，大汗等不适，含服硝酸甘油，持续半小时左右稍缓解。l既往有3年高血压病史，血压最高190/90mmHg，未规律服药及监测血压病史简介查体 BP152/77mmHg，P：80次/分，R：20次/分 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音 心界不大，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音 腹平软
2、，肝脾未及，无压痛，反跳痛病史简介ECG1、窦性心律2、左前分支阻滞3、ST-T改变 血常规：WBC:6.06*109/L,N:78.8%,Hb:132g/L 心肌标志物：肌钙蛋白：0.03ug/L,肌红蛋白：60.13ug/L D-二聚体：血糖、血脂、电解质等均正常病史简介化验检查初步诊断 胸痛待诊：冠心病？不稳定性心绞痛？肺栓塞？主动脉夹层？高血压3级心脏超声1、双房及左室增大2、左室壁稍增厚，室壁运动不协调3、升主动脉稍增宽，主动脉瓣轻-中度反流4、左室舒张功能降低胸部增强CT胸部增强CT诊断 主动脉夹层 高血压3级思考一 主动脉夹层的诊断及临床分型2014 ESC发布主动脉疾病诊断与治
3、疗指南急性主动脉综合征Acute thoracic aortic syndromes 急性主动脉综合征（AAS）的定义为累计主动脉且临床表现相似的一系列急性疾病，而这些临床表现都通过同一条通路影响内膜及中膜。AAS 会导致血管壁内血肿（IMH）、主动脉穿透性溃疡（PAU），甚至引发 AD 及胸主动脉破裂。小于14天为急性期，1590天为亚急性期，大于90天为慢性期 AAS分型急性主动脉夹层Acute aortic dissection 主动脉夹层（AD）是指血液通过主动脉内膜裂口，进入主动脉壁并造成正常动脉壁的分离，形成真假腔的一种凶险疾病。AD的定位分类AD临床症状及主要并发症怀疑AD应做的
4、实验室检查D-二聚体在AAD中的应用价值2007年Sodech荟萃分析了14篇共437名患者的临床资料，其中65例确诊为AAD，当D-二聚体为500ng/ml时,其检测敏感度98%,当浓度临界值界定为100ng/ml时,其检测敏感度高达100%。（Eur Heart J 28:3067-3075）2009年Suziki在一项前瞻性多中心研究中，共收入220临床可疑病例，其中87位患者最后确诊为AAD。分析D-二聚体临界值定为500ng/ml，症状出现24h内能够安全的排除主动脉夹层。(Circulation 119:2702-2707)2011年Shimony分析7篇主动脉夹层的研究共298例
5、，发现血浆D-二聚体小于500ng/ml作为临界值，敏感度高达97%、阴性预测值为96%、特异性为56%、阳性预测值60%。(Am J Cardiol 107:1227-1234)AAD的各种影像的诊断价值AD诊断因素的风险评分高危病情高危病情 马方综合征（或其他结缔组织疾病）、主动脉疾病家族史、确诊主动脉瓣疾病、确诊胸主动脉瘤、既往主动脉手术史 高危疼痛特征高危疼痛特征 胸、背或腹部疼痛有如下特点：突发性、重度疼痛、撕裂性疼痛 高危检测特征高危检测特征灌注不良证据：脉搏短绌、收缩压差、局限性神经功能缺损；主动脉舒张期杂音；低血压或休克思考二 急性主动脉夹层内科治疗方案内科治疗内科治疗 治疗目
6、的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt）和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在100120mmHg，心率6075次/min。一般治疗一般治疗 监护及建立静脉、动脉通道；镇痛：用吗啡与镇静剂。饮食：内科治疗的第一日最好给予静脉营养。治疗23日，病情稳定后可以开始进食。加强心理护理急性主动脉夹层常用的药物治疗方案 伴有高血压主动脉夹层的治疗方案 血压治疗目标值为收缩压降至100120mmHg左右。硝普钠2.55.0g/（kgmin）普奈洛尔（每46小时1mg），静脉滴注。硝普钠2.55.0g/（kgmin）艾司洛尔或美托洛尔或阿替洛尔，静脉滴注。然后尽早开始口服给药。拉贝洛尔静脉滴注。血
7、压正常的治疗方案 使用美托洛尔、阿替洛尔或拉贝洛尔控制心室率。如果可疑主动脉夹层的患者表现为严重低血压，考虑可能存在心包填塞或主动脉破裂，须迅速扩容。如果迫切需要升压药治疗顽固性低血压，最好选用去甲肾上腺素或苯肾上腺素（新福林），而不用多巴胺。急性主动脉夹层常用的药物治疗方案药物治疗方案 倍他乐克12.5mg 口服 2/日 硝普钠持续泵入血压维持在110-120/60-70mmHg复查ECG心室率60次/分思考三 AAD手术治疗术式的选择ADAD的手术治疗的手术治疗 人造血管置换术 胸主动脉夹闭术“象鼻”技术 夹层开窗术 主动脉分支重建术腔内隔绝术治疗腔内隔绝术治疗 应用覆膜血管支架封堵主动脉内膜撕裂口，阻断真假腔之间的血流交通，防止血液流入假腔，防止体循环的低血容量发生及破裂出血。适应征：趋于一致的意见为慢性主动脉夹层Stanford B型，且内膜撕裂口距左锁骨下动脉开口1.5cm以上者。急性期B型夹层腔内隔绝术存在争议。总结 主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病，对于以胸痛为主要表现的首诊病人，误诊率很高；应按照AAD的诊断流程，完善检查，尽早明确诊断，并明确其临床分型；内科治疗应选择合理的药物搭配，控制血压及心室率；腔内隔绝术适应征逐渐扩大，但仍应加强对其远期疗效的观察。
