1、北京大学第三医院肾内科 张爱华,狼疮性肾炎 （Lupus nephritis),Case report,病历摘要 姓名: 石XX 性别：女， 年龄：23岁 病历号：4636331 主诉：间断发热9年,伴舌体溃疡6年，加重伴全身水肿3周，于2012-05-03入院。 现病史：患者9年前无明显诱因出现发热，体温最高达39，伴乏力、腮腺肿大、光过敏。 无明显诱因出现舌体溃疡及肩部疼痛，伴血压升高，最高达180/120mmHg,体 格 检 查 ：血压140100mmHg 贫血貌，右手腕部可见一2*3cm皮下出血，两颊可见皮疹，移动性浊音阳性 血红蛋白91g/L、血小板151*109/L 总蛋白51g/
2、L、白蛋白29.3g/L。 肌酐352mol/L 尿常规：尿潜血3+、尿蛋白3+、尿比重1.01、尿pH7.5、尿红细胞数满视野/HP、尿白细胞数2-3/HP，余未见异常。,教学目标,掌握SLE的临床表现 基本掌握LN的病理分型 掌握LN的治疗原则,世界狼疮日 (World Lupus Day),每年的5月10日为“世界狼疮日” (World Lupus Day) Lupus 狼疮一词是中世纪提出的拉丁语，皮肤损害象狼咬一样 1948年梅奥诊所提出SLE （Systemic lupus erythematosus） 是一种多系统受累的自身免疫性疾病，常引起多器官系统的不可逆性损害，影响患者的寿
3、命和生活质量,常见自身免疫病分类,SLE的流行率和LN发生率,Salem Almaani,， C JASN， 2016. doi: 10.2215/CJN.05780616,SLE病因,病因未明，可能与遗传，环境,性激素, 免疫功能紊乱有关 遗传因素：1）同卵双胞胎者发病率40%，异卵双胎者仅3%，患者家族中患SLE者，可高达13%， 环境因素：日光，紫外线，某些化学用品（如青霉胺，磺胺类） 性激素 ：育龄妇女，妊娠诱发SLE,发病机制,循环免疫复合物致病 原位免疫复合物致病 保护基因 HLA-DR4 and DR11 风险基因HLA-DR3 and DR15 风险基因PDGF recepto
4、r A gene 风险基因Sodium-dependent glucose cotransporter SLC5A11 Salem Almaani,， C JASN， 2016. doi: 10.2215/CJN.05780616,多系统损害 肾脏是最常见受累器官,新的狼疮性肾炎的病理分类(ISN/RPS 2003) I型： 轻微病变性狼疮性肾炎(Class I minimal mesangial LN) II型 ：系膜增生性肾炎(Class II mesangial proliferative LN) III型：局灶性狼疮性肾炎(Class III Focal LN) III(A activ
5、e) III(A/C) III C IV型：弥漫增生性肾小球肾炎(Diffuse segmental or Global LN) V型 ：膜型肾小球肾炎(Membranous LN)单纯膜 以及(III+V IV+V) VI型：硬化性肾炎(Calss VI, Advanced sclerosing LN) 超过90%的肾小球呈现球性硬化,不再有活动病变,IV 型狼疮性肾炎,Lupus nephritis 的临床表现类型,轻型 无症状 肾病综合症型 肾炎综合征型 慢性肾炎型 急性肾功能衰竭型 肾小管损害型 抗磷脂抗体型,Salem Almaani,， C JASN， 2016. doi: 10.
6、2215/CJN.05780616,LN的临床病理联系,I型 临床沉寂型 ,无症状 仅ANA(+),补体C3正常或下降 II型 大多为沉寂型,呈无症状蛋白尿或和血尿,偶有肾衰,多无高血压,仅ANA(+),补体C3正常或下降 III型 大部分无症状性蛋白尿,血尿,偶有肾病综合征,LN的临床病理联系,IV型 所有病人都表现为肾炎综合征,蛋白尿和血尿,大多数有肾病综合征,起病时常有高血压,肾衰,ANA(+),补体C3明显下降,高血压,肾病综合征进行性进展,部分病人数年内发展呈尿毒症 V型 常以蛋白尿起病,突出表现肾病综合征 ANA(+), 补体C3正常或降低 可以合并增殖性病变（V+III,V+IV
7、),LN的临床病理联系,Salem Almaani,， C JASN， 2016. doi: 10.2215/CJN.05780616,狼疮引发的抗磷脂抗体综合征,25%-45%的SLE患者出现抗磷脂抗体 30-50% 原发性抗磷脂抗体综合征与自身免疫病无关. 抗磷脂抗体包括狼疮抗凝物,抗心磷脂抗体,抗beta2-GPI抗体等 临床表现: 深静脉和表浅静脉的血栓和动脉血栓 肺动脉高压,脑梗塞和TIA 怀孕妇女的多次流产 系统性血栓,神经系统紊乱 血栓性血小板减少性紫癜.,自身免疫抗体谱,SLE临床活动的判断,1）关节 炎 2）实验室检查 血WBC减低，低补体血症及DsDNA阳性 3）皮肤黏膜损
8、害 4）胸膜炎，心包炎 5）精神神经系统损害 6）血管炎 7）血尿 以上七项中两项以上则可100%肯定为活动病变,SLE的全身表现,全身症状； 活动期患者大多有全身症状，约90%患者在病程中有各种类型的发热 骨关节和肌肉疼痛 85% 患者肌肉痛，最常见于指，腕，膝关节，偶有关节变形 心血管 约30%患者有心血管表现，其中以心包炎最常见，可为纤维素性心包炎,皮损,80%在病程中有皮肤损害 40%面部有蝶形红斑,盘状红斑,网状青斑,雷诺现象,SLE 的临床表现,肺 约35%患者有胸膜炎，可为干性或胸腔积液 消化系统 约30%患者食欲不振，腹痛，腹泻，腹水 40% ALT, AST升高，少数可发生急
9、腹症，如肠梗阻，肠穿孔。可能与肠壁和肠系膜的血管炎有关,SLE 的临床表现,血液系统 活动SLE 60%有慢性贫血，仅10%属于溶血性贫血（coombs试验阳性） 40%WBC减少或淋巴细胞绝对数减少 20% BPC减少,SLE临床表现,眼 15%有眼底变化 出血，乳头水肿，视网膜渗出 病因是视网膜血管炎，影响视力，严重者可在数日内致盲 及时抗狼疮治疗，多数可逆转,SLE 临床表现,神经系统 可累及神经系统任何部位，但以中枢神经系统尤其脑多见 10%出现精神障碍，15%出现癫痫发作 中枢神经系统受累均表示病情活动，且严重 脑脊液检查：蛋白量常增加，葡萄糖量可减少，氯化物正常，白细胞轻度增加，颅
10、内压升高 狼疮脑病需与颅内感染，特别是结核和真菌感染相鉴别,本病的特殊临床问题,男性 SLE-LN： 好发中年以后，一般病情较重，预后差 老年 SLE-LN 60岁以上发病只占4% 表现隐匿，类似干燥综合征，类风湿关节炎 肾脏病变轻，发展缓慢,本病的特殊临床问题,妊娠 妊娠风险大 病情稳定（服强的松维持量，病情稳定达一年以上） 肾功能和血压均正常 在密切观察病情变化的情况下，可允许怀孕 于产前数周及产后予预防性强的松治疗,1997年SLE的分类诊断标准解释,1 颧部红斑 2 盘状红斑 ，扁平苔癣，脂膜炎： 3 光过敏 （2012年新标准是脱发） 4 口鼻部溃疡：口腔和鼻咽部无痛性溃疡 5 关节
11、炎 ： 特征是关节的肿痛或渗液伴晨僵30min以上,1997年 SLE的分类诊断标准,6 浆膜炎 1）胸膜炎-胸痛，胸膜摩擦音或胸水 2）心包炎-心电图异常，心包摩 擦音 心包积液 肾脏病变 蛋白尿0.5g/24h或（+）, 或尿蛋白肌酐比500mg/g 或有红细胞管型 神经系统异常： 1）抽搐-非药物或代谢紊乱 2）急性精神紊乱状态非药物或代谢紊乱 3) 多发单神经炎， 脊髓炎，外周神经炎,1997年 SLE 分类诊断标准解释,9. 血液系统异常 溶血性贫血 白细胞下降 血小板下降 10. 免疫学异常 抗DsDNA抗体阳性 抗Smith 抗体阳性 抗心磷脂抗体阳性 11. 抗核抗体阳性,诊断
12、标准,1997年标准： 上述11条中有4条，则诊断成立,SLE 活动评分,大于4分即为狼疮活动,鉴别诊断,干燥综合征 眼干，口干，肾小管间质损害为主（少量蛋白尿，镜下血尿） 类风湿关节炎 小关节病变为主，畸形，肾脏损害少见及轻微 ANCA相关性小血管炎 老年人为主，贫血，但WBC不减少， BPC常不减少，ANCA(+),SLE LN的治疗原则,日常生活-注意防日光暴晒，疾病活动期避孕 一般治疗 常规服用羟氯喹 激素+免疫抑制治疗（环磷酰胺或霉酚酸酯） 其他免疫抑制剂（钙调磷酸酶抑制剂） 生物制剂（CD20单抗） 免疫吸附，比传统的血浆置换效率高，丢弃的血浆少。 白细胞净化，将异常激活的白细胞去
13、除，而不影响正常白细胞的数量和功能 骨髓造血干细胞移植,SLE的治疗,免疫强化治疗 何时需要强化治疗? 病理极活动病变（肾小球毛细血管袢纤维素样坏 死，大新月体形成，肾间质小动脉纤维素样坏死） 临床危象 中枢神经系统病变 血液系统危象 心脏 肺病变 溶血性尿毒综合征/血栓性微血管病,SLE的强化治疗,甲基强的松龙冲击疗法 1g/d(一般不超过1g),X3天为一个疗程 多数0.5-1.0g/d 血浆置换与免疫吸附 与常规疗法相比，无额外好处 可用于HUS/TTP 可用于控制肺毛细血管炎引起的大咯血,免疫抑制剂 及生物制剂,免疫抑制和免疫调理剂 霉酚酸脂（MMF) FK 506, 环孢菌素A LJ
14、P394 抗CD40-ligand IL-10的阻滞剂和- 干扰素 抗TNF-抗体 rituximab 抗CD 20单抗(美罗华),Salem Almaani,， C JASN， 2016. doi: 10.2215/CJN.05780616,发布日期：2013-12-17 病历摘要 姓名: 石XX 性别：女， 年龄：23岁 病历号：4636331 主诉：间断发热9年,伴舌体溃疡6年，加重伴全身水肿3周，于2012-05-03入院。 现病史：患者9年前无明显诱因出现发热，体温最高达39，伴乏力、腮腺肿大、光过敏。 无明显诱因出现舌体溃疡及肩部疼痛，伴血压升高，最高达180/120mmHg,体
15、格 检 查 ：血压140100mmHg 贫血貌，右手腕部可见一2*3cm皮下出血，两颊可见皮疹，移动性浊音阳性 血红蛋白91g/L、血小板151*109/L 总蛋白51g/L、白蛋白29.3g/L。 肌酐352mol/L 尿常规：尿潜血3+、尿蛋白3+、尿比重1.01、尿pH7.5、尿红细胞数满视野/HP、尿白细胞数2-3/HP，余未见异常。,需要进一步做的检查？,ANA ：1：640 Ds-DNA 1:160 C3 0.22g/L，C4 0.03g/L ANCA、RF、ASO均未见异常,肾穿刺病理,肾穿刺组织，可见10个肾小球，2个球性硬化，其余小球系膜细胞和内皮细胞弥漫性增生，中性粒细胞核
16、浸润，核碎形成，系膜区、内皮下嗜复红蛋白沉积，节段性白金耳及微血栓形成，其中1个细胞性、1个细胞性新月体形成，2个缺血皱缩，肾小管上皮空泡及颗粒变性，部分小管刷毛缘脱落，多灶状萎缩，少数管腔内蛋白管型及红细胞管型形成。肾间质灶状淋巴、单核细胞浸润伴纤维化。小动脉管壁增厚。IF:2个肾小球，IgG(+)、IgA(+),IgM（+）、C3(+) C1q（+） FRA(+),沿系膜区和毛细血管壁 沉积。EM：肾小球系膜细胞和内皮细胞增生，基膜内、内皮下和系膜区多数电子致密物沉积，上皮细胞足突融合，肾小管、肾间质无特殊病变。结合临床，符合：毛细血管内增生性狼疮性肾炎，IV-G(A/C)，伴急性肾小管损
17、伤。,治疗,对症治疗，利尿 激素+免疫抑制剂（环磷酰胺） 急性肾损伤,高度水肿，容量超负荷-血液透析,最后诊断,系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 急性肾损伤 狼疮性肾炎 IV型 G A/C 急性肾小管损伤,思考题,SLE的临床表现 LN的病理分型 LN的治疗原则,扩展内容,狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE （甲强冲击治疗）,急进性狼疮性肾炎 严重的中枢神经系统损害 严重的溶血性贫血 血小板减少性紫癜、 粒细胞缺乏症、 严重心脏损害 严重性肺炎或肺出血 严重狼疮性肝炎 严重的血管炎等 中华医学会风湿病学分会 2013,北医三院重型SLE一览,指狼疮累及重要脏器 SLEDAI15分 心脏：冠状动脉
18、血管受累、心内膜炎、心肌炎、心包填塞、恶性高血压,重症心力衰竭 肺脏：肺动脉高压(徐X,-PASP90mmHg,服用波生坦,地高辛)、 肺出血、肺炎、肺梗 死、肺萎缩、肺间质纤维化 消化系统：肠系膜血管炎(腹痛,余X)、急性胰腺炎(施X),重型SLE一览,血液系统：溶血性贫血、粒细胞减少（白细胞1109/L），血小板减少（50109/L）(严重5109/L)，血栓性血小板减少性紫癜、动静脉血栓形成 肾脏：肾小球肾炎持续不缓解、急进性肾小球肾炎、肾病综合征 (多人,数人ESRD 韩X,蔡X,施X,崔X) 神经系统：抽搐、急性意识障碍、昏迷(余X、韩X,李X) 脑卒中、横贯性脊髓炎、单神经炎/多神经炎、精神性发作、脱髓鞘综合征,北医三院重型SLE一览,其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损(面部红斑,肿胀严重,邓X)、溃疡、大疱，肌炎，非感染性高热有衰竭表现 (注意与药疹鉴别, 羟氯喹, 大扶康),THANKS !,
