1、1,1,2013-5-4,1,1,脑卒中病例讨论,北京大学第三医院神经科,2,2,2,主诉,患者徐先生,男性，68岁,主因“一天前发作性右侧肢体乏力一次，加重伴言语不清4小时”到我院急诊就诊。,3,3,现病史,就诊前1天，患者在早锻炼中突然感觉右侧肢体无力，行走困难，右上肢上抬费力。没有摔倒，无抽搐，无头痛头晕及恶心呕吐。以上症状持续约15分钟后消失，患者未就诊，自行回家休息。,4,根据这段病史，你是否考虑患者存在神经系统疾患？如果是，可能在那个部位，是什么疾病？,5,短暂性脑缺血发作（TIA）,定义： 局灶性脑功能的突然丧失;症状持续不超过24小时;由于血液供应的不足所致。（2002年） 分
2、类： 颈内动脉系统 椎基底动脉系统,6,7,TIA概念的演变,短暂性脑缺血发作（TIA）的定义,2020/4/72013-5-4,8,基于时间的定义： TIA是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时间24h 基于组织学的定义： TIA 是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死,中华医学杂志. 2014;94(27):2092-6,我国专家对TIA的诊断操作建议,2020/4/72013-5-4,9,从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。 在有条件的医院，建议尽可能采用DWI作为主要诊断技术手段。,中华内科杂志
3、.2011;6(50):530-533,TIA 的中国专家共识更新版（2011年）,对于社区为基础的流行病学研究，建议仍采用传统“24h”的定义进行诊断,DWI : 磁共振扩散加权成像,10,病情演变,就诊前4小时，患者如厕后突然出现右侧肢体乏力，不能站立，右手不能持物，同时家属同时发现其说话含糊不清，可部分理解家属的问话，但自己表达不清。无头痛头晕、恶心呕吐以及肢体抽搐。休息1小时症状无缓解，又自服“降压零号”一片，仍然无效，家属遂用私家车将患者送至我院急诊。,11,既往史和个人史,既往史：患者高血压20年，最高可达200/100mmHg，平时未规律服药，未监测血压，否认糖尿病病史，否认心房
4、纤颤病史。 长期吸烟30支/天30年，长期饮白酒半斤/天30年。右利手。,12,内科查体,BP 170/100mmHg, HR 72次/分, R 16次/分, T 36.4，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无异常，肝脾肋下未及，四肢无水肿。,13,神经系统检查,神志清楚，精神尚可，言语含混不清，表达不连贯，不能完整回答问话，双瞳等大正圆，D=3mm，光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏。右侧肢体肌张力略低，右上肢肌力级，右下肢级。右侧偏身针刺觉减退。右侧Babinski Sigh（+）。,14,这些查体结果中哪些是阳性体征？ 请试着分析患者的定位诊断。 你作为接诊医师，认为该对患者进行
5、哪些必要的辅助检查？,15,辅助检查,血常规：WBC8.1109/L,Hb136g/L,PLT 232109/L，中性68.3%，淋巴24%； 生化：BUN6.6mmol/L，Cr104umol/L，ALT12U/L，AST13U/L，K+3.87mmol/L，Na+140.1mmol/L，Glu6.2mmol/L，CK171U/L，CK-MB 24U/L。 凝血指标：Fib 2.75g/L，INR 0.95。,16,ECG：窦性心律，ST-T改变。 头CT：双侧基底节区多发腔梗，脑白质脱髓鞘变性。,17,发病当天的头CT检查。,18,根据以上的临床资料，对这名患者作出什么定性诊断？主要鉴别诊
6、断应考虑什么？ 作为急诊接诊医师，在此时（就诊前4小时+急诊检查1小时）对患者作出什么治疗方案？,19,急性缺血性卒中,根据是否造成永久性脑组织损害，分为：,TIA,脑梗死,20,缺血性卒中,也叫做脑梗死，是由血管阻塞导致局部的脑组织缺血引起的，它又包括血栓性卒中和栓子性卒中。 血栓性卒中也叫做脑血栓形成。脑内的动脉内形成血凝块（血栓）使血流阻塞。 栓子性卒中也叫做脑栓塞，它也是由于血凝块引起的 起源于其他部位的动脉 心脏内壁或瓣膜上的血栓,21,我国脑卒中发病率逐年递增,中国-MONICA 25-74岁人群脑卒中发病率,年龄标化发病率(1/100000),我国现有脑卒中患者1300余万人，每
7、年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口,中华神经科杂志. 2010;43(2):1-7. 中国心血管病报告(2008-2009),22,急性缺血性卒中的临床特点,急性起病； 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损； 症状和体征持续数小时以上(溶栓可参照适应症选择患者) 排除非血管性脑部病变； 脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶,23,急性期治疗的4个级推荐，A级证据,3小时(34.5小时)内rt-PA静脉溶栓 卒中单元 抗血小板治疗阿司匹林 恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手术,24,静脉溶栓,rt-PA（
8、重组组织型纤溶酶原激活剂） NINDS 1995年12月 新英格兰杂志 奠定基石 3小时 ECASS- 2008年 延长时间窗 4.5小时 尿激酶 中国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6小时内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验结果显示6小时内采用尿激酶溶栓相对安全、有效？,25,NINDS(美国）,1995,2008,ECASS(欧洲),ECASS II(欧洲/大洋洲),ATLANTIS,2005,SITS-MOST(欧盟),2007,ECASS III,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,2004,2006,美国FDA批准,加拿大批准,德国批准,全欧洲EME
9、A批准,STARS(美国),CASES(加拿大),Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTIS,Review of Thrombolysis for AIS,EPITHET,SITS-ISTR,静脉rt-PA溶栓治疗的发展,26,静脉rt-PA溶栓治疗的方法,rt-PA 0.9mg/kg（最大剂量90mg）/0.6mg/kg （最大剂量60mg） ，先将10%剂量用1min团注，余下剂量60min输完。 收入重症监护室或卒中单元监护 定时测量血压，最初2h每15min一次，随后6h每30min一次，最后每小时一次直至rt-PA治疗后24h 如果收缩压180mmHg
10、或舒张压105mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于这些水平,27,如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐，停药（如果仍在给予rt-PA），急诊查CT 推迟放置鼻胃管、保留导尿管或动脉内测压导管 静脉使用rt-PA后24h，在开始使用抗凝剂或抗血小板药前，复查CT或MRI,2020/4/72013-5-4,27,静脉rt-PA溶栓治疗的注意事项,28,抗血小板治疗,大样本试验(CAST和IST)研究了卒中后48小时内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的死亡或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险,29,入院后诊疗,入院后患者病情稳定，
11、除药物治疗外，给予肢体及语言康复治疗。 入院后完善的检查及化验（见下）,30,DWI,T2,T1,31,LDL-C 3.01mmol/L；HbA1 5.7% Hcy 20.01mmol/L 颈动脉B超：左侧颈内动脉多发混合回声斑块，较大者0.6cm0.3cm，右侧颈内动脉多发强回声斑块。 头颅MRA：轻度动脉硬化。,32,根据补充的辅助检查结果，回顾患者的起病特点等临床资料，对该病例作出发病机制-病因-危险因素分析。 作为主管医生，你对该患者应制订怎样的二级预防方案？,33,34,35,中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 2010 ,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,36,脑卒
12、中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药,其它缺血性卒中或TIA,只有危险因素的高危人群 （一级预防）,缺血性卒中或TIA，伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）,脑动脉支架或其他成形 动脉-动脉栓塞事件,临床描述,阿司匹林氯吡格雷,治疗方案,危险分层,极 高 危,高危,中度高危,中危,氯吡格雷,阿司匹林或 氯吡格雷,阿司匹林,37,不同危险分层，不同他汀预防策略,动脉粥样硬化人群,38,卒中二级预防中降压药物分层选择,缺血性卒中伴高血压,发病一周内,发病一周以上,明确动脉粥样硬化证据,其他,严重脑供血动脉狭窄,轻中度脑供血动脉狭窄,低灌注事件,非低灌注事件,不用降压药,试验性降压 CCB ACEI/ARB,CCB ACEI/ARB,ACEI/ARB CCB,39,请给出此患者的出院治疗方案,40,推荐卒中学习网络资源,中国卒中网： 医脉通： 丁香园：,41,41,2013-5-4,41,
